Прямой транссфинктерный свищ прямой кишки

Свищ прямой кишки (парапроктит) – это хроническая воспалительная патология, локализирующаяся возле анального отверстия и в соседней жировой клетчатке. Характеризуется данное заболевание появлением свищевого хода с возможным нагноением или выделением инфильтрата и каловых масс.

Клиническая картина

Главным симптомом свищевого хода является возникновение открытой раны в районе аноректальной зоны, которая нередко сопровождается выделениями гнойного и сукровичного характера. Зачастую болевые ощущения отсутствуют, однако в случае хорошего оттока выделений из свищевого хода, может наблюдаться небольшая боль, усиливающаяся по мере прогрессирования заболевания, а также во время напряжения мышц, чихании, кашле и долгого нахождения в сидячей позе. У больного также наблюдаются следующие симптомы:

• появление отека, гиперемия;
• общее ухудшение состояния здоровья;
• выраженная слабость;
• повышение температуры тела;
• бессонница;
• сильное недомогание;
• дискомфорт, жжение и зуб в области анального сфинктера;
• отсутствие аппетита;
• боль и дискомфорт во время дефекации;
• неприятный запах в области раны.

Свищ прямой кишки является патологией, полностью поддающимся лечению на любой стадии, однако важно не затягивать с консультацией врача, чтобы минимизировать возможность осложнений и усугубления заболевания. Отделение проктологии Юсуповской больницы занимается обследованием и лечением заболеваний параректальной области. Наши доктора имеют большой опыт работы, который позволяет нам лечить заболевания даже самых сложных и запущенных случаев.

Причины развития свища прямой кишки

Появление свищевого хода в области прямой кишки достаточно редкой явление, которое появляется в следствие наслоения множества факторов. Чаще всего данная патология становится следствием острого парапроктита, воспалительным гнойным процессом в прямой кишке. Также на развитие паталогического хода влияют следующие факторы:

• анальная трещина;
• перенесенная ранее резекция или другие хирургические вмешательства на прямой кишке;
• заболевания, передающиеся половым путем: хламидии, сифилис;
• инфекционные заболевания;
• туберкулез;
• колит;
• патогенная микрофлора кишечника;
• частый понос или патологические запоры;
• травматизация прямой кишки;
• разрывы родовых путей;
• любые воспалительные процессы прямой кишки без надлежащего лечения.

Важно не пропустить момент и вовремя обратиться к врачу, так как любую болезнь лучше предупредить или вылечить на ранней стадии, чем бороться с ее последствиями. Последствия невылеченного свища прямой кишки могут быть достаточно серьезными:

• рубцевание и, как следствие, сужение мышц сфинктерного прохода со снижением его функциональных способностей;
• частые обострения с появлением гнойных выделений с полости прямой кишки и жировой клетчатке;
• при неправильно подобранном или недостаточном лечении возможно развитие доброкачественного или злокачественного перерождения тканей в области свищевого хода.

Данная болезнь также характеризуется волновой динамикой, что значит периодические ремиссии и обострения. Во времена обострений больной может чувствовать боль и все сопутствующие симптомы, в то время как во время ремиссии рана имеет свойство заживать, все клинические проявления пропадают. Однако не следует воспринимать это как выздоровление – часто рецидивирующий свищ грозит тяжелыми последствиями. Проктологи Юсуповской больницы обеспечивают своим пациентам полным контроль над динамикой заболевания с постоянными консультациями и отслеживанием результатов анализов. Наши врачи назначают индивидуальное лечение, исходя из анамнеза и индивидуальных потребностей пациента.

Виды параректальных свищей

Существует несколько видов свищей прямой кишки, которые разняться по некоторым признакам. Свищи разделяются на неполные, внутренние и полные, что свидетельствует от степени заболевания. Также в зависимости от локализации раны относительно анального прохода данная патология разделяется на следующие типы:

• внутрисфинктерный (интрасфинктерный) свищ прямой кишки – является самой распространенной формой свища, располагается в подкожной клетчатке, не задевая наружный и внутренний сфинктер прямой кишки;
• ректовагинальный свищ – располагается в районе мягких тканей влагалища и прямой кишки;
• транссфинктерный свищ – является одной из наиболее тяжелых форм, проходит через область анального сфинктера, подкожную клетчатки, заканчиваясь в области морганиевых крипт;
• внесфинктерный свищ – появляется как правило на фоне внутреннего воспаления прямой кишки, в случаях, когда очаг воспаления локализируется в тазово-прямокишечном, подвздошно-прямокишечном, позади-прямокишечном пространстве. Как правило, протекает достаточно сложно и требует комплексного длительного лечения.

Интрасфинктерный свищ прямой кишки имеет наиболее положительную динамику из всех видов. Он не склонен рецидивировать и легко поддается оперированию.

Интрасфинктерный свищ прямой кишки: лечение

Поскольку к полному самостоятельному заживлению свищи прямой кишки не способны, лечатся они посредством хирургического вмешательства. Интрасфинктерный свищ прямой кишки хорошо поддается комплексному лечению, которое в основном состоит из следующих манипуляций:

• оперативное вмешательство. Проводится рассечение абсцесса, последующее его иссечение, придание анатомической формы;
• активная антибактериальная противовоспалительная терапия, которая длится около 2-3 недель до и после операции;
• различные физиопроцедуры (УФО, ультразвук, электрофорез) во время реабилитации.

Хирурги Юсуповской больницы в своей работе гарантируют качественное проведение операции, бережное отношение к пациенту, а также четкий контроль над ходом реабилитации. Наши специалисты используют в своей практике только самые действенные современные методики.

Эта акция — для наших друзей в Фейсбуке, Твиттере, ВКонтакте и Инстаграм! Если вы являетесь другом или подписчиком страницы клиники &laqu.

Врач-колопроктолог, общий хирург

Параректальный свищ – глубокий патологический канал (фистула), соединяющий очаг воспаления (опухоль или абсцесс) с просветом прямой кишки и внешней средой.

Читайте также:  Вылезла прямая кишка у взрослого что делать

Практически в 9 случаях из 10 свищ прямой кишки образуется после острого парапроктита.

Свищ прямой кишки и парапроктит – по сути это разные фазы одного и того же заболевания. В большинстве случаев в результате вскрытия (самопроизвольного или с помощью хирурга или врача-колопроктолога) у пациентов формируется свищ прямой кишки или хронический парапроктит. Начало и первопричина свища прямой кишки – наличие внутреннего микроотверстия в анальном канале на уровне анальных крипт. Параректальные свищи могут являться и следствием туберкулеза прямой кишки, перенесенной травмы.

Свищ – опасное заболевание, которого можно избежать, если внимательно отнестись к симптомам парапроктита. Длительное течение воспалительного процесса при параректальных свищах может привести к серьезным последствиям. Происходит значительная деформация анального канала и промежности, начинаются рубцовые изменения в анальном сфинктере, что приводит к недостаточности анального сфинктера. Кроме того, для заболевания характерно такое осложнение, которое встречается также и при хронической анальной трещине – рубцовая стриктура (сужение) анального канала. При длительном отсутствии лечения возможно раковое перерождение свища.

Виды свищей прямой кишки

В зависимости от локализации процесса, различают экстрасфинктерные, транссфинктерные, интрасфинктерные, ректовагинальные свищи прямой кишки.

Интрасфинктерный свищ (свищевой канал расположен в подкожном слое по краям ануса) — наиболее простой вид свищей, начальная степень заболевания, выявляется в 25-30% случаев. Имеет прямой ход, рубцовый процесс еще не проявлен.

Транссфиктерный свищ проходит частично через сфинктер, частично через клетчатку. Составляют более 40% от общего количества выявленных свищей. В свищевых ходах имеются разветвления, гнойные карманы, в окружающих тканях развиваются рубцовые процессы.

Экстрасфиктерный свищ находится глубоко в кожном слое, огибает наружный сфинктер прямой кишки и открывается на коже промежности.

Ректовагинальный свищ образуется между просветами прямой кишки и влагалища.

Легкая степень характеризуется наличием прямого свищевого хода, отсутствием рубцовых изменений, инфильтратов и гноя.

Средняя степень: происходит образование рубцов рядом с внутренним отверстием свищевого хода.

Среднетяжелая степень: во входном свищевом канале образуется узкое отверстие, гной и инфильтраты отсутствуют.

Тяжелая степень, характеризуется появлением множественных рубцов и возникновением гнойников и инфильтратов.

Причины заболевания свищом прямой кишки

• Острый парапроктит;
• Болезнь Крона;
• СПИД, сифилис и онкологические заболевания.

Клинические проявления свища прямой кишки

Обычно пациенты жалуются на наличие свищевого отверстия (ранки) на коже в области заднего прохода. Из-за выделений гноя, сукровицы больному приходится носить прокладку, совершать водные процедуры несколько раз в день. Выделения могут вызывать зуд и раздражение на коже.

Симптомы свища прямой кишки могут быть следующими:

• Образование ранки в области анального отверстия;
• выделения крови, сукровицы из ранки, неприятный запах;
• болезненность, покраснение и раздражение кожи;
• уплотнения с гноем по ходу свища прямой кишки;
• нестабильное общее состояние больного: неспокойный сон, раздражительность;
• нарушения мочеиспускания, стула.

Диагностика заболевания

Беседа с пациентом помогает опытному врачу-проктологу понять характер заболевания. Уже при осмотре врач может обнаружить одно или несколько отверстий около ануса, при нажатии на которые выделяется гнойное содержимое свища прямой кишки.

Лабораторная диагностика в МедикСити

Анализ кала на наличие крови

Больному назначается обследование, включающее следующие виды анализов:

• биохимический анализ крови;
• общий анализ крови и мочи;
• микробиологический анализ гнойного выделения для выявления вызвавшей его инфекции;
• зондирование, с помощью которого определяется протяженность и извитость патологического канала;
• ирригоскопия (рентген-исследование толстой кишки);
• ультрасонография;
• колоноскопия (эндоскопическое обследование толстого кишечника);
• фистулография (рентгенологическое исследование свищевых ходов с применением контрастного вещества);
• ректороманоскопия (инструментальное исследование прямой и сигмовидной кишки);
• компьютерная томография;
• сфинктерометрия (объективная оценка функционирования сфинктера прямой кишки).

Лечение свища прямой кишки

Не упускайте время, при первых же симптомах проктологических заболеваний обратитесь к врачу-колопроктологу! Так вы сможете избежать осложнений, самое грозное из которых — злокачественное перерождение хронического парапроктита (свища)!

Операция по удалению свища прямой кишки

Для лучшей подготовки к хирургической манипуляции врач может прописать антибиотики и обезболивающие препараты местного действия. В процессе операции по удалению свища прямой кишки производятся следующие манипуляции: иссечение свища прямой кишки, вскрытие и очищение гнойных карманов, ушивание сфинктера, перемещение слизистой отдела прямой кишки для устранения внутреннего отверстия.

Операция по удалению свища прямой кишки

Операция по удалению свища прямой кишки

Операция по удалению свища прямой кишки

Выбор методики хирургического лечения зависит от вида свищей, их расположения, степени рубцовых изменений, наличия гнойников и инфильтратов.

Рекомендации после операции по удалению свища прямой кишки

После операции по удалению свища прямой кишки через несколько часов больному можно пить жидкость, принимать обезболивающие препараты.

Прооперированное место закрывают повязкой, в анальное отверстие вставляют газоотводную трубку и гемостатическую губку, которые удаляются после первой перевязки. Для снижения болезненности перевязки швы обрабатываются обезболивающими мазями. Врач внимательно наблюдает за процессом заживления, следит, чтобы не склеивались края раны.

Через 7 дней после хирургической манипуляции на сложных свищах, врач наносит перевязку с использованием анестезии. Хирург осматривает рану и затягивает лигатуру. Для более эффективного заживления раны можно применять дома сидячие ванночки с отваром ромашки или слабым раствором марганцовки.

Читайте также:  Прививка от брюшного тифа взрослым

В первые 2 суток больному требуется пить много жидкости, разрешается употребление небольшого количества отварного риса. Такая диета необходима для того, чтобы в первые дни не было стула, и рана не инфицировалась.

Затем нужно переходить на дробное (5-6-разовое), щадящее питание.

Следует воздержаться от употребления жирной, жареной, маринованной еды, пряностей, газированной воды. Чтобы не было запоров, нужно употреблять в пищу каши, кисломолочные продукты, зерновой хлеб, овощи, фрукты, стараться выпивать больше жидкости.

В нашем центре прием ведут высококвалифицированные врачи-колопроктологи, доктора наук, имеющие большой практический опыт. Наши специалисты владеют всеми современными методиками диагностики и лечения широкого спектра проктологических заболеваний. Мы работаем на лучшем в своем классе оборудовании с применением самых современных материалов, соблюдением всех санитарных норм и требований.

С помощью щадящих методик и тонкого, почти ювелирного, мастерства наших хирургов мы раз и навсегда избавим вас от геморроя, парапроктита, анальной трещины и других отравляющих жизнь болезней!

Отзывы об операции по удалению свища прямой кишки вы можете посмотреть здесь!

Изобретение относится к медицине, а именно, к колоректальной хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки.

Известны следующие способы лечения транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки.

1. Иссечение свища с проведением пересекающей лигатуры. Данный способ позволяет удалить свищевой ход из параректальных тканей без одномоментного повреждения мышечных структур анального сфинктера с проведением из промежностной раны через внутреннее свищевое отверстие лигатуры, охватывающей вовлеченные порции анального сфинктера в виде кольца. По мере заживления промежностной раны производится поэтапное затягивание лигатуры, которая постепенно пересекает захваченные волокна сфинктера и свищевой ход — продвижении затянутой лигатуры ранее пересеченные нитью волокна сфинктера заживают с образованием рубца без выраженного расхождения краев мышцы, что позволяет ликвидировать свищ и уменьшить риск развития анальной инконтиненции. Недостатками способа являются:

— постепенное, поэтапное пересечение волокон анального сфинктера лигатурой с полным пересечением мышечного кольца и формированием деформирующего рубца, что у части больных приводит к развитию недостаточности анального сфинктера, проявляющейся в затруднении держания различных компонентов кала;

— при данном способе для полного пересечения тканей, захваченных лигатурой, требуется выполнять затягивание нити в среднем от 2 до 5 раз, что сопровождается болевым синдромом и необходимостью многократного выполнения местной анестезии;

— учитывая необходимость многократного затягивания лигатуры, для медленного поэтапного пересечения мышцы сфинктера и ликвидации свища, общее время послеоперационного лечения и заживления раны увеличивается до 1,5-2 месяцев.

2. Иссечение свища с ушиванием концов пересеченных порций анального сфинктера — метод, позволяющий полностью иссечь свищевой ход в просвет прямой кишки, удалить рубцовые и воспалительно-измененные ткани с последующим ушиванием концов пересеченных порций мышцы анального сфинктера.

Недостатками способа являются:

— при данном способе происходит полное пересечение волокон сфинктера, захваченных свищем и, несмотря на последующее ушивание концов пересеченной мышцы, возникает риск развития анальной инконтиненции при нагноении раны и расхождении ее краев в послеоперационном периоде, т.к. рана при данной операции связана с просветом прямой кишки и анального канала и кишечное содержимое напрямую контактирует с линией швов на сфинктере;

— для снижения риска расхождения швов на сфинктере в послеоперационном периоде требуется постельный режим и задержка стула на срок 4-6 суток, что снижает удобство пребывания больного в стационаре, ограничивает его двигательную активность и увеличивает потребность в уходе за пациентом медицинским персоналом.

3. Иссечение свища с ушиванием внутреннего свищевого отверстия — способ, заключающийся в иссечении свищевого хода до стенки кишки с иссечением внутреннего свищевого отверстия со стороны просвета прямой кишки и последующим ушиванием внутреннего свищевого отверстия. При данном способе отсутствует повреждающее воздействие на анальный сфинктер, что значительно уменьшает риск развития анальной инконтиненции в послеоперационном периоде.

Недостатками способа являются:

— при наличии широкого внутреннего свищевого отверстия с рубцовыми ригидными краями возможность надежно, герметично ушить внутреннее свищевое отверстие затрудняется, что ограничивает применение данного способа у пациентов с указанными изменения.

Прототипом предложенного способа лечения транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки является способ иссечения свища с ушиванием сфинктера.

Улучшить результаты хирургического лечения транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки путем выполнения радикального хирургического вмешательства с минимизацией риска расхождения швов наложенных на сфинктер и профилактикой таким образом развития недостаточности анального сфинктера путем ушивания концов пересеченной части наружного сфинктера в промежностной ране с отсутствием связи линии швов на сфинктере с просветом прямой кишки, а также проведения лигатуры, охватывающей часть внутреннего сфинктера, дистальнее внутреннего свищевого отверстия, и формированием с течением времени по ходу лигатуры интрасфинктерного свищевого канала.

Таким образом, предложенный способ позволяет радикально ликвидировать свищ прямой кишки, идущий через анальный сфинктер или экстрасфинктерно с минимальным риском расхождения швов, наложенных на сфинктер в связи с отграничением зоны ушивания мышечных структур от просвета прямой кишки сохраненными слизисто-подслизистым и гладкомышечным слоями анального канала и прямой кишки, что в свою очередь является методом профилактики развития недостаточности анального сфинктера. Проведенная лигатура, охватывающая часть внутреннего сфинктера, дистальнее внутреннего свищевого отверстия, способствует формированию с течением времени интрасфинктерного свищевого канала. Исходом операции является переведения транс- или экстрасфинктерного свища в интрасфинктерный свищ.

Читайте также:  Торможение перистальтики и секреции кишечника адреналин

В последующем при заживлении промежностной раны выполняется второй этап хирургического лечения — рассечение слизистой оболочки, подслизистого и гладкомышечного слоев над лигатурой в просвет кишки. В результате операции происходит радикальная ликвидация транс- или экстрасфинктерного свищевого хода с минимальным риском развития послеоперационной анальной инконтиненции.

Пациентка Ж., 60 лет, поступила с жалобами на наличие свищевого отверстия в перианальной области с гнойным отделяемым.

При наружном осмотре перианальной области анус сомкнут, анальный рефлекс живой. На 5 часах по условному циферблату, в 4 см от края ануса, в рубце, имеется наружное свищевое отверстие 0,2×0,3 см с гноевидным отделяемым. При пальцевом исследовании прямой кишки тонус и волевые усилия сфинктера удовлетворительные. На 5 часах по условному циферблату в области верхней трети анального канала определяется воронкообразное углубление 0,2×0,2 см с рубцовыми краями — внутреннее свищевое отверстие. При введении пуговчатого зонда через наружное свищевое отверстие — зонд идет параллельно прямой кишки на глубину до 6 см, в просвет кишки не проникает. Ход свища экстрасфинктерный.

УЗИ ректальным датчиком: в проекции 5 часов по условному циферблату в верхней трети анального канала определяется внутреннее свищевое отверстие, от которого в пельвиоректальное пространство идет свищевой ход, который далее идет в дистальном направлении к коже промежности, где открывается наружным свищевым отверстием. В ретроректальном пространстве определяется полость с гомогенным содержимым 1,5×1,6 см с неровными краями — ретроректальный затек. Длина свищевого хода 6,5 см, диаметр 0,3-0,5 см. Ход свища экстрасфинктерный. По ходу свища полостей затеков не выявлено.

Фистулография: в свищевой ход введен водорастворимый контраст. При этом слева и сзади от прямой кишки контрастируется свищевой ход длиной 6 см, идущий экстрасфинктерно. Контраст проникает в прямую кишку через внутреннее свищевое отверстие, расположенное в области задней стенки верхней части анального канала. По ходу свища выявляется полость затека до 2 см в диаметре, расположенная ретроректально.

Пациентке был установлен диагноз — задний экстрасфинктерный свищ прямой кишки 3 степени сложности.

14.06.2014 г. больной было выполнено оперативное вмешательство предложенным методом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Болевой синдром незначительный. Регулярный стул с 4-х суток после операции. Пациентке проводились ежедневные перевязки. С 8-х суток после операции рана в области промежности начала гранулировать, признаков сообщения раны с просветом прямой кишки не выявлено. На 12-й день пациентка была выписана на амбулаторное долечивание. Через 28 дней после операции отмечено практически полное заживление раны промежности, пациентка повторно госпитализирована, со стороны просвета прямой кишки произведено пересечение слизистой оболочки, подслизистого и гладкомышечного слоев, покрывающих лигатуру, лигатура была удалена. Пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана.

Сроки наблюдения за пациенткой после операции составили 4 месяца. За указанный период пациентка жалоб не отмечает. Данных за рецидив заболевания нет.

Предлагаемый способ по сравнению с известными методами хирургического лечения транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки дает возможность:

— радикально ликвидировать свищевой ход с минимальным риском нагноения раны и расхождения швов на сфинктере;

— минимизировать риск развития послеоперационной недостаточности анального сфинктера, т.к. линия швов на сфинктере остается отграниченной от просвета прямой кишки и анального канала сохраненной мягкотканой перемычкой, состоящей из слизистой оболочки, подслизистого и гладкомышечного слоев, что препятствует прямому воздействию кишечного содержимого на рану и уменьшает механическое воздействие на линию швов;

— уменьшить риск развития рецидива заболевания по сравнению с другими методами хирургического лечения свищей прямой кишки, при которых свищевой ход пытаются ликвидировать без формирования раны связанной с просветом прямой кишки и анального канала (ушивание внутреннего свищевого отверстия, использование фибринового клея, герметизирующих коллагеновых тампонов), что связано с радикальным иссечением свищевого хода, рассечением части свищевого хода идущей в толще анального сфинктера.

1. Клиническая оперативная колопроктология (под редакцией Федорова В.Д., Воробьева Г.И.), М.: 1994.

3. Colon s Rectal surgery. 5-th edition (edited by Marvin L. Corman), Lippincott Williams s Wilkins, 2005.

4. Bleier J., Moloo H. Current management of cryptoglandular fistula-in-ano. World J Gastroenterol. 2011; 17 (28): 3286-3291.

5. Bokhari S., Lindsey I. Incontinence following sphincter division for treatment of anal fistula. Colorectal Dis. 2010; 12: 135-139.

6. Ommer A., Herold A., Berg E., et al. Cryptoglandular Anal Fistulas. Dtsch Arztebl Int. 2011; 108 (42): 707-713.

7. Roig JV, Garcia-Armengol J, Jordan JC, Moro D, Garcia-Granero E, Alos R. Fistulectomy and sphincteric reconstruction for complex cryptoglandular fistulas. Colorectal Dis. 2010; Jul; 12 (7): 145-152.