Пластика пищевода толстой кишкой автор черноусов

Черноусое Александр Федорович

Богопольский Павел Майорович

Кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник НЦХ РАМН. В 1976 г. окончил с от­ личием Астраханский медицинский институт им. А.В.Луначарского. В 1983 г. защитил канди­ датскую диссертацию в ВНЦХ АМН СССР.

Курбанов Фазиль Самед оглы

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

А.Ф.Черноусов, П.М.Богопольский, Ф.С.Курбанов

УДК 616.329-089(035.3) ББК 54.5

Федеральная программа книгоиздания России

Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С.

449 Хирургия пищевода: Руководство для врачей. — М.: Меди­ цина, 2000. — 352 с: ил. ISBN 5-225-04569-3

В книге авторы, обладающие значительным опытом разнообразных операций на пищеводе, осветили наиболее оптимальные пути достиже­ ния благоприятных результатов хирургического лечения практически всех заболеваний и повреждений пищевода. Наряду со сведениями по анатомии и физиологии подробно рассмотрены показания и противопо­ казания к консервативному и оперативному видам лечения. Описана так­ тика различных операций на пищеводе. Книга снабжена большим количеством иллюстраций.

Chernousov A.F., Bogopolsky P.M., Kurbanov F.S. Eso­ phageal surgery. Manual for physicians. — M.: Moscow Pub­ lishers, 2000. — 352 p., ill. ISBN 5-225-04569-3

The authors who have much experience with various operations on the esophagus cover the most optimal ways of having good outcomes of surgical treatment for virtually all esophageal diseases and lesions. Along with data on anatomy and physiology, indications and contraindications for medical and sur­ gical treatments are given in detail. The book provides a lot of illustrations.

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.

К истории хирургии пищевода

Методы исследования пищевода

Врожденные пороки развития пищевода

Инородные тела пищевода

Ожоги и рубцовые сужения пищевода

Нервно-мышечные заболевания пищевода

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит

Приобретенные свищи пищевода

Доброкачественные опухоли и кисты пищевода

Заболевания оперированного и искусственного пищевода . . . .

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ПИЩЕВОДЕ

Техника операций на пищеводе

15.1. Местная эзофагопластика

15.2. Субтотальная пластика пищевода тонкой кишкой . . . .

15.3. Шунтирующая суб- и тотальная пластика пищевода толс­

15.4. Внутриплевральная пластика пищевода толстой кишкой

5. Проксимальная резекция желудка с резекцией нижней

трети пищевода из брюшной полости

6. Внутриплевральная резекция пищевода с одномоментной

7. Трансхиатальная резекция и экстирпация пищевода с

пластикой Изоперистальтической желудочной трубкой

8. Трансплевральная экстирпация пищевода с одномомент­

ной пластикой желудочной трубкой с анастомозом на шее

9. Операции при нейромышечных заболеваниях пищевода

15.10. Операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы

15.11. Операции при пептических стриктурах пищевода . . . .

15.12. Операции при дивертикулах пищевода

15.13. Операции при лейомиомах пищевода

15.14. Операции при перфорации и свищах пищевода

15.15. Операции при заболеваниях оперированного и искусствен­

To the History of Esophageal Surgery

Anatomic and Physiological Essay

Studies of the Esophagus

Congenital Esophageal Malformations

Foreign Bodies in the Esophagus

Chapter 7. Esophageal Burns and Cicatricial Stenosis

Esophageal Neuromuscular Diseases

Hiatal Hernia and Reflux Esophagitis

Acquired Esophageal Fistulas

Chapter 12. Benign Esophageal Tumors and Cysts

Diseases of the Operated-on and Artificial Esophagus

ESOPHAGEAL SURGICAL TECHNIQUES

Esophageal Surgical Techniques

Local esophagoplasty (with an atlas of figures)

2. Subtotal small intestinal esophagoplasty

3. Bypass suband total colonic esophagoplasty

Intrapleural colonic esophagoplasty

Proximal gastrectomy with resection of the lower third of

the esophagus via the abdomen

Intrapleural esophagoplasty with one-stage gastroplasty . .

7. Transhiatal resection and extirpation of the esophagus with

plastic repair using an isoperistaltic gastric tube

8. Transpleural extirpation of the esophagus with one-stage plas-

tic repair using a gastric tube with anastomosis on the neck

9. Surgery for neuromuscular diseases of the esophagus . . .

15.10. Surgery for hiatal hernia

15.11. Surgery for peptic esophageal structures

15.12. Surgery for esophageal diverticula

15.13. Surgery for esophageal leiomyomas

15.14. Surgery for esophageal perforation and fistulas

15.15. Surgery for diseases of the operated-on and artificial esophagus

Хирургия пищевода относится к наиболее трудным разделам торакаль­ ной хирургии. Глубокое расположение и сложные топографоанатомические взаимоотношения этого небольшого, но важного органа, большое число различных заболеваний и часто встречающихся повреждений, грозя­ щих опасностью тяжелых, иногда смертельных осложнений, трудности клинической и инструментальной диагностики и, наконец, чисто техни­ ческие сложности оперативного лечения определяют правомерность тако­ го утверждения. Более чем столетняя история развития хирургии пищевода проходила непростыми, тернистыми путями. Наиболее выдающиеся хи­ рурги прошлого и нынешнего века подчас терпели сокрушительные неуда­ чи, приступая к хирургическому лечению разнообразных заболеваний и повреждений пищевода. Высокая послеоперационная смертность застав­ ляла останавливаться на чисто паллиативных вмешательствах или разде­ лять радикальные операции на несколько, иногда на множество этапов. Однако восстановление нормальной функции глотания и питания естест­ венным путем достигалось такими методами далеко не всегда.

Совершенствование диагностики, методики и техники операций, разви­ тие анестезиологии и реаниматологии позволили решить многие актуальные вопросы, и все же хирургия пищевода до сих пор не стала массовой. Сравни­ тельно небольшое число торакальных и общих хирургов и в наше время обла­ дают опытом в лучшем случае лишь нескольких десятков успешных операций эзофагопластики. Между тем в хирургии пищевода не так важны высокие тех­ нологии, обеспечение сложными приборами и аппаратами, как, например, в сердечной хирургии. Основную роль в достижении успеха здесь играют точ­ ная клиническая и инструментальная диагностика, правильное установление показаний к операции, выбор наиболее адекватного вмешательства в каждом конкретном случае, полноценная предоперационная подготовка, отличное знание анатомии и физиологии пищевода и, наконец, безусловное обладание всеми необходимыми техническими навыками операций в брюшной, груд­ ной полостях и на шее.

В данной книге авторы, имеющие значительный опыт разнообразных операций на пищеводе, поставили себе целью осветить оптимальные пути достижения благоприятных результатов хирургического лечения практи­ чески всех заболеваний и повреждений пищевода. В книге приведены сведения по анатомии и физиологии пищевода, освещены этиология и патогенез наиболее широко распространенных его заболеваний и повреж­ дений. Подробно рассмотрены вопросы показаний к консервативному и оперативному лечению, описаны методики различных операций. Для этого, в частности, использовано большое число оригинальных рисунков и схем, подготовленных одним из авторов — П.М.Богопольским. Авторы будут благодарны за любые замечания и пожелания, которые сочтут необ­ ходимым высказать читатели.

Реконструктивная хирургия при доброкачественных и злокачествен­ ных заболеваниях, а также различных травмах пищевода до настоящего времени остается одной из труднейших глав хирургии пищеварительного тракта. Врожденная непроходимость, грыжи пищеводного отверстия диа­ фрагмы, пептические и ожоговые рубцовые стриктуры, нейромышечные заболевания в далеко зашедших стадиях, доброкачественные и злокачест­ венные опухоли, дивертикулы и свищи, химические и механические трав­ мы, болезни оперированного и искусственного пищевода часто требуют проведения сложных реконструктивных операций, к сожалению, не всег­ да эффективных.

Предметом продолжающихся дискуссий по наиболее сложной про­ блеме эзофагопластики являются в основном следующие вопросы: 1) ус­ тановление правильных показаний к операции; 2) доступ к различным отделам пищевода; 3) необходимость и объем резекции пищевода; 4) выбор органа для формирования искусственного пищевода; 5) этапность эзофагопластики; 6) расположение трансплантата и способы фор­ мирования пищеводных анастомозов; 7) предоперационная подготовка и послеоперационное ведение, реабилитация больных.

Основные методы замещения пищевода были предложены достаточ­ но давно: кожным лоскутом [Bircher E., 1894]; желудочной трубкой [Depage, 1901; Beck, Carrel, 1905; Kirsch, 1911; Гальперн Я.О., Jiano J., 1912]; целым желудком [Kirschner M., 1920; Carrel, 1922]; тонкой [Roux С, 1906] или толстой кишкой [Kelling G., 1911; Vulliet H., 1911].

Читайте также:  Тянет низ живота и болит поясница почему

Вопросы оперативного лечения больных с различными заболевания­ ми и травмами пищевода плодотворно разрабатывались выдающимися отечественными и зарубежными хирургами — В.А.Басовым, В.Д.Добромысловым, П.А.Герценом, С.С.Юдиным, А.Г.Савиных, Б.В.Петровским, В.А.Казанским, К.П.Сапожковым, А.Н.Бакулевым, П.И.Андросовым, Б.А.Петровым, Е.Л.Березовым А.А.Русановым, А.А.Шалимовым, С.Roux, E.Bircher, H.Vulliet, W.Kummel, D.Gavriliu, H.Akijama, M.Orringer, R.Postlethwait и другими. Наиболее значительный вклад в становление хирур­ гии пищевода в нашей стране внесен школой П.А.Герцена — Б.В.Пет­ ровского и их многочисленными учениками.

Суб- и тотальная тощекишечная эзофагопластика сейчас применяет­ ся ограниченно ввиду общепризнанных недостатков тонкой кишки как пластического материала, в основном из-за неблагоприятных особеннос­ тей ее ангиоархитектоники. Довольно значительное распространение во всем мире получила операция замещения сравнительно небольших резе­ цированных участков или посттравматических дефектов пищевода сво-

а) Показания к пластике пищевода толстой кишкой за грудиной. Размещение толстой кишки за грудиной для реконструкции или шунтирования пищевода применяют очень редко. Толстая кишка может быть расположена субстернально, если у больного уже был удалён пищевод, но его реконструкция не удалась. В такой ситуации бывает необходимо разместить трансплантат в стороне от первоначального ложа пищевода.

В редких случаях при раке пищевода предпочтительна паллиативная операция без выполнения эзофагэктомии. Больные с трахеопищеводными свищами обычно неизлечимы. Попытки удаления пищевода почти всегда ставят перед хирургом неизбежную проблему пластики дефекта трахеи или бронха.

Кроме того, паллиативная операция без удаления пищевода показана и больным без трахеопищеводных свищей, имеющим несомненные признаки врастания злокачественной опухоли в трахею, выявленные при бронхоскопии. У таких больных может быть полная обтурация пищевода опухолью, а при наличии трахеопищеводного свища — повторные аспирации пищевых масс с развитием пневмонии.

Им можно выполнить паллиативную операцию — шунтирование пищевода частью толстой кишки, помещённой за грудиной. Эта операция ликвидирует дисфагию и позволяет больному принимать пищу и пить.

б) Техника и этапы реконструкции пищевода толстой кишкой за грудиной. Больных, подвергающихся операции шунтирования пищевода, укладывают на операционный стол навзничь, им обрабатывают и обкладывают стерильным бельём переднюю поверхность груди и живота. Голову больного поворачивают направо. Выполняют широкую срединную лапаротомию. Подготавливают длинный трансплантат из сегмента толстой кишки, который будет служить шунтом пищевода.

В трансплантат входит большая часть поперечной ободочной кишки, селезёночный угол и большой участок нисходящей ободочной кишки, кровоснабжаемые из общего притока — восходящей ветви левой толстокишечной артерии. Отделяют сальник от поперечной ободочной кишки, мобилизуют из забрюшинного пространства левую половину толстой кишки. Хирург может рассчитать точки пересечения правой половины поперечной и нисходящей ободочной кишки и затем измерить длину толстокишечного трансплантата пупочной тесьмой.

Кроме того, лигирует и пересекает среднюю толстокишечную артерию проксимальнее её бифуркации. Брыжейку поперечной ободочной кишки рассекают вплоть до восходящей ветви левой толстокишечной артерии.

Мобилизацию трансплантата из длинного сегмента ободочной кишки завершают освобождением селезёночного угла. После этого толстую кишку разделяют проксимально и дистально при помощи линейного степлера.

Если у больного ранее не использовали доступ на шее, проводят криволинейный разрез, начинающийся на 1 см выше яремной вырезки грудины и продолжающийся влево, над средней частью грудиноключично-сосцевидной мышцы. В косметическом отношении он выгоднее, чем разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают подкожную мышцу шеи, отсепаровывают её края по периферии разреза на глубину около 1 см. Лопаточно-подъязычную мышцу (m. omochyoideus) и среднюю щитовидную вену пересекают.

Ранорасширителем отодвигают трахею и щитовидную железу медиально, а грудино-ключично-сосцевидную мышцу — латерально, остерегаясь излишнего натяжения возвратного гортанного нерва или влагалища сонной артерии. Пищевод с введённым в него зондом легко обнаружить при пальпации. Пищевод выделяют по окружности и захватывают зажимом Бебкокка. Выделять пищевод следует осторожно, чтобы не повредить возвратные гортанные нервы. Для обведения шейного отдела пищевода используют малый дренаж Пенроуза.

Если у больного уже сформирована эзофагостома, её выделяют из окружающих тканей и разводят края предыдущей раны на шее. Проводят диссекцию вглубь до превертебральной фасции.

После этого создают подгрудинный туннель. Внизу, после иссечения мечевидного отростка, хирург легко проникает в пространство по краю надкостницы задней поверхности грудины. Это пространство заполнено только рыхлой клетчаткой, потому в нём можно создать туннель, поднимаясь снизу вверх, вдоль надкостницы задней поверхности грудины. Перфорации плевры при этом, как правило, не происходит. Если левое грудино-ключичное соединение слишком выступает, может понадобиться срезать его костными кусачками или ножом Lebske, чтобы оно не сдавило толстокишечный трансплантат.

После того, как канал будет сделан, к проксимальному концу трансплантата одиночными швами шёлком № 2/0 фиксируют торакальную дренажную трубку размером 32 Fr. Это облегчит проведение длинного сегмента толстой кишки по субстернальному пространству. Торакальный дренаж проводят снизу в загрудинном пространстве и захватывают сверху. Затем трансплантат, фиксированный к дренажной трубке, осторожно протягивают на шею. При подтягивании толстокишечного трансплантата он должен проходить позади желудка. Таким образом, впоследствии питающая сосудистая ножка трансплантата ложится сзади от желудка.

Прежде чем приступить к швам на передней стенке анастомоза, продвигают назогастральный зонд из пищевода в кишку. Позднее его конец будет находиться в желудке. Внутренний ряд отдельных узловых швов по передней стенке соустья делают шёлком № 3/0, вкалывая иглу изнутри кнаружи на кишке и снаружи внутрь на пищеводе. Наружный ряд по передней стенке анастомоза представлен серией ламберовских швов из шёлка № 3/0.

Следующий этап операции — кологастростомия по задней поверхности тела желудка. Прежде чем приступить к наложению дистального анастомоза, необходимо иссечь избыточную длину толстокишечного трансплантата. Между ним и желудком накладывают стандартное соустье двухрядными швами: наружным рядом — из одиночных узловых швов, внутренним — непрерывным швом. Сначала создают наружный ряд швов по задней стенке анастомоза (швы Ламбера, одиночные узловые шёлком № 3/0).

Электроножом иссекают линию скобок на толстой кишке и формируют отверстие на желудке. Внутренний непрерывный герметизирующий шов по задней стенке анастомоза делают синтетической рассасывающейся нитью № 3/0.

Его продолжают как внутренний шов по передней стенке анастомоза по способу Connell. Перед закрытием внутреннего шва передней стенки соустья назогастральный зонд продвигают из дистального отдела толстокишечного трансплантата в желудок. Кологастростомию завершают наложением наружного ряда ламберовских швов по передней стенке шёлком № 3/0. Завершённый шунт проходит в грудной клетке за грудиной и позади желудка в брюшной полости.

Целостность ободочной кишки восстанавливают колоколостомией. Правую половину поперечной ободочной кишки и дистальную часть нисходящей ободочной соединяют стандартным двухрядным анастомозом. Как правило, последний может быть наложен выше корня брыжейки толстой кишки при условии выделения правой половины толстой кишки из забрюшинного пространства и мобилизации сигмовидной кишки. Если концы кишки не удаётся свести без натяжения, тогда необходимо провести расширенную мобилизацию восходящей ободочной кишки и повернуть её вниз, после чего наложить анастомоз ниже корня брыжейки тонкой кишки.

Существует несколько вариантов проведения шунта за грудиной и выключения грудного отдела пищевода. Если пищевод остался на обычном месте и был выключен из пассажа пищи, возможно (хотя и очень редко), что изолированный его сегмент между шеей и обтурирующей опухолью прорвётся по проксимальной линии скобок и разовьётся медиастинит. Исходя из этих соображений, в проксимальный отдел пищевода через кисетный шов (шёлк № 3/0) можно провести узкий катетер. Катетер выводят на шею и оставляют для декомпрессии пищевода.

Читайте также:  Кора дуба для желудка и кишечника

Хирург также может перевязать место перехода пищевода в желудок куском пупочной тесьмы, что особенно важно при наличии пищеводно-трахеального свища. Такой манёвр предотвращает рефлюкс желудочного содержимого в проксимальный отдел пищевода, чреватый попаданием пищи через трахеопищеводный свищ в лёгочное дерево. Если хирург выполняет перевязку пищеводно-желудочного соединения, он должен отделить блуждающие нервы от пищевода и сохранить их, а тесьму провести под ними.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Мусабаев Н.Х., Имантаева Г.М., Алдабергенов Е.Н., Асанова А.Н., Кани А.Н.

Большим достижением восстановительной хирургии пищевода является разработка методов внутриплевральной толстокишечной эзофагопластики . Разработанные преимущественно для лечения рубцовых сужений пищевода эти операции иногда применяются и при лечении рака пищевода. В 1951 г. Orsoni и Lemaire предложили использовать для внутриплевральной пластики пищевода трансплантат из поперечной ободочной кишки. В клинике впервые успешную внутригрудную пластику пищевода толстой кишкой выполнил Lortat-Jacob (1951), использовав с этой целью часть правой и правую половину поперечной ободочной кишки. Внутриплевральную пластику пищевода при раке грудного отдела пищевода впервые успешно применили Nevilli и Gloves (1958) правой половиной толстой кишки. Целью исследования является освещение показаний и техники внутриплевральной пластики пищевода толстой кишкой на современном уровне.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Мусабаев Н.Х., Имантаева Г.М., Алдабергенов Е.Н., Асанова А.Н., Кани А.Н.

FЕАTURES OF INTRAPLEURAL PLASTIC OF ESOPHAGUS BY THE COLON

The development of methods of intrapleural colonic esophagoplasty is a great achievement in reconstructive surgery of the esophagus. These operations are designed mainly to treat cicatricial narrowing of the esophagus, but are sometimes used for treat cancer . In 1951 Orsoni and Lemari proposed using a transplant from the transverse colon for intrapleural plasty. For the first time, a successful intra-thoracic plasty of the esophagus with the use of the large intestine was performed by Lortat-Jacob in 1951, he used the right half of the transverse colon for this purpose. Intrapleural plasty of the esophagus for cancer of the thoracic esophagus was successfully applied by Neville and Gloves in 1958, they used the right half of the large intestine. The aim of the scientific research is to illuminate at the current level indications and techniques of intrapleural plasty of the esophagus with the use of the large intestine.

Н.Х. Мусабаев, Г.М. Имантаева, Е.Н. Алдабергенов, А.Н. Асанова, А.Н. Кани, В.В. Ли, Б.А. Пармаханов, А.М. Советаева, Ж.Т. Султанбаева

ЖЕРГ1Л1КТ1 ЭЗОФАГОПЛАСТИКАНЫН, ЕМД1К ТАКТИКАСЫ

TYmm К^рп уа;ытта езек куйыгыныц стриктурасы хирургияныц ец KYрделi тарауларына жатады жэне манызды тэ^рбие MYдесi болып усынады. Левин С.И.(1994), Черноусов А.Ф., Богопольский П.М.(1998),Галлингер Ю.И., Гаджелло Э.А.(2000),Reiss M(1998) деректерлерi бойынша 0зектiн 0туiн ;алпына келтiруiнiц ец таралган тэсiлдерi- бужирование жэне балонная гидротация 60-65% жагдайда жа;сы жэне жаратымды нэтижелерге келтiредi. Сонымен бiрге огаш нэтижелердщ бай;ауы бойынша консервативтш iс шаралар 0зектiн 0туiнiц ;алпына келтiруi ылги берiк жэне уза; болмайтыныц нанымды дэлелдедi. Тiптi форсированный бужированияныц тэсiлдерi, вибробуждарды жэне эр TYрлi дилататордыц модификацияларын ;олданган ылги, 0зектiн ;ыс;а стриктурасы кезiнде, 0зектш бос аралыгыныц берiк жэне уза; аума;тауына келтiрмейдi. Консервативтiк емнiц йтйздМ жэне стриктура ауруыныц ерте ;айталануы 15-40-да эзофагопластикага му;таж болады (Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., 1989; Скворцов М.Б.,1991; Логинова Т.А, 1993; YarabaiO., OsmanodluH., 1997). Бул жумыстыц ма;саты к^рп уа;ыттагы шугыл отауларды ;арау- 0зектiц мойын б0лiмiнiц ;ыс;а стриктурасы кезшде жергiлiктi эзофагопластиканы орындау ец жа;сы нэтежелерге экеледi.

ТYЙiндi сездер: Стриктура, мойынiц локализациясы, жергiлiктi эзофагопластика.

N.H. Musabaev, G.M. Imantaeva, E.N. Aldabergenov, A.N. Asanova, A.N. Kani, V.V. Li, B.A. Parmahanov, A.M. Sovetaeva, G.T. Sultanbaeva

THERAPEUTIC MANAGEMENT OF LOCAL ESOPHAGOPLASTY

Resume: At present, a treatment of burn esophageal strictures is considered as one of the most difficult sections of surgery which generated a considerable amount of practical interest. According to Levin S.I. and et al. (1994), Chernousov A.F, Bogopolsky P.M. (1998), Gallinger Y.I., Goggello E.A. (2000), Reiss M. (1998) a necessity and expediency of bougienage of esophageal burn stricture and use of endoscopic balloon hydrodilatation in restoring patency of the esophagus leads to good and satisfactory results in 60-65% of cases. At the same time, investigation of long-term results convincingly proves that a conservative treatment does not necessarily lead to a persistent and long-lasting recovery of the esophageal patency. Furthermore, even the use of forcing bougienage as well as of vibrating mills and variously modified dilators does not always allow obtaining durable and long-term expansion of the esophagus lumen with a short esophageal stricture (especially cervical localization). As argued by Chernousov A.F, Bogopolsky PM (1989), Skvortsov M.B (1991), Loginova T.A (1993), and Yarabai O., Osmanodlu H. (1997), 15-40% of patients need esophagoplasty with an unsuccessful conservative treatment and early recurrence of stricture. The purpose of this work is to consider using local esophagoplasty in a condition of a short stricture of the cervical esophagus since having this particular surgery leads to the best immediate results. Keywords: stricture, cervical localization, local esophagoplasty.

ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИПЛЕРАЛЬНОЙ ПЛАСТИКИ ПИЩЕВОДА ТОЛСТОЙ КИШКОЙ

Н.Х. Мусабаев, Г.М. Имантаева, Е.Н. Алдабергенов, А.Н. Асанова, А.Н. Кани, В.В. Ли,

Б.А. Пармаханов, А.М. Советаева, Ж.Т. Султанбаева

Казахский Национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова, Кафедра хирургии №3 с курсом сердечно-сосудистой хирургии

Большим достижением восстановительной хирургии пищевода является разработка методов внутриплевральной толстокишечной эзофагопластики. Разработанные преимущественно для лечения рубцовых сужений пищевода эти операции иногда применяются и при лечении рака пищевода. В 1951 г. Orsoni и Lemaire предложили использовать для внутриплевральной пластики пищевода трансплантат из поперечной ободочной кишки. В клинике впервые успешную внутригрудную пластику пищевода толстой кишкой выполнил Lortat-Jacob (1951), использовав с этой целью часть правой и правую половину поперечной ободочной кишки. Внутриплевральную пластику пищевода при раке грудного отдела пищевода впервые успешно применили Nevilli и Gloves (1958) правой половиной толстой кишки. Целью исследования является освещение показаний и техники внутриплевральной пластики пищевода толстой кишкой на современном уровне. Ключевые слова: толстокишечная эзофагопластика, стеноз, рак

Актуальность. Большим достижением восстановительной хирургии пищевода является разработка методов внутриплевральной толстокишечной эзофагопластики. Разработанные преимущественно для лечения рубцовых сужений пищевода эти операции иногда применяются и при лечении рака пищевода. В 1951 г. Огеош и Lemaire предложили использовать для внутриплевральной пластики пищевода трансплантат из поперечной ободочной кишки. В клинике впервые успешную внутригрудную

пластику пищевода толстой кишкой выполнил Lortat-Jacob (1951), использовав с этой целью часть правой и правую половину поперечной ободочной кишки с питающей восходящей ветвью левой ободочной артерии. Проксимальная часть трансплантата была соединена с пищеводом, а дистальная — с тощей кишкой. Внутриплевральную пластику пищевода при раке грудного отдела пищевода впервые успешно применили Nevilli и Gloves (1958). Техника операций, примененных Невиль и

Глоувз, следующая. При раке пищевода, располагающемся в средней трети и выше дуги аорты, применяются правосторонняя торакотомия и лапарото-мия. Операция выполняется одновременно двумя бригадами хирургов. Одна бригада мобилизует и удаляет пораженный участок пищевода. В это время другая бригада хирургов мобилизует правую половину толстой кишки, включая слепую кишку, аналогично методике Ройт, или сохраняя слепую кишку по методике А. А. Шалимова (рис. 265). При плохих анастомозах между средней и левой ободочной артериями вполне допустима мобилизация кишки по методике Лафарга (рис. 266). Через отверстие в диафрагме кишку проводят в правую плевральную полость, где первая бригада формирует пищеводно-кишечный анастомоз конец в конец. Вторая бригада в это время накладывает желудочно-толстокишечный анастомоз.

Читайте также:  Дискинезия толстого кишечника по гипомоторному типу

В США наиболее популярна пластика пищевода правой половиной толстой кишки. В Англии чаще для этих целей используется ее левая половина. Толстая кишка может быть перемещена как в антиперистальтическом направлении, так и изоперистальтически. Некоторые хирурги предпочитают проведение трансплантата из поперечного отдела или левой половины толстой кишки внутриторакально позади корня легкого, не придавая особого значения при этом перистальтической ориентации трансплантата. При сравнительном изучении опыта операций пластики пищевода толстой кишкой отмечено, что в 70% случаев трансплантат был проведен позади корня легкого изоперистальтически и в 30% — ретростернально. В основном это были пациенты с атрезией пищевода и культей его дистального сегмента.

Целью исследования является освещение показаний и техники внутриплевральной пластики пищевода толстой кишкой на современном уровне.

Показания: 1) доброкачественные стриктуры пищевода, обычно локализующиеся в средне- и нижнегрудном отделах; 2) большие доброкачественные опухоли нижней трети пищевода при ситуациях, когда вылущивание невозможно; 3) рак нижней трети пищевода и рак кардии с переходом на пищевод;

Все перечисленные показания относятся к случаям, когда для замещения пищевода нельзя использовать желудок. Противопоказания: тяжелыесердечно-

легочныезаболевания, при ко торых проводить торакотомию опасно.

Специальная подготовка: как при суб- и тотальной шунтирующей пластике пищевода толстой кишкой. Позиция больного: вначале лежа на спине, затем на левом боку с вали ком под грудной клеткой (стол поворачивают вместе с больным налево). Анестезия: эндотрахеальный наркоз.

Доступ: широкая верхняя срединная лапаротомия с обходом пупка слева, затем переднебоковая торакотомия справа вГУ—Vмежреберье. Основные этапы операции: —лапаротомия, ревизия брюшной полости —формирование трансплантата и анастомозирование его с желудком, восстановление проходимости толстой кишки —диафрагмокруротомия

—выведение трансплантата в плевральную полость; дренирование и ушивание брюшной полости —торакотомия, ревизия пищевода

При более редких вариантах протяженных рубцовых стриктур шейного и верхнегрудного отделов пищевода анастомоз трансплантата с пищеводом в правой

Для подобных вариантов эзофагопластики необходимо толстокишечного трансплантата на длинной сосудистой

формирование изо- или антиперистальтического ножке, обычно включающей Риоланову дугу (рисунок 3-4).

Рисунок 3 — Выкраивание изоперистальтического толстокишечного трансплантата

на сосудистой ножке

трансплантанта на сосудистой ножке

Далее мобилизуют левую долю печени рассечением треугольной связки и отводят ее вправо крючком Савиных. Мобилизуют абдоминальный отдел пищевода. Правую

медиальную ножку диафрагмы рассекают ножницами, пальцами раздвигают ткани, создавая канал, идущий в правую плевральную полость (рисунок 5).

В типичных случаях сформированный для пластики средней и нижней третей пищевода трансплантат располагают за желудком и анастомозируют с антральным отделом в поперечном направлении. При необходимости к круротомии

добавляют ограниченную (до нижней диафрагмальной вены) сагиттальную диафрагмотомию, чтобы избежать сдавления трансплантата (рисунок 7, а—в).

Рисунок 7 — Частичная сагиттальная диафрагмотомия в дополнение к круротомии, наложение кологастроанастомоза. а — трансплантат и его сосудистая ножка проведены за желудком; б — толстокишечный трансплантат анастомозирован с желудком и

проведен в правую плевральную полость

Рисунок 8 — Продолжение. в — схема завершения операции внутриплевралъной шунтирующей пластики пищевода толстой кишкой

послеоперационных дня для декомпрессии желудка. В других случаях в желудок можно провести зонд через трансплантат.

Таким образом, все вышесказанное определяет актуальность и своевременность изучения внутриплевральной пластики пищевода толстой кишкой, основной целью которой — осветить на современном уровне проблемы показаний и техники внутриплевральной пластики пищевода толстой кишкой.

1 Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф. Хирургия пищевода / / Клинические аспекты хирургии. — М.: Медицина, 1978. — С.128-164.

2 Матяшин М.М. Тотальная пластика пищевода толстой кишкой. — Киев: Здоровья, 1971. — 192 с.

3 Черноусов А.Ф., Сильвестров B.C., Курбанов Ф.С. Пластика пищевода при раке и доброкачественных стриктурах. — М.: Медицина, 1990. — 142 с.

4 Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Богопольский П.М., Воронов М.Е. Выбор метода пластики пищевода // Вестн. РАМН. — 1997. — № 9. — С. 21-25.

5 Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Домрачее С.А., Богопольский П.М. Опыт 1100 плас тик пищевода / / Хирургия. — 1998. — № 6. — С. 21 —25.

6 Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. — М.: Медицина, 2000. — 349 с.

7 Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Шалимов С.А. Хирургия пищевода. — М.: Медицина, 1975. — 368 с.

8 Cheng В., Lu S.Q., Gao S.Z., Tu Z.F., Lin DM, Wang T.S. Colon replacement of the esophagus. Clinical experience from 240 cases// Clin. Med. J. — 1994. — Vol. 107, №3. — P. 216-218.

9 Cseke L., Horvath 0. Indications, new surgical technique and results of colon interposi tion or bypass in esophageal surgery / / Acta chir. Hung. — 1997. — Vol. 36, №1. — P.49-50.

Н.Х. Мусабаев, Г.М. Имантаева, Е.Н. Алдабергенов, А.Н. Асанова, А.Н. Кани, В.В. Ли, Б.А. Пармаханов, А.М. Советаева, Ж.Т. Султанбаева

0КПЕКАП 1Ш1Л1К 0НЕШТЩ ТОК 1ШЕКПЕН ПЛАСТИКА ЖАСАуДЫН, ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1

TYmm Калпына кел^ру хирургиясыныц улкен жетктштершщ бiрi болып екпекап шШк енештщ ток; шекпен эзофагопластика эдкш ойлап табуы болып келедь Энештщ тыртьщтьщ тартылуына арналып жасалган ота эдiстерi енештщ катерлi кМн емдеуге де колданылады. 1951 жылы Orsoni жэне Lemaire екпекап шШк енеш пластикасын келденец жиек шек трансплантатын колдануга усынды. Ец алгашкы рет клиникада кеуде штк енештi то; iшекпен пластика тэсшш сэттi колданган Lortat-Jacob (1951), сол максатпен келденен жиек iшектiц оц жагын колданган. 9нештiц кеуде белiмiндегi катерлi iсiгiнде то; iшектiц оц жартысымен екпекап iшiлiк пластикасын алгаш рет колданган Nevilli жэне Gloves (1958). Зерттеудщ максаты енештiц ток шекпен екпекап iшiлiк пластикасын керсеткiштерiмен колдану тэсiлдердiц Заманауи децгейде керсету болып табылады. ТYЙiндер свздер: ток шекпен эзофагопластика, стеноз, рак.

N.H. Musabaev, G.M. Imantaeva, E.N. Aldabergenov, A.N. Asanova, A.N. Kani, V.V. Li, B.A. Parmahanov, A.M. Sovetaeva, G.T. Sultanbaeva

FEATURES OF INTRAPLEURAL PLASTIC OF ESOPHAGUS BY THE COLON

Resume: The development of methods of intrapleural colonic esophagoplasty is a great achievement in reconstructive surgery of the esophagus. These operations are designed mainly to treat cicatricial narrowing of the esophagus, but are sometimes used for treat cancer. In 1951 Orsoni and Lemari proposed using a transplant from the transverse colon for intrapleural plasty. For the first time, a successful intrathoracic plasty of the esophagus with the use of the large intestine was performed by Lortat-Jacob in 1951, he used the right half of the transverse colon for this purpose. Intrapleural plasty of the esophagus for cancer of the thoracic esophagus was successfully applied by Neville and Gloves in 1958, they used the right half of the large intestine. The aim of the scientific research is to illuminate at the current level indications and techniques of intrapleural plasty of the esophagus with the use of the large intestine. Keywords: colonic esophagoplasty, stenosis, cancer.