Нижнеампулярный отдел прямой кишки

Выбор варианта хирургического лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки является одним из самых трудных в колоректальной хирургии. Совершенствование хирургических технологий и предоперационных методов дополнительного лечения (лучевая и химио-лучевая терапия) позволяет все большему числу хирургов отказываться от брюшно-промежностной экстирпации в пользу сфинктерсохраняющих вмешательств. Одной из таких операций является интерсфинктерная резекция прямой кишки с формированием ручного колоанального анастомоза.

Предлагаемая методика операции состоит из трех этапов (см. рисунок). Первый лапароскопический этап заключается в выполнении парааортальной лимфодис-секции и перевязки сосуда ниже места отхождения левой ободочной артерии. На том же уровне пересекается нижняя брыжеечная вена. Удаление жировой клетчатки вокруг ствола нижней брыжеечной артерии минимизирует вероятность развития лимфогенного регионарного рецидива и обеспечивает возможность сохранения левой ободочной артерии и соответственно достаточной длины низводимой кишки и формирования колоа-нального анастомоза. После рассечения брюшины левого латерального канала и у основания брыжейки сигмовидной кишки выделяется мочеточник, визуализируются левые гонадные сосуды. Выполняется пересечение брыжейки сигмовидной кишки с сигмовидными сосудами и верхней прямокишечной артерией.

Схема этапов операции.

1 — парааортальная лимфодиссекция с пересечением нижней брыжеечной артерии ниже места отхождения левой ободочной артерии; 2 — выделение дистального отдела прямой кишки в ин-терсфинктерном пространстве с частичной резекцией внутреннего сфинктера и мобилизацией нижней части мезоректума; 3 — тотальная мезоректумэктомия.

Во время второго промежностного этапа производится выделение нижнего края опухоли и мобилизация дистального отдела мезо-ректум. Для этого анальный канал по кругу растягивается специальной ретракторной системой, что позволяет визуализировать нижнюю границу опухоли и под контролем зрения выполнить циркулярный разрез стенки анального канала, отступя от нее на 1 см дистальнее. Просвет кишки герметично ушивается. После этого дистальный отдел прямой кишки выделяется в интерсфинктером пространстве между внутренним и наружным сфинктерами вплоть до уровня пуборектальной мышцы (верхний край анального канала) и отделения последней от продольного мышечного слоя прямой кишки. Далее выделяется дистальный отдел мезоректума на протяжении 2—3 см до уровня средней части предстательной железы у мужчин и средней части влагалища у женщин.

Третий лапароскопический этап заключается в выполнении тотальной мезоректумэктомии. После реинсуффля-ции газа в брюшную полость производят выделение прямой кишки в межфасциальном слое по поверхности мезо-ректальной фасции, уделяя особое внимание сохранению гипогастральных нервов и ветвей тазового сплетения. Благодаря произведенной трансанально предварительной мобилизации нижней части мезоректума выделение кишки значительно облегчается, поскольку появляется возможность ее более свободной тракции в сторону брюшной полости. Это существенно снижает риск непреднамеренного (вследствие излишнего натяжения инструментами) надрыва собственной фасции прямой кишки. После слияния плоскостей диссекции прямая кишка с опухолью и дистальная часть сигмовидной кишки вытягиваются через анальный канал и пересекаются выше опухоли. Накладывается ручной колоанальный анастомоз между низводимой кишкой, наружным сфинктером и анодермой. В брюшную полость устанавливается дренаж через одно из троакарных отверстий и формируется отводящая трансверзостома.

Представлена новая методика выполнения лапароскопической интерсфинктерной резекции прямой кишки с соблюдением принципа no-touch, которая может способствовать уменьшению вероятности развития местного рецидива опухоли.

Литература

1. TurnbullR.B.Jr., KyleK., Watson F.R., Spratt J. Cancer of the colon: the influence of the no-touch isolation technic on survival rates. Ann. Surg. 1967; 166 (3): 420—7.

2. Garcia-Olmo D., Ontanon J., Garcla-Olmo D.C., Vallejo M, Cifuentes J. Experimental evidence does not support use of the «notouch» isolation technique in colorectal cancer. Dis. Colon Rectum. 1999; 42 (11): 1449—56.

3. Nelson H., Petrelli N., Carlin A., Couture J., Fleshman J., Guillem J. et al. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J. Natl. Cancer Inst. 2001; 93 (8): 583—96.

Оценка эффективности применения КВЧ-и сочетанного КВЧ- лазерного воздействия в комплексном лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

Вагина Ирина Львовна. E-mail: kvch@bk.ru

Государственный научный центр колопроктологии Минздрава РФ, Москва

Лимфогенное метастазирование является одной из причин того, что вероятность развития рецидива после операций по поводу рака прямой кишки весьма высока. Поэтому в хирургии рака прямой кишки система лимфооттока всегда рассматривалась как одна из главных мишеней, воздействие на которую могло бы улучшить отдаленные результаты.

Читайте также:  Пиво как влияет на кишечник

Наиболее часто (примерно в 47% случаев) встречающийся рак терминальных отделов пищеварительного тракта — нижнеампулярный рак прямой кишки. В статье описаны особенности диагностики и лечения этого заболевания.

• Что такое нижнеампулярный рак прямой кишки
• Признаки и способы диагностики нижнеампулярного рака прямой кишки
• Особенности лечения нижнеампулярного рака прямой кишки

Что такое нижнеампулярный рак прямой кишки

Нижнеампулярный рак прямой кишки — это злокачественное новообразование, локализующееся на расстоянии от 4 до 7 см от анального сфинктера.

Признаки и способы диагностики нижнеампулярного рака прямой кишки

Симптомы рака прямой кишки данной локализации не имеют специфических, каких-либо индивидуальных особенностей, такие же признаки выявляются и при других расположениях опухолей:

• выделение слизи с примесью крови при дефекации;
• чувство неполного опорожнения прямой кишки;
• чхудшение общего самочувствия;
• боли, дискомфорт в области ануса.

Учитывая близкое расположение опухоли к анальному отверстию первостепенное значение имеет пальцевое обследование прямой кишки. Если вовремя проходить такой осмотр, с профилактической целью, можно выявить опухоль на начальных этапах ее развития. Чем раньше начато лечение, тем лучше прогнозы по излечению. Из инструментальных методов могут применять:

• ректороманоскопию;
• колоноскопию с биопсией участка новообразования;
• трансректальное УЗИ;
• магнитно-резонансную томографию (для определения степени регионарного метастазирования, наличия отдаленных метастазов в легких, печени);
• КТ;

Особенности лечения нижнеампулярного рака прямой кишки

Близкое расположение от анального канала делает практически невозможным выполнение органосберегающих операций (когда возможно сохранение сфинктера). Как правило, если принимается решение о проведении операции, то проводится брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием колостомы. При выборе лечащим врачом вида оперативного вмешательства решающее значение (по убыванию) имеют:

1. Гистологическое строение опухоли. Раковые опухоли из клеток низкодифференцированных, а также перстневидноклеточные опухоли — самые быстрорастущие, они чаще других видов раков (с разницей в 3 и более раз) поражают лимфоузлы и метастазируют.
2. Наличие метастазов в близлежащих (регионарных) лимфоузлах.
3. Глубина прорастания опухоли в стенку прямой кишки. Признак имеет одно из важнейших значений для определения прогноза выздоровления. Наибольший процент (до 80%) благоприятного прогноза дают опухоли, расположенные в слизисто-подслизистом слое, не глубже. И без выявленных метастазов.
4. Величина опухоли.

При лечении рака, расположенного в нижнеампулярном отделе прямой кишки, перед операцией в клиниках хирургии показано проведение крупнофракционной гамма-терапии (облучения) опухоли. Особенно хороший отдаленный результат дает предоперационное применение этого метода на ранних стадиях рака. В последние годы получили развитие прогрессивные методы лечения с применением локальной гипертермии (то есть с помощью СВЧ-приборов повышается до 43 градусов по Цельсию температура в опухоли) при облучении. Что позволяет гамма-лучам наиболее разрушительно действовать именно на раковые клетки.

Рак прямой кишки – хроническая и злокачественная патология у женщин и мужчин, проявляющиеся опухолью из клеток ее эпителия. Появляется в пределах ануса и проявляется выделениями из анального канала.

Несмотря на современные средства диагностики и лечения онкологических болезней, миллионы людей имеют начальные признаки распространения данной патологии – отдаленные метастазы.

Данная болезнь является одним из основных лидеров инвалидности и смертности среди пациентов с злокачественными опухолями.

Симптомы заболевания

В запущенных стадиях – это недержание кала и болевые ощущения в анальной области.

Симптомы болезни	Характерные признаки
Выделение темной крови	Кровь на одежде, кале, в унитазе. В виде капель, прожилок и сгустков. Кровотечение часто возникает после дефекации и напряженного сокращения тазовых мышц. При запущенных стадиях может появиться анемия.
Выделения гноя и слизи из заднего прохода	Проявляется реже чем кровотечение. Характерны запущенных стадиям при локализации воспаленной опухоли.
Общая слабость	Распространение опухоли может сказываться общей слабостью, быстрой утомляемостью, потерей аппетита и истощением.
Неправильная работа кишечника	На ранней стадии развития опухоли могут появиться метеоризм в животе, запоры, вздутие и ложные позывы к опорожнению.
Болевые ощущения	При распространение опухоли на запущенных стадиях болезни или поражении дистальных отделов прямой кишки могут появиться болевой синдром в заднем проходе.
Острая кишечная непроходимость	Характерна запущенным формам болезни с проявлением болевых ощущений в области живота, длительной задержкой дефекации, болью в животе и рвотой.

Читайте также:  При каких заболеваниях жкт бывает сыпь на коже и зуд

Места появления опухоли:

1. Анальный канал;
2. Нижне-ампулярный отдел – до 6 сантиметров;
3. Нижне-ампулярный отдел (от 6 до 12 сантиметров);
4. Верхне-ампулярный отдел (от 12 до 20 сантиметров).

Любые перечисленные симптомы должны стать поводом обращения к врачу-проктологу или хирургу.

Причины появления

Учеными до конца не известны истинные причины развития заболевания.

Принято считать, что главными факторами риска являются: наследственность и неправильное питание.

Факторы риска, которые могут спровоцировать рак:

• Избыточное питание растительной пищей и отсутствие клетчатки в рационе;
• Злоупотребление алкоголем и курением;
• Частое употребление жирного и красного мяса;
• Хронические заболевания прямой кишки (геморрой, полипы, диффузный полипоз, инфекции);
• Работа с вредными и тяжелыми условиями труда;
• Наличие у родителей аденоматозного полипоза, синдрома Линча, язвенный колит или болезнь Крона.

Стадии рака

Существует 4 стадии рака прямой кишки. Окончательный диагноз устанавливается только после успешной операции.

Точная градация зависит от трех параметров: Т, N, M:

• Символ Т означает глубину врастания опухоли в стенке кишки, от Тis – единичные клетки рака на фоне полипа до Т4 – врастание в соседние органы. Имеет значения is, 1, 2, 3, 4;
• Символ N означает присутствие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах;
• М указывает наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Характеризуется значениями 0 или 1.

I стадия	небольшая опухоль без метастазов
II стадия	более крупная опухоль без метастазов
III стадия	любая опухоль с метастазами только в окружающие её лимфатические узлы
IV стадия	любая опухоль с метастазами в другие органы, вне зависимости от наличия метастазов в ближайших лимфатических узлах

Классификация заболевания

Международная гистологическая классификация эпителиальные опухоли
Эпителиальные опухоли	I. Доброкачественные опухоли

ü 8211/0 Тубулярная аденома

ü 8261/0 Ворсинчатая аденома

ü 8263/0 Тубулярно-ворсинчатая аденома

ü 8220/0 Аденоматозный полип

ü 8148/2 Железистая интраэпителиальная неоплазия высокой степени

ü 8148/0 Железистая интраэпителиальная неоплазия низкой степени

8480/3 Муцинозная аденокарцинома

8490/3 Перстневидноклеточный рак

8041/3 Мелкоклеточный рак

8070/3 Плоскоклеточный рак

8560/3 Аденоплоскоклеточный рак

8510/3 Медуллярный рак

8220/3 4 Недифференцированный рак

По форме опухоли

II. Интраэпителиальная неоплазия (дисплазия), связанная с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника

III. Рак

Формы роста опухоли	Описание
Кодирование по МКБ 10	C20 Злокачественное новообразование (ЗНО) прямой кишки
Экзофитные опухоли	По виду схожи с цветной капустой, которая растет в просвет прямой кишки.
Эндофитные опухоли	Локализуются в глубину кишечной стенки и имеют вид язвы с неровным дном и с плотными валикообразными краями.
Переходные формы	Блюдцеобразные опухоли с умеренно приподнятыми краями и полого западающими центральными отделами.

Диагностика

Ранняя диагностика – залог быстрого предотвращения осложнений заболевания. Доктор собирает анамнез и назначает исследование.

При подозрении на рак прямой кишки обязательно нужно пройти:

1. Осмотр у врача и пальцевое исследование прямой кишки;
2. Исследование мочи и кала;
3. Клинический и биохимический анализы крови;
4. Коагулограмму и опухолевые маркеры;
5. Ректороманоскопию или колоноскопию. При опухоли с биопсией.

Доктор для тщательного исследования может назначить дополнительные методы диагностики:

• Электрокардиографию;
• Рентген органов грудной клетки;
• УЗИ брюшной полости и малого таза;
• Позитронную эмиссионную томографию;
• Радиоизотопное исследование костей;
• МРТ малого таза.
• Ирригоскопию при противопоказании колоноскопии.

Сбор анамнеза	Жалобы. История болезни пациента и родственников.
Физикальное обследование	Осмотр и исследование прямой кишки пальцевое, оценка внутритивного статуса.
Лабораторные исследования	Развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, оценка свёртывающей системы крови, исследование мочи.
Инструментальная диагностика	Колоноскопия с биопсией, МРТ малого таза, ирригоскопиюили КТ-колонография

Эффективное лечение

Хирургическая операция – единственный и оправданный метод лечения. Выбор метода обусловлен состояние пациента и местом локализации опухоли. Оценивается ее вид, рост и степень распространения.

Первая помощь пациенту:

1. При обнаружении начала болезни — операция полипэктомия.
2. На 1 стадии выполняют трансанальную резекцию прямой кишки.
3. На 2 стадии хирургическая операция с химио/лучевой терапией.

После хирургического вмешательства по показаниям проводят химиотерапию.

Выполнение эндоскопической терапии оправдано лишь в случаях:

• локализация опухоли категории T1;
• опухоль высокой и средней дифференцировки;
• вовлечено не более 30 % окружности.

Лечение начальной формы требует комбинированную терапию с использованием предоперационной лучевой или химиолучевой терапии.

Комбинированное лечение	При лечении рака прямой кишки сT3N0 или сТ1-3N1-2 с локализацией в среднеампулярном отделе и отсутствии поражения потенциального циркулярного края резекции по данным МРТ проводят курс курса дистанционной конформной лучевой терапии с последующим хирургическим лечением в течение 3 дней или через 4-6 недель в качестве альтернативы пролонгированному курсу химиолучевой терапии.
Адъювантная химиотерапия	Назначают в зависимости от проведения предоперационной химиолучевой терапии. В случаях предоперационного химиолучевого лечения, назначение адъювантной химиотерапии основано на результатах патоморфологического исследования.
Паллиативная химиотерапия	Назначается больным с малосимптомным процессом (статус ECOG 0-1) в отдельных случаях назначают монотерапию фторпиримидинами.
Симптоматическая терапия	При обильном кровотечении выполняют эндоскопическое исследование и системную гемостатическую терапию. В зависимости от результатов диагностики производят эндоскопическую остановку кровотечения.

Хирургические операции

Для радикального удаления опухоли прямой кишки выполняют резекцию, отступая от верхнего края новообразования на 12-15 сантиметров, от нижнего края до 2- 5 сантиметра.

Виды оперативного вмешательства:

1. Радикальное иссечение опухоли с удалением замыкательного аппарата прямой кишки;
2. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки;
3. Передняя резекция прямой кишки с сигмо-ректоанастомозом конец-в-конец;
4. Передняя резекция прямой кишки с сигмо-ректоанастомозом конец-в-конец;
5. Метод Гартмана. Резекция прямой кишки с ушиванием дистального отрезка кишки;
6. Симптоматическиме операции: наложение двухствольной колостомы, сигмостомия и трансверзостомия.

Виды лечения в зависимости от стадии болезни

Начальная стадия (Tis–T1sm1-sm2N0M0)	Хирургическое трансанальное полнослойное эндоскопическое удаления опухоли.
При раннем появлении рака прямой кишки (Т1sm3-Т2-3bN0M0)	Тотальная или частичная мезоректумэктомия.
При локализации нижнего полюса опухоли в нижне- и средне ампулярном отделах прямой кишки	Тотальная мезоректумэктомия с удалением всей параректальной клетчатки
При локализованном и местно распространенном раке прямой кишки 2 и 3 стадии стадий (Т1-2N1-2M0, T3-4N0-2M0,T2N0M0 )	Предоперационная лучевая/химиолучевая терапия с последующей мезоректумэктомией.
При нерезектабельном раке прямой кишки (Т4N0-2M0)	Лучевая терапии в комбинации с химиотерапией фторпиримидинами.
При генерализованном раке прямой кишки с синхронными метастазами в печень или лёгкие (М1а)	Выполнения R0 резекции метастазов.
Патолгии с нерезектабельными синхронными метастазами	Выполнение максимально эффективной химиотерапии.
При рецидиве рака прямой кишки	Дистанционная конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 44 Гр на зону регионарного метастазирования, СОД 54-58 Гр на зону рецидива

Удаляя опухоль, врач должен удалить все реагионарные лимфатические узлы, которые располагаются от устья брыжеечной артерии.

Сколько живут с этим диагнозом

Не существует точных данных. При успешной проведенной операции и эффективного лечения в течении первых 5 лет — 90% выживаемости.

На успешный прогноз выживаемости влияют следующие показатели:

1. Стадия болезни;
2. Размер и локализация опухоли;
3. Наличие метастазов;
   Сопутствующие хронические заболевания;
4. Общее состояние больного.

Профилактика

Основной профилактикой рака прямой кишки принято считать быстрое обнаружение доброкачественных полипов. Для этого больной должен периодически проходит диагностическое обследование.

Чтобы избежать возникновение опухоли нужно:

1. При первых симптомах посещать врача;
2. Принимать препараты, назначенные врачом;
3. Соблюдать режим дня и питания по схеме врача;
4. Прохладить плановые исследования: анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, колоноскопия;
5. Наблюдение у врача после операции.

Первые годы после операции рекомендуется проходит осмотр у врача не реже 2-3 раз в год.

_________________________
Литература источники:

Клинические рекомендации Рак прямой кишки МКБ 10: C20 2018 Профессиональные ассоциации:·Ассоциация онкологов России·Российское общество клинической онкологии;

Рак прямой кишки: диагностика и лечение: метод. пособие / А. А. Захаренко, М. А. Беляев, А. А. Трушин [идр.]. – СПб.: РИЦ ПСПбГМУ, 2018.

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Rectal Cancer и TNM Classifi cation of Malignant Tumors / James D. Brierley, M. Gospodarowicz, Christian Wittekind. – 8th ed. – Wiley Dlackwel, 2017

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА

Автор статьи Егоров Алексей Александрович, врач-проктолог