Операции на ободочной кишке

Кишечник » Вопросы » Операции на ободочной кишке

Адрес:

123423, Москва,
ул. Саляма Адиля 2

Телефон для записи на прием к врачу поликлиники:

8 (499) 642-54-40 пн-пт с 9:00 до 19:00сб с 9:00 до 15:00

воскресенье выходной

Платные услуги в день обращения без предварительной записи:

8 (916) 202 52 30

Лечение анальной трещины инновационными малоинвазивными методами (ботулотоксин и т.д.). Телефон для записи на прием к к.м.н
Жаркову Е.Е.:

8 (903) 968 97 39

Телефон для записи онкологических больных на платную консультацию к проф. Е.Г Рыбакову и д.м.н. С.В. Чернышову:

Телефон для записи на амбулаторные исследования (регистратура):

8 (499) 642-54-41 доб. 2102, 2103
с 9:00 до 18:00

Приемный покой:

Схема проезда:

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Язвенный колит — хроническое заболевание, характеризующееся иммунным воспалением слизистой оболочки и подслизистого слоя толстой кишки, сопровождающееся диареей с выделением крови, развитием местных и системных осложнений. Язвенный колит поражает только толстую кишку и никогда не распространяется на тонкую кишку.

Рис. 1. Слизистая толстой кишки в норме.	Рис. 2. Язвенный колит. Минимальная активность.

Рис. 3. Язвенный колит. Тяжёлое поражение.

Не смотря на эффективность современной консервативной терапии, оперативные вмешательства при язвенном колите необходимы у 30-35% больных [Mclaughlin SD, 2008]. В отделе ежегодно оперируется более 100 больных с тяжёлыми формами язвенного колита. У 70% из них удаётся вернуть способность к дефекации через задний проход.

Показаниями к хирургическому лечению ЯК служат: кишечные осложнения ЯК (токсическая дилатация, перфорация кишки, кишечное кровотечение); неэффективность консервативной терапии (гормональная резистентность, неэффективность биологической терапии); невозможность её продолжения (гормональная зависимость, противопоказания для проведения биологической терапии), а также рак толстой кишки.

Рис 4. Препарат удалённой толстой кишки. Тяжёлая, гормонально — резистентная форма ЯК.	Рис 5. Препарат удалённой толстой кишки. Тяжёлая, гормонально — зависимая форма ЯК, псевдополипоз.

Информация для пациента, у которого планируется хирургическое вмешательство по поводу ЯК.

Всякий раз, когда для лечения болезни необходима операция, возникают различные вопросы и проблемы, требующие решения. Понимание возможных вариантов хирургического лечения помогает выбрать операцию, которая является наиболее подходящей. Мы постараемся осветить основные вопросы, касающиеся хирургического вмешательства, выполняемого для лечения язвенного колита.

Когда ободочная и прямая кишка полностью удалены, формирование тонкокишечного резервуара позволяет смоделировать прямую кишку и вернуть пациента к обычному для него до болезни образу жизни и уровню социальной активности. При этом удаление всей ободочной и прямой кишки позволяет надёжно вылечить язвенный колит.

Откровенный разговор с хорошо информированным колопроктологом и гастроэнтерологом, а так же с пациентами, которым такая операция уже выполнена, позволит Вам принять решение. Мы рекомендуем Вам привести к врачу членов своей семьи, чтобы они могли задать вопросы относительно операции и перспектив жизни с тонкокишечным резервуаром.

Так же вы можете обратиться за консультацией к специалисту стоматерапевтической службы. Такие консультации позволяют во многом избежать трудностей в послеоперационном периоде или оказаться хорошо к ним подготовленным. Если пациенту потребовалось хирургическое вмешательство, хирурги и команда специально обученного персонала будут оказывать помощь на всех этапах лечения.

Каждому больному, которому планируется операция с формированием тонкокишечного резервуара по поводу язвенного колита, мы предлагаем поговорить с пациентами, которым такая операция уже была выполнена несколько лет назад. Оперирующий хирург или лечащий врач предоставит Вам номера телефонов. Все ранее оперированные пациенты заранее предупреждены о возможности таких консультаций. Таким образом, вы получаете возможность узнать о качестве и особенностях жизни с тонкокишечным резервуаром.

В чём опасность избегать операции, если врач сформулировал для Вас показания?

Показания для хирургического лечения язвенного колита возникают в случае резистентности — то есть неэффективности консервативной терапии. Важно, чтобы больной сам осознавал, что все резервы терапии исчерпаны. Для этого необходима беседа с врачом-гастроэнтерологом. Пациент должен понимать, что дальнейшее лечение может быть чревато развитием осложнений: массивного кровотечения, перфорации толстой кишки, после чего спасти жизнь больного очень трудно.

Однако больные с длительным, хроническим течением язвенного колита, много лет периодически или постоянно принимающие гормональные препараты, должны осознавать опасность развития как системных полиорганных осложнений на фоне длительного применения гормонов, иммунодепрессантов и цитостатиков, так и рака толстой кишки. Пациент должен знать, что рак толстой кишки на фоне ЯК развивается в 25 раз чаще, чем в общей популяции, а частота развития ближайших и отдалённых метастазов угрожающе высока.

Чем дольше анамнез язвенного колита у пациента, тем выше риск развития рака толстой кишки. При длительно, более 10 лет, существующем язвенном колите, необходимо ежегодное эндоскопическое обследование толстой кишки и выполнение множественных биопсий из разных её отделов, для выявления начальных признаков озлокачествления слизистой.

Какие варианты хирургического лечения существуют?

Вплоть до конца 1970-х годов основным хирургическим вариантом излечения от язвенного колита была колпроктэктомия — полное удаление всей толстой кишки с формированием постоянной илеостомы (рис).

Читайте также:  Жидкий стул и боль внизу живота

А. колпроктэктомия с формированием постоянной илеостомы;

Самое большое преимущество этой процедуры в том, что она может быть выполнена одноэтапно. Это позволяет в максимально короткие сроки восстановить здоровье пациента, прекратить приём всех лекарств, в первую очередь — кортикостероидов. Основным недостатком этой операции является необходимость формирования постоянной илеостомы на передней брюшной стенке. Восстановление анальной дефекации становится невозможным.

Б. Колпроктэктомия с формированием тазового тонкокишечного резервуара;

В начале 80-х годов операция с формированием тазового тонкокишечного резервуара была внедрена, как альтернатива постоянной илеостоме у пациентов с удалённой толстой кишкой. Формирование резервуара позволяет восстановить анальную дефекацию и максимально реабилитировать больного.

Рис. 6. Сформированная постоянная илеостома после удаления толстой кишки.

Рис 7. Момент формирования анастомоза между тонкокишечным резервуаром и анальным каналом.	Рис 8. Схема сформированного тонкокишечного резервуара, отключённого при помощи временной илеостомы.

Операция включает в себя удаление всей ободочной и прямой кишки, тем самым излечивая пациента от заболевания. Для формирования резервуара используется собственная тонкая кишка пациента. Конструирование резервуара выполняется из терминального отдела подвздошной кишки. Резервуар может быть фиксирован к самой верхней части анального сфинктера при помощи ручных швов или при помощи аппаратного циркулярного степплерного шва. Сохранение 1-2 см прямой кишки пациента позволяет достичь лучших функциональных результатов в отношении частоты стула, возможности удерживать кишечное содержимое, как в дневное, так и в ночное время, контролируемости дефекации.

В течение первого года после формирования резервуара увеличиваются промежутки времени между дефекациями.

Операция может выполняться в один, два или три этапа.

Одноэтапная операция: формирование тазового тонкокишечного резервуара иногда может выполняться в один этап. Это значит, удаление толстой кишки и формирование резервуара производятся в один этап, без выведения временной илеостомы. Пациент для выполнения такого вмешательства должен находиться в хорошем состоянии, без метаболических нарушений и без применения кортикостероидов, цитостатиков или иммунодепрессантов. Тем не менее, решение о проведении такой операции принимается хирургом, при информировании пациента о высоких рисках послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Двухэтапная операция: выполняется для того, чтобы обеспечить заживление многочисленных швов в тонкокишечном резервуаре. Первый этап включает в себя удаление толстой кишки и формирование резервуара. Для создания наиболее благоприятных условий заживления швов резервуара и илео-анального анастомоза, формируется временная петлевая илеостома, отводящая кишечное содержимое. Как правило, петлевая илеостома закрывается в течение 2-3 месяцев после операции.

Трёхэтапная операция: является наиболее безопасной у пациента с активным воспалительным процессом, получающего высокие дозы стероидов, а так же в случае возникновения экстренных показаний к операции (кровотечение, перфорация, токсическая дилатация).

Большие дозы кортикостероидов могут отрицательно влиять на заживление ран, а так же являться причиной гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде. Удаление ободочной кишки и формирование одноствольной илеостомы (по Бруку), сопровождающееся сохранением прямой кишки, является наиболее безопасным объёмом операции для таких пациентов. Это позволяет пациенту восстановиться после тяжёлой атаки язвенного колита и, самое главное, отменить системное применение кортикостероидов. Формирование тонкокишечного резервуара у истощённого пациента может привести к развитию осложнений и значительному увеличению времени пребывания в стационаре.

Следующим, вторым этапом, после отмены кортикостероидов и ликвидации метаболических нарушений, выполняется удаление прямой кишки и формирование тонкокишечного резервуара.

Третий этап хирургического лечения — ликвидация илеостомы. Это более простая процедура и она требует непродолжительного пребывания в стационаре — от 5 до 8 дней. Многие пациенты предпочитают возвращаться к учёбе или работе между этапами хирургического лечения для того, чтобы максимально сократить период нетрудоспособности.

Какое качество жизни у больных, перенесших операцию по поводу ЯК с формированием тонкокишечного резервуара?

После ликвидации илеостомы и восстановления пассажа кишечного содержимого через задний проход, в первую неделю частота стула колеблется от 6 до 12 раз в сутки. Постепенно дистальные отделы тонкой кишки адаптируются к всасыванию большего объёма жидкости и частота стула уменьшается. Через 1 месяц после операции она сокращается до 4-8 раз в сутки. Одним из главных критериев хорошего качества жизни является способность пациента удерживать кишечное содержимое днём и ночью и опорожнять резервуар под собственным контролем, самостоятельно.

Е. Какова функция удерживания кишечного содержимого после операции?

В течение первых 7 дней после операции возможно подтекание кишечного содержимого в ночное время. Однако через 2 недели после операции функция мышц заднего прохода восстанавливается. В отдалённом послеоперационном периоде пациенты не отмечают эпизодов недержания кишечного содержимого. Разумеется, это возможно только в случае, если изначально показатели функции мышц заднего прохода находились в пределах нормы.

Одной из основных жалоб, предъявляемых пациентами до операции, является необходимость найти туалет моментально после возникновения позыва. По отзывам пациентов с тонкокишечным резервуаром, одно из преимуществ, полученных после операции, это возможность задерживать дефекацию после возникновения позыва на один час и более.

Читайте также:  Черная смородина для кишечника

Как меняется питание пациента после операции?

В течение первого месяца желательно употребление мягкой пищи. Затем можно переходить на обычный рацион. Принимать пищу лучше 5-6 раз в день, небольшими порциями. Каждый новый продукт рекомендуется вводить в рацион отдельно, небольшими порциями. Желательно ограничивать продукты, вызывающие вздутие живота (орехи, цельное молоко).

Особенности режима жизни пациента после операции.

В течение недели после выписки нежелательно водить машину или гулять одному. В течение первых 2-3 месяцев необходимо избегать подъёма тяжестей более 10 кг и нагрузок на мышцы передней брюшной стенки. В дальнейшем пациент переходит на обычный режим жизни, который он вёл до момента заболевания язвенным колитом.

Есть ли необходимость приёма препаратов после операции?

До 50% больных в первые три месяца после операции принимают Лоперамид или Иммодиум. Однако в дальнейшем только 10-15% больных сохраняют постоянный приём этих препаратов для урежения частоты стула и увеличения его вязкости.

Чего необходимо опасаться после операции?

У части (около 5%) пациентов с тонкокишечным резервуаром в отдалённом послеоперационном периоде могут развиваться гнойно-септические осложнения, требующие формирования временной или постоянной илеостомы. Одним из признаков развития подобного рода осложнений являются ежедневные подъёмы температуры до 380 — 390С. В таком случае необходимо обратиться к врачу для обследования.

Что такое резервуит?

После операции у пациентов может развиваться воспалительный процесс, поражающий слизистую оболочку тонкокишечного резервуара — резервуит.

Резервуит возникает у 10-20% пациентов, проявляется учащением и разжижением стула, что чаще всего является следствием дисбактериоза. Лечение резервуита — консервативное, течение — благоприятное.

Необходимо ли приезжать для обследований и как часто?

Первый осмотр в клинике после ликвидации илеостомы и восстановления пассажа кишечного содержимого желательно провести через 3 месяца. Далее осмотр пациента в клинике осуществляется при возникновении необходимости, однако в течение первых пяти лет желательно обследоваться не реже одного раза в год.

Выбор хирургического вмешательства зависит от многих фахторов, из которых наиболее важное значение имеют обшее состояние больного, локализация опухоли, ее размеры и наличие осложнений (кишечная непроходимость, воспаление, перфорация и др.). Операции при раке ободочной кишки делятся на радикальные и паллиативные. Первые заключаются в удалении сегмента кишки, несущего опухоль, в пределах здоровых тканей вместе с брыжейкой и лимфатическими узлами. Вторые производятся при неудалимых раковых опухолях ободочной кишки и состоят в наложении обходного анастомоза или создании калового свища и искусственного ануса. Важным элементом хирургического вмешательства является рациональный доступ.

Срединная (нижняя срединная) лапаротомия чаше всего производится при раке поперечной ободочной, сигмовидной и ректосигмовидного отдела толстой кишки, а также в тех случаях, когда локализация опухоли точно не установлена или имеются осложнения (перитонит, кишечная непроходимость). Опухоли правой и левой половины ободочной кишки обнажают с помощью пара ректальных или транеректальиых разрезов. Окончательное суждение о характере операции можно вынести только после тщательном ревизии органов брюшной полости.

При решении вопроса о характере операции обычно исходят из следующих принципов. При неосложненном раке слепой и восходящей кишок, печеночного угла и правой половины поперечной ободочной кишки производят правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзоанастомоза конец в бок или бок в бок. В этом случае резекции подлежат слепая, восходящая, печеночный угол, правая половина поперечной ободочной кишки и небольшой сегмент подвздошной кишки единым блоком с брыжейкой, a. ileocolica, a. colica, dextra, правой ветвью a. colica media и большим сальником. При раке средней трети поперечной ободочной кишкн выполняют сегментарную резекцию с анастомозом коней в конец или бок в бок вместе с большим сальником и a. colica media.

При раке левой половины поперечной ободочной, селезеночного угла. нисходящей и проксимального отделов сигмовидной кишкн показана левосторонняя гемнколэктомня. Мобилизации н удалению подлежат левая половина поперечной ободочной кишки, нисходящая и большая часть сигмовидной с включением в препарат брыжейки н a. colica sinistra. Операцию заканчивают наложением трансверзосигмо- или трансвсрзоректоанастомоза конец в конец. При раке средней трети сигмовидной кишки производят се резекцию с анастомозом конец в конец. Раковую опухоль дистального отдела сигмовидной кншкн. ректосигмоидного угла и верхнеампулярного отдела прямой кишки резецируют с наложением сигморектоанастомоза конец в конец (нижняя передняя резекция).

Тактика хирурга при осложненном раке ободочной кишки имеет свои особенности. При поражении опухолью слепой, восходящей кишок н печеночного угла ввиду наличия жидкого содержимого, более частого экзофитного характера опухоли и большого диаметра кишки полная кишечная непроходимость развивается редко. По этой причине большинству больных с частичной непроходимостью и удалимой опухолью показана правосторонняя гемнколэктомня. Несколько иначе дело обстоит при раке левой половины ободочной кишки, осложненном кишечной непроходимостью.

Читайте также:  Цигун для пищеварительного тракта

В этих условиях одномоментная резекции опухоли сопряжена с очень большим риском из-за частой недостаточности швов анастомоза и перитонита, развивающегося вследствие тяжелых патологических изменений в приводящей петле толстой кишкн (выше опухоли) и переполнения ее кишечным содержимым с чрезвычайно вирулентной бактериальной флорой. В таких случаях более целесообразно применение двух-или значительно реже, трсхмомеитиых операций. При первых после осмотра опухоли и установления операбельности выполняют ее резекцию с ушиванием дистального конца и выведением проксимального в виде одноствольного ануса или наложение двухствольного искусственного заднего прохода. Второй эгап — восстановление непрерывности кишечника — производят после улучшения состояния больного (через 2— 6 мес).

При перфорации раковой опухоли ободочной кишки, если позволяет состояние больного, ее резецируют с наложением одно- или двухствольного ануса. Лечение перитонита осуществляют по общепринятой методике. У тяжелых и ослабленных больных ограничиваются ушиванием прободного отверстия с широким дренированием брюшной полости н созданием проксимальной разгрузочной колостомы.

Если во время лапаротомии обнаружена запущенная опухоль ободочной кишки, прорастающая в другие органы, или опухоль с отдаленными метастазами, производят паллиативные операции. В большинстве случаев они наплавлены на ликвидацию или предупреждение кишечной непроходимости. При удовлетворительном состоянии больного, если опухоль удалима, но имеются отдаленные метастазы, в ряде случаев может быть выполнена паллиативная резекция. Избавление больного от опухоли, которая служит основным очагом интоксикации и инфекции, нередко положительно влияет на течение болезни, хотя и не отражается заметно на продолжительности жизни.

При неудалимых опухолях правой половины ободочной кишки отдают предпочтение наложению обходного илеотрансверзоанастомоза. При неоперабельных опухолях селезеночного угла и нисходящей кишки оправдано создание обходного трансверзосигмоанастомоза. Поражение опухолью дистального отдела толстой кишки может потребовать наложения проксимальной колостомы, одно- или двухствольного противоестественного ануса.

Прогноз при раке ободочной кишки серьезный. Пятилетняя выживаемость при опухоли, не прорастающей всех слоев стенки кишки, при отсутствии метастазов составляет 81%, при наличии метастазов в лимфатических узлах — 32%.

Вид операции зависит от того, в каком отделе кишечника находится опухоль. Хирургическое лечение рака прямой кишки представляет особые технические и функциональные сложности, поэтому будет обсуждаться отдельно.

Целью хирургической операции является удаление сегмента ободочной кишки с опухолью, а также лимфатических узлов, в которые происходит отток лимфы от пораженной части кишки. Из-за того, что раковые клетки могут распространяться по лимфатическим протокам и попадать в лимфатические узлы, их тоже нужно удалять, чтобы снизить риск повторного появления рака. Кроме того, тщательно изучив удаленные лимфатические узлы, патологоанатом может дать ценную информацию для определения стадии опухоли. Стадирование опухоли необходимо для определения нужно ли проводить дополнительное лечение, например, химиотерапию.

Лимфатические узлы, относящися к ободочной кишке, располагаются в жировой ткани вокруг нее (это называется брыжейка ободочной кишки) вокруг кровеносных сосудов, которые обеспечивают кровоснабжение кишки. Таким образом, распространение опухоли происходит по фиксированному пути по ходу кровеносных сосудов, питающих определенный сегмент ободочной кишки. И во время операции удаляется та часть брыжейки, которая относится к питающим сегмент кишечника сосудам вплоть до начального отдела этих сосудов.

Хирургическое удаление (резекция) части кишечника называется колэктомия. Для удаления опухолей, располагающихся в правой половине ободочной кишки выполняют операцию правосторонняя гемиколэктомия , а для опухолей в левой половине ободочной кишки – левосторонняя гемиколэктомия . При расположении опухоли в сигмовидной кишке выполняют резекцию сигмовидной кишки . Обычно, при стандартной резекции ободочной кишки удаляют 30-40 см кишечника, хотя длина удаленного сегмента может быть разной в зависимости от роста пациента и его веса.

Обычно, операции на ободочной кишке выполняются из разреза, который проводят по средней линии живота выше и ниже пупка. С помощью специальных инструментов (электрокоагуляция и LigaSure – устройства, которые позволяют разрезать ткани с помощью электичества, гармонический скальпель – устройство, которое разрезает ткани с помощью ультразвука) ободочную кишку отделяют от других органов и от стенок брюшной полости. Удаляют соответствующую часть брыжейки с лимфатическими узлами. Затем пересекают кишку, сегмент с опухолью удаляют, и концы ободочной кишки соединяют заново с помощью анастомоза (кишечное соединение). Анастомоз можно сформировать ручными швами или при помощи специальных степлерных аппаратов. После этого брюшную полость закрывают. Мышцы передней брюшной стенки соединяют с помощью рассасывающейся нитки, которая полностью рассасывается через несколько месяцев. Кожу сшивают или отдельными швами, которые необходимо убирать через 7-10 дней, либо внутрикожным швом.