Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки

Выбор варианта хирургического лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки является одним из самых трудных в колоректальной хирургии. Совершенствование хирургических технологий и предоперационных методов дополнительного лечения (лучевая и химио-лучевая терапия) позволяет все большему числу хирургов отказываться от брюшно-промежностной экстирпации в пользу сфинктерсохраняющих вмешательств. Одной из таких операций является интерсфинктерная резекция прямой кишки с формированием ручного колоанального анастомоза.

Предлагаемая методика операции состоит из трех этапов (см. рисунок). Первый лапароскопический этап заключается в выполнении парааортальной лимфодис-секции и перевязки сосуда ниже места отхождения левой ободочной артерии. На том же уровне пересекается нижняя брыжеечная вена. Удаление жировой клетчатки вокруг ствола нижней брыжеечной артерии минимизирует вероятность развития лимфогенного регионарного рецидива и обеспечивает возможность сохранения левой ободочной артерии и соответственно достаточной длины низводимой кишки и формирования колоа-нального анастомоза. После рассечения брюшины левого латерального канала и у основания брыжейки сигмовидной кишки выделяется мочеточник, визуализируются левые гонадные сосуды. Выполняется пересечение брыжейки сигмовидной кишки с сигмовидными сосудами и верхней прямокишечной артерией.

Схема этапов операции.

1 — парааортальная лимфодиссекция с пересечением нижней брыжеечной артерии ниже места отхождения левой ободочной артерии; 2 — выделение дистального отдела прямой кишки в ин-терсфинктерном пространстве с частичной резекцией внутреннего сфинктера и мобилизацией нижней части мезоректума; 3 — тотальная мезоректумэктомия.

Во время второго промежностного этапа производится выделение нижнего края опухоли и мобилизация дистального отдела мезо-ректум. Для этого анальный канал по кругу растягивается специальной ретракторной системой, что позволяет визуализировать нижнюю границу опухоли и под контролем зрения выполнить циркулярный разрез стенки анального канала, отступя от нее на 1 см дистальнее. Просвет кишки герметично ушивается. После этого дистальный отдел прямой кишки выделяется в интерсфинктером пространстве между внутренним и наружным сфинктерами вплоть до уровня пуборектальной мышцы (верхний край анального канала) и отделения последней от продольного мышечного слоя прямой кишки. Далее выделяется дистальный отдел мезоректума на протяжении 2—3 см до уровня средней части предстательной железы у мужчин и средней части влагалища у женщин.

Третий лапароскопический этап заключается в выполнении тотальной мезоректумэктомии. После реинсуффля-ции газа в брюшную полость производят выделение прямой кишки в межфасциальном слое по поверхности мезо-ректальной фасции, уделяя особое внимание сохранению гипогастральных нервов и ветвей тазового сплетения. Благодаря произведенной трансанально предварительной мобилизации нижней части мезоректума выделение кишки значительно облегчается, поскольку появляется возможность ее более свободной тракции в сторону брюшной полости. Это существенно снижает риск непреднамеренного (вследствие излишнего натяжения инструментами) надрыва собственной фасции прямой кишки. После слияния плоскостей диссекции прямая кишка с опухолью и дистальная часть сигмовидной кишки вытягиваются через анальный канал и пересекаются выше опухоли. Накладывается ручной колоанальный анастомоз между низводимой кишкой, наружным сфинктером и анодермой. В брюшную полость устанавливается дренаж через одно из троакарных отверстий и формируется отводящая трансверзостома.

Представлена новая методика выполнения лапароскопической интерсфинктерной резекции прямой кишки с соблюдением принципа no-touch, которая может способствовать уменьшению вероятности развития местного рецидива опухоли.

Литература

1. TurnbullR.B.Jr., KyleK., Watson F.R., Spratt J. Cancer of the colon: the influence of the no-touch isolation technic on survival rates. Ann. Surg. 1967; 166 (3): 420—7.

2. Garcia-Olmo D., Ontanon J., Garcla-Olmo D.C., Vallejo M, Cifuentes J. Experimental evidence does not support use of the «notouch» isolation technique in colorectal cancer. Dis. Colon Rectum. 1999; 42 (11): 1449—56.

3. Nelson H., Petrelli N., Carlin A., Couture J., Fleshman J., Guillem J. et al. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J. Natl. Cancer Inst. 2001; 93 (8): 583—96.

Читайте также:  При отравлении перец горошком

Оценка эффективности применения КВЧ-и сочетанного КВЧ- лазерного воздействия в комплексном лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

Вагина Ирина Львовна. E-mail: kvch@bk.ru

Государственный научный центр колопроктологии Минздрава РФ, Москва

Лимфогенное метастазирование является одной из причин того, что вероятность развития рецидива после операций по поводу рака прямой кишки весьма высока. Поэтому в хирургии рака прямой кишки система лимфооттока всегда рассматривалась как одна из главных мишеней, воздействие на которую могло бы улучшить отдаленные результаты.

Эта статья посвящена лечению рака прямой кишки в зависимости от стадии. Операция является основным методом лечения рака прямой кишки.

При операциях по поводу рака прямой и ободочной кишок используется принцип функционально-сохраняющей радикальной хирургии, которая подразумевает полное удаление видимой опухоли с сохранением мочевой и половой функций.

Для этого применяются разработанные методики сохранения вегетативной иннервации тазовых органов, проводится формирование толстокишечных резервуаров, широко используются различные модели сшивающих аппаратов. Выполняются операции без выведения колостомы, даже при низкой раковой опухоли прямой кишки с выполнением расширенной лимфодиссекции. Наряду с классическими операциями, применяются лапароскопические технологии.

Дополнительное лечение с применением лучевой и/или химиотерапии может использоваться до или после операции.

Лечение рака прямой кишки является актуальной проблемой современной онкологии. В некоторых случаях рак прямой кишки требует комбинированного лечения, то есть сочетания хирургического, лучевого и химиотерапевтического методов, выбор этапности и объема которого зависит от стадии заболевания.

Лучевая терапия в основном проводится на предоперационном этапе, в случаях значительного локорегионарного (местного) распространении опухоли, с целью уменьшения её размеров и повышения радикальности предстоящей операции. Лучевая терапия рака прямой кишки проводится при локализации опухоли в средне- и нижнеампулярном отделах прямой кишки. При локализации опухоли в верхнеампулярном и/или ректосигмоидном отделе прямой кишки лучевая терапия не проводится.

Химиотерапия может проводиться как на предоперационном этапе, с целью уменьшения размеров первичной опухоли, уменьшения размеров имеющихся метастазов, так и в послеоперационном периоде, в тех случаях, когда при исследовании материала, удаленного во время операции обнаруживаются лимфатические узлы с метастазами опухоли (регионарные метастазы). Другим основанием для назначения химиотерапии является наличие отдаленных метастазов.

Но в любом случае, операция является основным этапом лечения.

В нашем стационаре проводится комбинированное лечение злокачественных опухолей прямой кишки. Оно включает в себя:

1. Оперативное лечение:

• традиционные (открытые) оперативные вмешательства
• Лапароскопические операции
• Роботассистированные операции (при помощи робота Da Vinci).

2. Химиотерапевтическое лечение:

• Предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия
• Послеоперационная (адъювантная) химиотерапия

Принципиальными факторами, влияющими на выбор объема оперативного вмешательства, является соблюдение двух обязательных условий:

• обеспечение максимального радикализма операции, то есть удаление раковой опухоли вместе с зонами и путями регионарного метастазирования в едином фасциальном (эмбриональном) футляре
• и стремление хирурга обеспечить максимальную физиологичность выполняемой операции.

Кроме того, выбор характера и объема оперативного вмешательства (в первую очередь органосохраняющего) зависит от степени местного распространения опухолевого процесса и уровня локализации опухоли в прямой кишке.

В нашем стационаре используется следующая классификация локализации раковой опухоли:

Уровни локализации рака прямой кишки 3,0-8,0 см – нижнеампулярный отдел; 8,0-13,0 см – среднеампулярный отдел; 13,0-18,0 см – верхнеампулярный отдел; 16,0-20,0 см – ректосигмоидный отдел;

Уровни локализации рака прямой кишки

С учетом перечисленных факторов все операции на прямой кишке можно разделить на две группы – с сохранением и без сохранения сфинктерного аппарата прямой кишки.

В последние годы, прежде всего благодаря развитию медицинского инструментария, появлению специальных сшивающих аппаратов количество органосохраняющих операций неуклонно растет.

Читайте также:  Запор замучил при беременности

При раке ректосигмоидного, верхне- и среднеампулярного отделов прямой кишки операцией выбора является внутрибрюшная (передняя) резекция прямой кишки.

Смысл операции заключается в удалении (резекции) части прямой кишки с окружающей её жировой клетчаткой в единой фасциально-футлярной капсуле (мезоректумэктомия) ниже опухоли на 5-6 см.

Хирургическое лечение рака прямой кишки

Резекция части прямой кишки

Хирургическое лечение рака

Удаление части прямой кишки

Данный этап операции особенно важен, так как адекватность и полнота его выполнения является важнейшим фактором для профилактики местного рецидива (из околопрямокишечных лимфатических узлов). Адекватная и полная лимфодиссекция с учетом основного пути лимфооттока также является очень важным фактором профилактики локорегионарных рецидивов, ассоциированных с заболеванием регионарных лимфатических узлов. Она достигается за счет высокой перевязки нижней брыжеечной артерии у места её отхождения от брюшной аорты.

Операция при раке прямой кишки

Циркулярный сшивающий аппарат

Завершается операция формированием межкишечного анастомоза (соустья) между оставшейся частью прямой кишки и вышележащим отделом толстой кишки (чаще всего с сигмовидной кишкой). Анастомоз формируется либо с помощью ручного шва, либо с помощью специальных сшивающих аппаратов циркулярного шва. Тем самым восстанавливается непрерывность кишечной трубки.

На протяжении длительного периода времени операцией выбора с позиции соблюдения принципов онкологического радикализма при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки была брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Суть операции заключалась в удалении всей прямой кишки с окружающей её параректальной клетчаткой и вместе со сфинктерным аппаратом.

Удаление прямой кишки при нижнеампулярной локализации	Формирование колостомы на передней брюшной стенке

Операция завершается формированием противоестественного заднепроходного отверстия (колостомы) на передней брюшной стенке.

В настоящее время брюшно-промежностная экстирпация выполняется только при больших распространенных опухолях, которые располагаются глубоко в малом тазу и вовлекают мышцы анального сфинктера или в случае локализации опухоли на расстоянии 1-2 см от анального сфинктера.

В случае расположения опухоли на расстоянии 3 см и выше от анального жома возможно выполнение сфинктеросохраняющей операции, так называемой ультранизкой передней резекции прямой кишки. Суть операции заключается в том, что также удаляется прямая кишка вместе с окружающей параректальной клетчаткой в едином фасциальном футляре, высоко у аорты перевязывается нижняя брыжеечная артерия, а сама линия резекции прямой кишки проходит непосредственно над сфинктерным аппаратом.

Завершается операция как и при оперировании ректосигмоидного, верхне- и среднеампулярного отделов — формированием межкишечного анастомоза (соустья) между оставшейся частью прямой кишки и вышележащим отделом толстой кишки (чаще всего с сигмовидной кишкой). Анастомоз также формируется либо с помощью ручного шва, либо с помощью специальных сшивающих аппаратов, что позволяет восстановить непрерывность кишечной трубки.

Единственной особенностью этой операции является то, что её можно выполнить только лапароскопически или роботассистированно. Это связано с особенностями топографии прямой кишки, которая располагается в полости малого таза, в очень малом и узком по объему пространстве в окружении костей таза, крупных магистральных сосудов и нервных сплетений.

Раньше, при выполнении подобных операций традиционным способом, в послеоперационном периоде пациенты сталкивались с нарушением функции тазовых органов, в первую очередь у них были проблемы с мочеиспусканием. Сейчас, благодаря использованию малотравматичных эндовидеохирургических методов (лапароскопические и роботические операции на хирургическом комплексе Da Vinci) с их высокой четкостью и детализацией мельчайших структур можно выполнять бережные нервосохраняющие операции. Благодаря которым у больных не только не нарушается мочевыделительная функция, но и сохраняется способность получения полового удовлетворения (оргазма), что особенной важно для молодых пациентов.

Роботоассистированное лечение рака прямой кишки

Робот Да Винчи. Положение ассистента.

Читайте также:  Черный понос у взрослого мужчины

Робото ассистированная операция

Положение оперирующего хирурга.

По мнению большинства авторов, а также по результатам множества исследований установлено, что наиболее оптимальным местом использования роботоассистированных операций является так называемая хирургия малых пространств, к которым относится и малый таз.

В нашем стационаре выполняется весь спектр операций на прямой кишке как традиционным (открытым) методом, так и высокотехнологичными малотравматичными методами: лапароскопически и роботассистированно.

Наш стационар с его онкологическим отделением единственный в городе Санкт-Петербурге имеющий роботический комплекс DaVinci. Специалисты нашего отделения проходили стажировку в крупнейших клиниках и научных центрах США и Европы, накоплен серьезный собственный опыт выполнения такого рода операций.

Эти операции относятся к разряду высокотехнологичных, а потому дорогостоящих. Однако, благодаря наличию федеральных квот эти операции доступны всем нуждающимся в них.

Наиболее часто (примерно в 47% случаев) встречающийся рак терминальных отделов пищеварительного тракта — нижнеампулярный рак прямой кишки. В статье описаны особенности диагностики и лечения этого заболевания.

• Что такое нижнеампулярный рак прямой кишки
• Признаки и способы диагностики нижнеампулярного рака прямой кишки
• Особенности лечения нижнеампулярного рака прямой кишки

Что такое нижнеампулярный рак прямой кишки

Нижнеампулярный рак прямой кишки — это злокачественное новообразование, локализующееся на расстоянии от 4 до 7 см от анального сфинктера.

Признаки и способы диагностики нижнеампулярного рака прямой кишки

Симптомы рака прямой кишки данной локализации не имеют специфических, каких-либо индивидуальных особенностей, такие же признаки выявляются и при других расположениях опухолей:

• выделение слизи с примесью крови при дефекации;
• чувство неполного опорожнения прямой кишки;
• чхудшение общего самочувствия;
• боли, дискомфорт в области ануса.

Учитывая близкое расположение опухоли к анальному отверстию первостепенное значение имеет пальцевое обследование прямой кишки. Если вовремя проходить такой осмотр, с профилактической целью, можно выявить опухоль на начальных этапах ее развития. Чем раньше начато лечение, тем лучше прогнозы по излечению. Из инструментальных методов могут применять:

• ректороманоскопию;
• колоноскопию с биопсией участка новообразования;
• трансректальное УЗИ;
• магнитно-резонансную томографию (для определения степени регионарного метастазирования, наличия отдаленных метастазов в легких, печени);
• КТ;

Особенности лечения нижнеампулярного рака прямой кишки

Близкое расположение от анального канала делает практически невозможным выполнение органосберегающих операций (когда возможно сохранение сфинктера). Как правило, если принимается решение о проведении операции, то проводится брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием колостомы. При выборе лечащим врачом вида оперативного вмешательства решающее значение (по убыванию) имеют:

1. Гистологическое строение опухоли. Раковые опухоли из клеток низкодифференцированных, а также перстневидноклеточные опухоли — самые быстрорастущие, они чаще других видов раков (с разницей в 3 и более раз) поражают лимфоузлы и метастазируют.
2. Наличие метастазов в близлежащих (регионарных) лимфоузлах.
3. Глубина прорастания опухоли в стенку прямой кишки. Признак имеет одно из важнейших значений для определения прогноза выздоровления. Наибольший процент (до 80%) благоприятного прогноза дают опухоли, расположенные в слизисто-подслизистом слое, не глубже. И без выявленных метастазов.
4. Величина опухоли.

При лечении рака, расположенного в нижнеампулярном отделе прямой кишки, перед операцией в клиниках хирургии показано проведение крупнофракционной гамма-терапии (облучения) опухоли. Особенно хороший отдаленный результат дает предоперационное применение этого метода на ранних стадиях рака. В последние годы получили развитие прогрессивные методы лечения с применением локальной гипертермии (то есть с помощью СВЧ-приборов повышается до 43 градусов по Цельсию температура в опухоли) при облучении. Что позволяет гамма-лучам наиболее разрушительно действовать именно на раковые клетки.