Колоноскопия техника выполнения начинающему специалисту

Кишечник » Диагностика » Колоноскопия техника выполнения начинающему специалисту

Авторы:	H. Kashida 1
Об авторах:	1. Showa University Northern Yokohama Hospital, Digestive Center, Yokohama, Japan

Из статьи Вы узнаете:

• Основы методики выполнения колоноскопии.
• Источник большинства рекомендаций экспертов по методике «сосбаривания»

Для того, чтобы правильно выполнить диагностический этап и провести эндоскопическое лечение, необходимы навыки свободного владения колоноскопом. Достаточно быстрое и безболезненное введение колоноскопа является крайне необходимым не только для правильной диагностики, но и для последующей тактики лечения. Представленная техника проведения колоноскопии заключается в методе выпрямления и подтягивания.

Наша методика основывается на выполнении исследования одним врачом, без дополнительного пособия и без использования рентгенологического контроля. В повседневной практике мы используем эндоскоп с функцией увеличения. Он, по сравнению с обычным эндоскопом, несколько толще по диаметру и более ригидный. Из-за этого в некоторых случаях могут возникать сложности в его проведении. Практически во всех случаях мы используем эндоскопы средней длины. Седация обычно для выполнения исследования не требуется. Среднее время проведения эндос¬копа в купол слепой кишки составляет 5-10 минут. В некоторых случаях — 2-3 минуты.

В качестве подготовки накануне исследования вечером назначаем таблетированные формы слабительных. Утром в день исследования пациенты принимают 2 литра полэтиленгликоля и 20 мл электролитного раствора. Непосредственно перед употреблением раствора в него добавляется пеногаситель для предотвращения образования пузырьков в просвете толстой кишки.

Для премедикации используем спазмолитики (Скополамин — 10-20 мг). В некоторых случаях, когда есть противопоказания к использованию скополамина (сердечная патология, глаукома, гипертрофия простаты) используем Глюкогон. Использование спазмолитиков крайне важно не только для правильного выполнения методики, но и для тщательной диагностики новообразований. Обычно не требуется использования седативных и обезболивающих средств. В некоторых сложных случаях используем седацию с сохранением сознания пациента. Для седации приме-няем Бензодиазепин в дозировке до 5 мг. Анальгин используем крайне редко в очень сложных случаях как дополнение к седации (35 мг).

Для проведения колоноскопии стараемся максимально подтянуть, присборить и распрямить кишку. При этом важно помнить о необходимости сохранения оси толстой кишки. Ость толстой кишки — это линия, которая соединяет прямую кишку с областью перехода сигмовидной кишки в нисходящую кишку, далее — к селезёночному, к печёночному изгибу, и куполу слепой кишки. В процессе проведения колоноскопа рекомендуем как можно меньше отклоняться от этой оси, не создавать изгибов.

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ВЫПОЛНЕНИЯ КОЛОНОСКОПИИ

Присборить (укоротить) кишку. Избегать проталкивания колоноскопа при продвижении, постоянно выполняя подтягивающие движения.

Избегать чрезмерной инсуфляции воздуха. При этом необходимо достаточно часто аспирировать воздух из просвета толстой кишки.

Не убирать правую руку с рабочей части эндоскопа. Дистальный конец эндоскопа следует изгибать только левой рукой. Не стоит управлять винтами одновременно правой и левой рукой: левая рука — на винтах, правая рука — на рабочей части эндоскопа. Только левой рукой достаточно сложно выполнять повороты эндоскопа вправо-влево, но при этом достаточно свободно можно выполнять эти движения непосредственно движением рабочей части эн¬доскопа. Правильное управление винтами очень важно при выполнении эндоскопических операций, так как правая рука управляет инструментами.

Не следует продвигать эндоскоп вперед, если конец аппарата упирается в стенку кишки (изображение принимает вид размытого красного пятна). Необходимо подтянуть аппарат на себя (визуализировать складки кишки) для обнаружения просвета. Лишь после этого можно продолжить продвижение вперед. Даже если просвета не видно, то по расположению складок его ход можно предугадать.

ПАССИВНОЕ ПРОДВИЖЕНИЕ

При аспирации воздуха из просвета кишки она сжимается, укорачивается, получается эффект продвижения эндоскопа вперед. Следует учитывать, что при чрезмерной инсуфляции воздуха в просвет кишка растягивается и удлиняется.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Не следует чрезмерно проталкивать эндоскоп вперед, особенно если чувствуется сопротивление или не виден просвет кишки.

2. Очень важно чаще подтягивать эндоскоп на себя.

Это актуально даже при четко визуализируемом просвете кишки. Это способствует присбориванию кишки, препятствует образованию петель и облегчает продвижение эндоскопа.

3. Избегайте чрезмерной инсуфляции воздуха в просвет кишки. Чаще аспирируйте воздух.

Пациент лежит на левом боку. Врач стоит справа от пациента с выпрямленной спиной. Экран монитора находится спереди врача на уровне глаз. Правая рука на рабочей части эндоскопа на расстоянии 20-30 см от ануса. Если держать руку ближе, то возникают трудности при вращении рабочей части.

Ректосигмоидный отдел. Обычно ректосигмоидный отдел находится в левой части экрана. Для того, чтобы пройти ректосигмоидный изгиб, нужно несколько согнуть дистальный конец эндоскопа кверху и ротировать его влево. Но не следует активно проталкивать эндоскоп в область угла. Нужно несколько подтянуть эндоскоп на себя, в результате чего ректосигмоидный угол станет более тупым. После этого станет виден просвет кишки в правой части экрана. После аккуратной ротации эндоскопа вправо возможно легко пройти в сигмовидную кишку без продвижения вперёд аппарата. Часть эндоскопа при этом лежит на кушетке. При прохождении ректосигмоидного отдела не следует использовать чрезмерное усилие для проведения эндоскопа вперёд, так как при этом формируется либо удлиняется петля в сигмовидной кишке.

Успех колоноскопического исследования определяется проведением эндоскопа в ректосигмоидном отделе.

Просвет поперечно-ободочной кишки обычно хорошо визуализируется. Если чрезмерно продвигать эндоскоп в поперечно-ободочной кишке, то она растягивается и опускает в область малого таза, при этом эндоскоп не продвигается вперед и растягивает сигмовидную кишку. При прохождении данного участка необходимо подтягивать эндоскоп на себя для того, чтобы приподнять среднюю часть поперечно-ободочной кишки. Обнаружив просвет кишки, дистальным концом эндоскопа нужно зацепиться за складку, немного сгибая большой винт кверху и ротируя рабочую часть эндоскопа влево. После успешного подтягивания и распрямления поперечно-ободочной кишки виден ее просвет справа. Далее появится угол печеночного изгиба. Нельзя продвигать эндоскоп в область печеночного угла. Напротив, для того, чтобы увидеть просвет восходящей ободочной кишки, необходимо опять выполнить подтягивающие движения в области печеночного угла. При этом просвет восходящей кишки будет в спавшемся состоянии. Далее следует проводить эндоскоп аккуратно, избегая проталкивания. Обычно для этого требуется несколько загнуть дистальный конец эндоскопа кверху и повернуть рабочую часть эндоскопа вправо, по часовой стрелке, слегка подтянуть. При этом дистальный конец самопроизвольно пройдет печеночный изгиб. Это движение подтягивания и ротации является крайне важным для успешного проведения эндоскопа. Также для прохождения этого участка может помочь изменение положения тела пациента налево или руч¬ное пособие медсестры в околопупочной области или в области сигмовидной кишки справа налево, так как при прохождении печеночного угла сигмовидная кишка растягивается. После прохождения данного участка следует аспирировать воздух из просвета кишки, что приведет к спонтанному продвижению эндоскопа в слепую кишку, то есть в просвете восходящей кишки нет необходимости чрезмерно продвигать эндоскоп вперед. Для того, чтобы успешно провести эндоскоп через печеночный угол, нужно попросить пациента лечь на спину.

Читайте также:  Копрограмма кала расшифровка у взрослых норма в таблице

Идеальное расстояние от ануса (по эндоскопу):

• Переход сигмовидной кишки в нисходящую — 25-30 см
• Селезеночный угол — 40 см
• Печеночный угол — 60 см
• Слепая кишка — 70-80 см

Используется эндоскоп с увеличением, который несколько толще по диаметру и более гибкий. Если неосторожно выполнять манипуляцию, пациент испытывает боль. В некоторых случаях могут возникать сложности при проведении этого типа эндоскопа через область перехода сигмовидной кишки в нисходящую, при этом он легче проходит поперечно-ободочную кишку.

Более тонкий и мягкий эндоскоп приводит к меньшему появлению болевой реакции и легче проходит через область перехода сигмовидной кишки в нисходящую, но при этом высок риск формирования альфа-петли.

Есть эндоскопы с изменяющейся жесткостью, которую можно изменять в процессе исследования: на начальных этапах — более мягкий, смена на жест¬кий режим — при прохождении селезёночного угла. Также уровень жесткости можно изменять в зависимости от особенностей анатомии толстой кишки пациента или предпочтений врача.

Showa University Northern Yokohama Hospital, Digestive Center, Yokohama, Japan

После осмотра и пальпации области заднего прохода в прямую кишку не форсируя вводят колоноскоп. Конец колоноскопа смазывают гелем (содержащим местный анестетик или без него), который может понадобиться и в дальнейшем, чтобы обеспечить гладкое скольжение колоноскопа при продвижении его через анальный канал. В случаях отказа от седации для облегчения введения колоноскопа пациента просят натужиться, как при акте дефекации. После введения колоноскопа в прямую кишку его берут в правую руку. Продвижение колоноскопа и его ротацию осуществляет сам врач-эндоскопист. Левой рукой удерживают тубус колоноскопа. Клапанами и звездчатыми рычагами управления колоноскопом манипулируют, как при гастроскопии: при отсасывании клапан устанавливают в верхнюю позицию, при нагнетании воздуха и подаче промывной жидкости — в нижнюю, для сгибания конца колоноскопа вверх-вниз служит большой звездчатый рычаг управления, влево-вправо — малый. Важно, чтобы врач проводил исследование без особого напряжения, мышцы спины должны быть расслаблены!

Начинающий врач-эндоскопист должен сам вводить колоноскоп, в том числе через прямую и сигмовидную кишку. При продвижении колоноскопа через сигмовидную кишку манипулировать малым звездчатым рычагом не следует. При возникновении трудностей следует обратиться за помощью к более опытному коллеге.

После прохождения через анальный канал колоноскоп приводят в прямой кишке в центральное положение. Зубчатую линию обычно осматривают при инверсии колоноскопа. Для этого его конец устанавливают на уровне середины прямой кишки проксимальнее нижней поперечной ее складки, большой звездчатый рычаг управления колоноскопом вращают к телу, а малый — в направлении от тела и одновременно слегка подают колоноскоп вперед. После инверсии конца колоноскопа его подтягивают, слегка вращая, пока зубчатая линия не станет доступной для осмотра. Продвижение колоноскопа вперед для начинающего врача-эндоскописта не так просто. Чтобы облегчить этот этап исследования, малый зубчатый рычаг управления можно сначала повернуть к телу (угол бокового изгиба колоноскопа при этом уменьшается). Затем поворачивают большой звездчатый рычаг управления и одновременно извлекают колоноскоп.

Наиболее простым является проведение колоноскопа через прямую кишку. Осторожно вращая колоноскоп вдоль оси, его проводят через область расположения поперечных складок до ректосигмоидного отдела, расположенного на 15-17 см проксимальнее заднего прохода. При этом необходимо контролировать изгиб дистального конца большим звездчатым рычагом управления. Наиболее трудным является проведение колоноскопа через сигмовидную кишку. Она отличается значительной вариабельностью расположения, длины и хода. У мужчин из-за относительно небольших размеров таза сигмовидная кишка занимает меньше места, поэтому при проведении колоноскопа она бывает более вытянутой. Наиболее трудным является проведение колоноскопа через сигмовидную кишку у женщин, так как из-за большего размера таза сигмовидная кишка более подвижна. Кроме того, у женщин более высокий индекс массы тела, поэтому жировая клетчатка вытесняет сигмовидную кишку из таза, что также увеличивает ее подвижность. Поэтому колоноскоп часто приходится проводить через петли, образуемые сигмовидной кишкой.

Читайте также:  При отравлении анализ крови

После успешного проведения колоноскопа через сигмовидную кишку входят в нисходящую ободочную кишку, обычно имеющую прямой ход, хотя возможны исключения, когда нисходящая кишка имеет избыточную длину и врач-эндоскопист сталкивается с той же трудностью, что и при проведении колоноскопа через сигмовидную кишку, — петлеобразованием. Если для прохождения через нисходящую ободочную кишку приходится вводить колоноскоп более чем на 60 см, то следует заподозрить образование петли. Расправить последнюю можно, продвигая в нее конец колоноскопа, о чем будет сказано ниже. Далее колоноскоп удается беспрепятственно продвинуть до левого изгиба ободочной кишки.

Левый изгиб (селезеночный угол) ободочной кишки легко идентифицировать по появляющемуся препятствию. Иногда в этом месте через ободочную кишку просвечивает селезенка, что говорит о том, что стенка кишки довольно толстая. Следует отметить, что левый изгиб ободочной кишки также вариабелен по своей форме и расположению.

Его можно сместить краниальнее, продолжая продвигать колоноскоп, что в отсутствие седации вызывает у пациентов весьма болезненные ощущения. Поэтому для продвижения колоноскопа через левый изгиб ободочной кишки особенно важна правильная техника исследования, которая включает три основных элемента: • винтообразное продвижение конца колоноскопа через левый изгиб ободочной кишки; • подтягивание колоноскопа в сочетании с его продвижением;

• отсасывание воздуха.

Продвигая колоноскоп вперед и назад и отсасывая воздух из просвета ободочной кишки, удается распрямить ее в области селезеночного изгиба и ввести колоноскоп в поперечную ободочную кишку.

Распознать поперечную ободочную кишку можно по треугольной форме ее просвета. Продвижение колоноскопа через поперечную ободочную кишку затрудняется тем, что она широко провисает, достигая иногда таза. И в этом случае распрямить кишку можно, сочетая продвижение колоноскопа с его подтягиванием. Такой прием обычно приходится повторять несколько раз. Продвижение колоноскопа облегчается, если корректировать положение конца колоноскопа, пальпируя его через переднюю брюшную стенку.

Для формы и длины поперечной ободочной кишки характерна значительная вариабельность, а треугольная форма ее просвета, как показано здесь на рисунке, отмечается не всегда. Поэтому распознать правый изгиб ободочной кишки не всегда так просто, как левый. Такая вариабельность формы просвета иногда облегчает исследование, так как при продвижении колоноскопа он беспрепятственно переходит в нисходящую ободочную кишку.

О прохождении колоноскопа через изгибы ободочной кишки судят по изменению формы ее просвета. Правый изгиб ободочной кишки, как правило, образует меньший угол по сравнению с левым, поэтому для расправления ободочной кишки в области правого изгиба требуется меньше усилий, хотя упомянутый выше прием — продвижение колоноскопа в сочетании с его оттягиванием — помогает и в этом случае. Трудности при проведении колоноскопа в толстую кишку возникают в основном в трех участках: сигмовидной кишке, в области левого изгиба ободочной кишки и в поперечной ободочной кишке. Продвижение колоноскопа в восходящую ободочную кишку можно облегчить, если, выпрямляя дистальный конец колоноскопа и одновременно подтягивая его, оптимизировать усилие, передающееся концу колоноскопа, пальцами через переднюю брюшную стенку.

Восходящая ободочная кишка — относительно короткий отрезок толстой кишки, который можно идентифицировать в основном по илеоцекальному клапану. Однако достигнув илеоцекального клапана, не следует считать, что все усилия по проведению колоноскопа в толстую кишку позади, значительные трудности могут возникнуть и при продвижении колоноскопа в слепую кишку и далее в терминальный отдел подвздошной кишки. На этом участке существенное значение имеет отсасывание воздуха и возвратно-поступательные движения колоноскопом, а также коррекция его положения пальпацией через переднюю брюшную стенку. Если эти приемы окажутся недостаточными, то следует помочь пациенту повернуться на спину или на правый бок.

Исследование всегда нужно завершать введением колоноскопа в терминальный отдел подвздошной кишки. Положение слепой кишки не всегда столь однозначное, как можно предположить по рисункам. При расположении слепой кишки под углом к восходящей ободочной кишке продвижение колоноскопа может привести к непредсказуемой ситуации. И если у врача подозрение на патологию возникло при продвижении колоноскопа через правый изгиб ободочной кишки, то оно прояснится лишь при идентификации подвздошной кишки. С другой стороны, в случае возникновения трудностей при продвижении колоноскопа через правый изгиб ободочной кишки у врача может возникнуть ложное впечатление, что уже достигнута слепая кишка. Кроме того, опухоль ободочной кишки на первый взгляд можно принять за слепую кишку в области илеоцекального клапана. Во всех указанных случаях прояснить ситуацию можно лишь после идентификации опухоли подвздошной кишки и ее гистологического подтверждения. При положении пациента на спине илеоцекальный клапан располагается на 6 ч.

Установив, где находится илеоцекальный клапан, колоноскоп слегка продвигают вперед так, чтобы конец его при сгибании и легком оттягивании пришелся напротив клапана. О расположении дистального конца колоноскопа в области клапана судят по изменению рельефа слизистой оболочки. Слегка уменьшая изгиб колоноскопа, его продвигают дальше, пока появятся достоверные признаки, что он находится в просвете подвздошной кишки.

Читайте также:  Экспресс анализ кала на дисбактериоз

Присутствие ассистента необходимо на всех этапах колоноскопии. Помогая врачу корректировать положение колоноскопа извне, ассистент облегчает его продвижение через трудные участки толстой кишки.

Этот прием облегчает продвижение через нее колоноскопа и может помочь также при дальнейшем продвижении его через нисходящую ободочную кишку.

Техника выполнения колоноскопии. Анатомия, эндоскопические ориентиры и особенности.

Толстая кишка — дистальный отдел пищеварительной трубки, который начинается от илеоцекального отдела и заканчивается наружным заднепроходным отверстием. Общая длина кишки

1, 75-2 м. Для толстой кишки характерны многочисленные бухтообразные выпячивания — гаустры, которых нет в тонкой кишке.

По Международной анатомической номенклатуре выделяют 3 отдела толстой кишки:

2. Ободочная (восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая обо­дочная и сигмовидная).

Поперечный размер отделов ободочной кишки, расположенных выше сигмовидной, составляет в среднем 5, 5-6 см, а сигмовидной кишки — 3, 5-4 см. Слепая кишка имеет длину от 3 до 10 см и ширину 5-9 см. Сигмовидная кишки располагается интраперитонеально, имеет длинную брыжейку и длину от 15 до 67 см.

В норме цвет ободочной кишки сероватый в отличие от розоватого оттенка тонкой кишки.

Толстая кишка имеет 3 фиксированных отдела:

2. Нисходящая ободочная кишка (в 45% случаев имеет более или менее выраженную брыжейку).

3. Восходящая ободочная кишка (в 4, 8% имеет брыжейку и становится подвижной).

Выделяют 4 основных отдела прямой кишки:

1. Промежностный (заднепроходный, анальный канал — длиной от 1, 5 до 4 см. ).

2. Нижнеампулярный отдел (от 3 до 6 см от нижнего края заднего прохода).

3. Среднеампулярный (от 7 до 11 см от нижнего края заднего прохода).

4. Верхнеампулярный (от 12 до 15 см от нижнего края заднего прохода).

Прямая кишка имеет несколько изгибов во фронтальной и сагиттальной плоскостях, повторяющих ход крестца и копчика. При проведении ректороманоскопии наиболее важными представляются два изгиба в сагиттальной и один во фронтальной плоскости.

У здоровых людей слизистая оболочка прямой кишки образует складки: ближе к заднепроходному каналу — продольные, а выше — поперечные. Продольные складки называют заднепроходными (анальными, морганьевыми) столбами, между которыми находятся заднепроходные (анальные, морганьевые крипты) пазухи, ограниченные снизу полулунными заднепроходными заслонками. Из складок, имеющих поперечное направление, наиболее выражены три, находящиеся в ампулярной части кишки.

Верхняя и нижняя складки расположены на левой полуокружности прямой кишки, а средняя — на правой.

Выделяют линию Хилтона (однослойный эпителий толстой кишки меняется на многослойный ороговевающий анального канала) — аналог Z-линии пищевода (по отношению к ней определяются наружные и внутренние геморроидальные узлы).

Ориентиры при фиброколоноскопии:

1. Баугиниева заслонка

2. Анальный сфинктер

3. Послеоперационные ориентиры.

Встречается несколько вариантов баугиниевой заслонки (дубликатура слизистой, закрывающая выход тонкой кишки в толстую):

1) Козырьковая (80%), когда верхняя складка выступает над нижней, угол между осью слепой и тонкой кишкой около и менее 90°, не всегда видим отверстие баугиниевой заслонки (верхняя губа закрывает).

2) Щелевидная или полуоткрытая (15%) — угол более тупой, часто зияет.

3) Инвагинационный тип (в виде хобота, пролабирует терминальный отдел подвздошной кишки, обычно у детей) — к 12-14 годам превращается в 1-й или 2-й варианты.

За баугиниевой заслонкой необходимо осмотреть терминальный отдел подвздошной кишки на предмет выявления (обнаружения):

Сфинктеры толстой кишки — это физиологические сужения ее просвета, обусловленные наличием в этих местах так называемых сфинктеров толстой кишки, возникших в результате гипертрофии циркулярного мышечного слоя.

Эти образования расположены:

1. В месте впадения подвздошной кишки в толстую (сфинктер Варолиуса).

2. На границе слепой и восходящей кишки (сфинктер Бузи).

3. На границе средней и верхней трети восходящей кишки (сфинктер Гирша. )

4. На границе правой и средней трети поперечной ободочной кишки (сфинктер Кеннона-Бема).

5. Посередине поперечной ободочной кишки (сфинктер Хорста. )

6. В левом (селезеночном) изгибе ободочной кишки (левый сфинктер Кеннона).

7. В области нижней границы левого изгиба (сфинктер Пайра-Штрауса).

8. В месте перехода нисходящей кишки в сигмовидную (сфинктер Балли).

9. В средней трети сигмовидной кишки (сфинктер Росси-Мутье).

10. В дистальной трети сигмовидной кишки (сфинктер О’Берна-Пирогова-Мутье).

Клиническое значение сфинктеров толстой кишки в том, что при некоторых патологических состояниях наступает их спастическое сокращение, сопровождающееся сильными болевыми ощущениями.

Анатомические особенности толстой кишки, которые могут повлиять на проведение колоноскопии:

• Врожденные: долихоколон, мегаколон, аномалии развития толстой кишки (общая брыжейка, незавершенный поворот и т. д. ) ;

• Приобретенные: массивный спаечный процесс после операции или воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин, внутренние и наружные грыжи, в т. ч. послеоперационные, воспалительные конгломераты в брюшной полости.

Нормальная слизистая оболочка толстой кишки имеет серо-розовый цвет, блестящая, с просвечивающими немногочисленными сосудами.