От чего происходит заворот кишок у взрослых

Заворот кишок – достаточно часто встречающаяся форма кишечной непроходимости. Это явление возникает вследствие перекрута какого-либо участка кишки вокруг собственной оси с нарушением кровообращения.

От степени перекрута зависит последующее состояние человека – заворот кишок может вызвать перитонит или некроз кишечника, а в некоторых случаях даже летальный исход. Заворот кишок – опасное состояние, которое следует лечить незамедлительно при первых же проявлениях патологии.

Что это такое?

Заворот кишок – острая непроходимость кишечника, которая начинает прогрессировать вследствие поворота кишки вокруг брыжеечной оси. Также это может произойти вследствие перекручивания определённого участка кишки вместе с брыжейкой вокруг оси (процесс сопровождается выраженным нарушением кровообращения).

Чаще данная патология диагностируется у детей до одного года. Обусловлено это тем, что у них перистальтика ещё не полностью нормализовалась, поэтому некая часть тонкой кишки может заходить в толстую.

Причины развития

Причиной возникновения кишечной непроходимости может быть спазм или парез кишечника. Усиленная перистальтика может приводить к завороту кишки, что требует обязательного хирургического вмешательства. Усиление перистальтики в свою очередь может быть вызвано употреблением в пищу продуктов, богатых растительной клетчаткой. Моторика кишечника становится более выраженной и при кишечной инфекции, передозировке некоторых медикаментов.

В просвет кишечника может попасть инородное тело, в ряде случаев прохождению содержимого мешает опухоль. Иногда причиной заворота кишок становится спаечная болезнь – осложнение после перенесенного перитонита. В раннем детском возрасте кишечная непроходимость может сопутствовать порокам развития, нарушению режима питания.

Причины заворота кишок разделяют на несколько видов. Механическая непроходимость кишечника может быть вызвана инородным телом, перекрывающим просвет кишки (обтурационная непроходимость) и сдавливанием отдельного участки кишечника извне (странгуляционная).

Странгуляционная кишечная непроходимость сопровождается сдавливанием брыжейки и сосудов, по которым кровь поступает к этому участку кишки, что может вызвать гангрену. В педиатрии распространены случаи инвагинации кишечника, сопровождающиеся вхождением отдельного участка кишки в соседний с формированием круговой складки. Кроме того, заворот кишок у детей может развиться из-за сильной моторики и длинной брыжейки.

Спазм или парез мышечных волокон может привести к динамической и паралитической непроходимости соответственно. Такие изменения тонуса мышц могут быть связаны с некоторыми заболеваниями внутренних органов: мочекаменной болезнью, инфарктом миокарда. Также нарушения сокращения мышечных волокон могут возникнуть после операции в области кишечника, после приема сильнодействующих медикаментов, в результате отравления свинцом, при некоторых заболеваниях ЦНС.

В редких случаях у детей спастический заворот кишок может развиться вследствие массивной глистной инвазии.

Симптомы заворота кишок

Заворот кишечных петель у взрослых может возникнуть на любом участке кишечника, где есть стяжки. В зависимости от заворота различают:

• Заворот слепой кишки;
• Заворот сигмовидной ободочной кишки;
• Заворот тонкого кишечника;
• Заворот поперечной ободочной кишки.

Заворот сигмовидной кишки имеет некоторые особенности, поэтому симптоматика несколько отличается от заворота тонкого кишечника:

1. Рвота. Возникает в самом начале заболевания, повторяется 2-3 раза, в рвотных массах — желудочное содержимое и желчь. Рвота с примесями каловых масс может возникать на поздней стадии заболевания, при развитии перитонита.
2. Боль. Чаще возникает остро и локализуется в основном в нижних отделах живота, может отдавать в нижние отделы крестца и позвоночника.
3. Асимметрия живота. Вздутие живота наблюдается чаще в верхних отделах живота с правой стороны.
4. Отсутствие газов и стула. Такое состояние наступает сразу же после заворота в отличие от заворота тонкого кишечника. В первые моменты может наблюдаться сильная перистальтика, которая постепенно стихает.
5. Нарушение в работе сердца: аритмия, загрудинные боли, тахикардия. Из-за повышенного давления в брюшной полости создается дополнительная нагрузка на пути кровотока, что воздействует на работу сердечной мышцы.
6. Затруднения в дыхании. Из-за нарушения выделения газов и каловых масс они скапливаются в ободочной кишке и сильно растягивают ее. Увеличенная кишка смещает органы брюшной полости и оказывает давление на диафрагму, что затрудняет процесс дыхания.

Заворот тонкой кишки и слепого кишечника имеет следующие симптомы:

1. Возбужденность больного. Больные заворотом кишок могут кричать от боли, их поведение крайне возбуждено. Из-за болей они прижимают к груди колени, но такое положение не облегчает состояния.
2. Сильные боли. Боль появляется сразу же после того, как произошел заворот из-за резкого нарушения кровообращения на этом участке кишечника. Боли постоянны, имеют острый и режущий характер. Постепенно боли усиливаются и становятся нестерпимыми.
3. Асимметрия живота. Наблюдается вздутие живота в области около пупка – этот происходит из-за скопления каловых масс выше участка заворота.
4. Рвота. С самого начала заворота начинается рвота: сначала рвотные массы выходят с примесями желчи, позже – в них становятся заметны кусочки фекалий. Рвота обильная, многократная, не приносящая облегчения больному.
5. Повышенная перистальтика. Перед участком, где произошел заворот скапливается не переваренная пища либо формирующиеся каловые массы. Из-за этого петли кишечника растягиваются, что вызывает усиленную перистальтику. Такое состояние сопровождается приступообразными болями, периодическим урчанием в животе.
6. Общая интоксикация организма. Наряду с сильной рвотой наступает сильное обезвоживание. Состояние характеризуется сильной мышечной и общей слабостью, головными болями, обмороками, повышением температуры, сильной бледностью.
7. Нарушения стула и газообразования. Такое состояние наступает не сразу, т.к. дальше от места заворота перистальтика сохраняется, и массы кала продолжают формироваться и выходить. Но если заболевание длится несколько часов, то выделение газов и кала может прекратиться.

Заворот поперечной ободочной кишки встречается всего в 0,5% всех случае и имеет симптоматику схожую с проявлениями заворота сигмовидной кишки.

Действия пациента

При возникновении подозрений на наличие у человека этой патологии следует немедленно обратиться за помощью к специалисту, так как прогноз без проведения соответствующего лечения – неблагоприятный: болезнь в этом случае может стать причиной смерти пациента.

Читайте также:  Что показывает рентген кишечника без бария

Диагностика

Обычно пальпацией и сбором анамнеза данных, ключевым из которых является локализация и характер боли, определяется диагноз с последующим срочным лечением. Если позволяет время диагностировать заболевание с большей достоверностью, проводят дополнительные диагностические методы:

• обзорная рентгенография;
• рентгенография с использованием баритовой воды;
• мультисрезная спиральная компьютерная томография;
• лабораторные анализы определения ионов калия, натрия и хлора, РОЭ, плазменных альбуминов, бикарбонатов и фосфатов;
• ультразвуковое исследование брюшной полости;
• диагностическая лапароскопия.

Не рекомендуется проводить колоноскопию, если подозревается странгуляция кишечника.

Как лечить заворот кишок?

Как правило, лечение заворота кишок начинают с консервативной терапии. Но это возможно только при условии отсутствия перитонита и если состояние пациента допускает незначительное промедление. Поэтому всем людям, почувствовавшим острые боли в животе и долго не испражнявшимся, стоит как можно скорее обратиться к врачам.

В рамках консервативной терапии назначают:

• прием обезболивающих препаратов;
• сифонную клизму;
• очистку кишечника благодаря введению желудочно-кишечного зонда;
• прием препаратов, способствующих восстановлению водно-солевого баланса в организме.

Важно: консервативное лечение обычно дает лучшие результаты при устранении заворота сигмовидной кишки.

Тем не менее несмотря на все старания врачей и больных не всегда удается с помощью консервативной терапии преодолеть кишечную непроходимость. В таких случаях ее устраняют хирургическим путем. Как правило, кишку пытаются расправить при помощи воздуха, подающегося в нее специальным аппаратом. Если этого не произошло, проводят операцию, в ходе которой врачи удаляют необратимо поврежденные участки кишки и прилагают максимум усилий для восстановления лишь немного поврежденных.

Питание

В дальнейшем из меню пациента исключаются или ограничиваются продукты усиливающие перильстатику кишечника:

• отруби;
• каши грубого помола с кожурой;
• кисломолочные продукты;
• холодные напитки;
• овощи и фрукты с кожурой, особенно в сыром виде;
• бобовые;
• абрикосы, чернослив;
• орехи;
• все виды зелени;
• растительное масло.

Еще исключают некоторые продукты, которые оказывают негативное влияния на весь пищеварительный тракт:

Осложнения

Заворот кишок не проходит самостоятельно. Несвоевременное обращение за помощью чревато грозными последствиями:

1. Перитонит – воспаление брюшной полости, в следствии попадания в него фекальных масс. Возникает в результате истончения и образования отверстий в стенках кишечника.
2. Сердечно-сосудистые патологии возникают в результате сжимания сосудов и нарушения кровообращения. Может приводить к инфарктам.
3. Кишечная непроходимость – нарушения продвижения кала по просвету тонкой или толстой кишки.

Реабилитация и профилактика

В последующем необходимо соблюдать определенные меры для ускорения выздоровления и предотвращения развития осложнений или повторного заворота. В первую очередь пациенту нужно обеспечить постельный режим и обезболивание на срок заживления. В этот период недопустимы резкие движения. Необходимо позаботиться о восстановлении водно-солевого баланса.

Из пищи в первые несколько недель нужно употреблять каши, пюре и жидкие супы. Любая твердая еда пока что запрещена. Не рекомендуется употреблять продукты, способствующие газообразованию. Нужно пить побольше воды и морсов. В дальнейшем можно постепенно возвращаться к привычному рациону.

Для предотвращения заворота кишок очень важно вести активный образ жизни. Питайтесь правильно: организму нужны белки, нельзя усердствовать с приемом продуктов богатых клетчаткой. В идеале пищу нужно принимать 4-6 раз в день небольшими порциями. После трапезы некоторое время требуется посидеть в покое. Ни в коем случае нельзя заниматься спортом сразу после еды!

Заворот кишок – патология организма, характеризующаяся полной или частичной непроходимостью некоторых участков кишечника. Без должного своевременного лечения болезнь может привести к тяжелым последствиям вплоть до летального исхода.

Признаки наличия заворота кишок

Главным признаком заворота кишок является сильная боль в нижнем отделе живота. С течением времени неприятные ощущения не ослабевают, а напротив – усиливаются.

Спустя некоторое время после образования патологии каловые массы начинают проникать в желудок. Это, в свою очередь, провоцирует тошноту и рвоту. Рвотные выбросы характеризуются резким неприятным запахом, который, собственно, характерен для кала.

Так как при завороте кишок на определенных участках кишечника присутствуют преграды для движения каловых масс, у пациента отсутствует стул. Но при этом у него почти всегда наблюдается газоотделение.

На начальном этапе развития болезни происходит сильное вздутие живота. В результате этого брюшная полость принимает неестественную форму. При прогрессировании заболевания серьезно нарушается моторика ЖКТ вплоть до ее полной остановки.

Кроме вышеупомянутых симптомов при завороте кишок могут наблюдаться и другие:

• сухость слизистых во рту;
• повышенное артериальное давление;
• повышение температуры тела;
• тахикардия и др.

Причины возникновения заворота кишок

Наиболее распространенная причина возникновения этого недуга – это спазм кишечника. Кроме него к нему может привести усиление перистальтики, которая развивается в результате присутствия в кишечнике чрезмерного количества растительной клетчатки. Собственно, поэтому, согласно статистике, заворот кишок чаще встречается именно у вегетарианцев.

Еще одна причина – присутствие в кишечнике инородного тела. В качестве оного может выступать, например, опухоль или различные достаточно крупные предметы, попавшие в желудок, а затем в кишечник вместе с едой.

Лечение заворота кишок

Терапия заболевания возможна исключительно в стационаре. В результате диагностики определяется тяжесть, и назначается соответствующее лечение. В наиболее тяжелых случаях производится хирургическое вмешательство, в менее – медикаментозное лечение и ряд необходимых медицинских процедур (ввод желудочно-кишечного зонда, клизма и т.д.).

Чтобы восстановить моторику кишечника используются прокинетики. Их необходимость обуславливается нарушением или полной остановкой функционирования ЖКТ при завороте кишок. Также назначаются нестероидные противовоспалительные средства.

Читайте также:  Синяя шишка на заднем проходе

Меры по предотвращению заворота кишок

Профилактика заболевания заключается в соблюдении умеренной диеты и ведении активной физической жизни. Также настоятельно рекомендуется не совершать резких телодвижений после употребления пищи (особенно плотных обедов), так как соответствующие действия могут привести к пережимам на определенных участках кишечника.

Заворот кишок представляет собой внезапное извращенное перистальтическое движение стенки кишечника, вызывающее создание механического препятствия для продвижения содержимого.

По сути — это один из видов кишечной непроходимости. На его долю приходится до 5%.

А выборочные исследования изолированной толстокишечной непроходимости показали до 15%. Одновременно происходит сдавливание питающих сосудов и нервов. В результате образуется некроз всего пораженного участка, стенка кишечника разрушается и через нее свободно выходит содержимое в брюшную полость.

Локализация и распространенность

Наибольшее количество случаев обнаруживают у людей в пожилом возрасте. Возникает риск у молодых женщин при беременности в III триместре, когда сигмовидная кишка смещается в сторону растущей маткой. Статистика хирургических отделений указывает на максимальное поступление пациентов из домов престарелых и психиатрических лечебниц.

По локализации заворота кишок, выявленного у взрослых пациентов:

• 80% приходится на перекрут сигмовидной кишки;
• около 15% — дает аномалия слепой кишки;
• до 5% — другие отделы (чаще в поперечно-ободочной зоне, в области селезеночного угла).

Возможен неоднократный перекрут. У детей на первом месте — заворот тонкой кишки. О причинах и течении патологии в детском возрасте читайте в этой статье.

От чего возникает?

Причины заворота кишок чаще всего вызваны аномалиями развития и нарушением нервной регуляции сократимости. Среди врожденных аномалий анатомические несоответствия, повышающие подвижность кишок: удлинение брыжейки, отсутствие связочного аппарата, фиксирующего кишечник к брюшине, дивертикулы.

К приобретенным относятся последствия хронических заболеваний:

• спайки между кишками и внутренними органами;
• большие опухоли, кисты, смещающие петли кишечника;
• рубцовые изменения в толстой кишке после воспаления, лишенные нервных окончаний;
• патология спинного мозга;
• прием лекарств, усиливающих перистальтику (солевые и осмотические слабительные), психотропных средств.

Возможно осложнение после процедуры колоноскопии. Заворот кишок проявляется при тяжелом течении острого аппендицита, болезни Гиршпрунга, мегаколона, распадающейся опухоли, кистозного фиброза кишечника. Часто сопутствует старческой деменции, психическим расстройствам, рассеянному склерозу.

Какие особенности организма человека способствуют завороту?

Чтобы разобраться в механизме патологии, нужно обратить внимание на анатомические структуры, поддерживающие кишечник в умеренно подвижном состоянии и обеспечивающие перистальтику.

Более всех отделов ограничена подвижность двенадцатиперстной кишки. В ней заворот практически невозможен. Другие петли способны поворачиваться на 90 градусов без признаков непроходимости. Внутри листков брыжейки проходят ветви сосудов и нервные стволы. От ее состояния зависит питание стенок кишечника и органов пищеварения, своевременное получение нервного импульса из центров головного и спинного мозга для возникновения волны движений.

Перистальтика в кишечнике происходит круглосуточно, активируется после еды. Моторная функция не только обеспечивает транспортировку содержимого, но и перемешивает пищу с ферментами, соками, бактериями. Этот процесс позволяет активно всасывать необходимые вещества в кровоток.

Циркулярные и продольные мышечные волокна создают движение волны в одном направлении. Сила перистальтики зависит от количества съеденной пищи: чем сильнее растягиваются петли, тем выраженнее волна движения. Одновременно в тонком кишечнике образуются 2–3 волны. Толстый кишечник менее активен: в нем за сутки проходит 4 сильных сокращения.

Предрасполагающие факторы

К возникновению заворота кишок приводят:

• резкое увеличение внутрибрюшного давления при подъеме тяжести;
• усиление моторики кишечника после периода голодания (при панкреатите, перенесенных операциях, нерациональных диетах);
• резкое переедание после поста, употребление непривычной грубой мясной пищи;
• упорные запоры;
• опущение кишечника.

Механизм образования

Заворот кишок бывает на одном участке или сразу в нескольких местах. Чаще всего формируется в зоне толстого кишечника, реже страдает тонкий кишечник. Перекручивание обычно происходит под углом от 90 до 180 градусов. Различают 2 вида заворота в зависимости от степени перекрута:

• частичный — до 270 градусов;
• полный — от 270 до 360.

Несостоятельность факторов фиксации и срыв нормальной двигательной активности приводят к созданию механического препятствия для прохождения содержимого кишечника, застою, ущемлению сосудов и нервов, ишемии стенок. На первом этапе перистальтика усиливается. Затем в зоне приводящего отдела кишечника развивается парез. У пациента происходит некротизация стенки, прекращается передвижение кала и газов по кишечнику. Распад тканей приводит к тяжелому перитониту.

Симптомы

Течение заболевания и симптоматика зависят от локализации участка непроходимости. Общие признаки: боли в животе, вздутие приводящей петли с асимметрией формы живота, задержка газов и дефекации, рвота каловыми массами, отсутствие раздражения брюшины.

Главный клинический симптом — острые схваткообразные боли, значительной интенсивности, локализуются в зоне эпигастрия, вокруг пупка, редко ниже. Одновременно у пациента наблюдается рвота съеденной пищей. Важно, что она со временем не уменьшается, а усиливается. В рвотных массах появляется кал. Нарастает интоксикация. Перистальтика затухает и не прослушивается.

Патология протекает остро или подостро. В остром случае — возникают внезапные схваткообразные боли в левой части живота, каловая рвота, состояние быстро тяжелеет за счет интоксикации, шока. Перитонит развивается за несколько часов. При подострой форме — ухудшение состояния больного наступает за несколько дней. Боли временами исчезают, вздутие живота возникает позже, состояние переносится легче. Рвота присоединяется в поздней стадии.

Характерны диагностически признаки:

• при ректальном исследовании выявляют пустую расширенную ампулу прямой кишки;
• живот имеет косую асимметрию;
• если сделать клизму, жидкость быстро выходит без каловых масс.

Патология вызывается двумя типами механизма:

• странгуляционная — одновременно перекручивается слепая и подвздошная кишка вокруг брыжейки;
• обтурационная — образуется поворотом слепой кишки вокруг собственной продольной оси или поперечно.

Читайте также:  Почему болит с левой стороны кишечник

Симптомы кишечной непроходимости задерживаются до 10 дней. Затем проявляется приступ интенсивной боли в зоне пупка, нарастает рвота. Если вначале болезни отходили скудные каловые массы и газы, то позже дефекация и газовыделение прекращаются. Пальпаторно перераздутый кишечник определяется в левой половине живота. Справа образуется пустота, поскольку слепая кишка смещается вверх и к центру.

Осложнения

Патология протекает с выраженными тяжелыми осложнениями в виде разрыва кишки, калового перитонита, сепсиса, гиповолемического шока из-за потери жидкости. При более длительном подостром течении успевают сформироваться: кисты в брыжейке, стеноз петли кишечника, асцит.

Диагностика

Подозрение возникает после опроса и осмотра пациента с перечисленными симптомами. Подтвердить диагноз помогает рентгенологическое исследование органов брюшной полости с контрастированием взвесью бариевой соли. Если в завороте участвует сигмовидная кишка, на рентгенограмме видна перераздутая сигма с верхней границей почти у купола диафрагмы.

Обязательно наблюдаются уровни жидкости в верхнем и нижележащем отделах. Заворот слепой кишки определяется в правой половине полости живота. Здесь находят округлую, раздутую и сморщенную петлю, в которой имеется жидкость. Ширина петли на уровне жидкости способна доходить до 20 см.

При рентгенологической картине перекрута петель тонкой кишки видно несколько уровней жидкости на фоне спавшегося конечного отдела. Прохождение бария задерживается в месте заворота. В толстом кишечнике его не находят спустя 6–12 часов.

Ирригоскопия при завороте слепой кишки задерживает контраст в средней зоне восходящей кишки. Самым достоверным методом считается мультисрезовая спиральная компьютерная томография. Он позволяет увидеть спиральный перекрут, утолщенные стенки кишечника и измененную брыжейку. В лабораторных анализах на появление некротических изменений в стенке кишечника и их распространение указывают: рост лейкоцитоза и СОЭ.

С какими заболеваниями дифференцируют

Заворот кишок дифференцируют с основной патологией, также вызывающей непроходимость. В группу похожих заболеваний входят:

• дивертикулез;
• спаечная болезнь;
• опухоли кишечника (перекрут сигмовидной кишки похож по течению на рак нисходящего отдела);
• тромбоэмболия брыжеечной артерии с ишемией;
• острый аппендицит (при завороте слепой кишки);
• приступ почечной колики;
• колиты.

Женщин обязательно осматривают гинекологи, чтобы исключить разрыв кисты яичника или апоплексию, внематочную беременность, опухоль матки, придатков.

Лечение

Пациент поступает с сомнительным диагнозом в гастроэнтерологическое или хирургическое отделение стационара. После подтверждения заворота кишок его обязательно переводят в хирургию. Лечить заболевание возможно только хирургическим способом.

Подготовка к операции заключается:

• в процедуре декомпрессии — введении зонда через нос, отсасывании застойного содержимого и газов при завороте петель тонкого кишечника, если патология располагается на уровне сигмовидной кишки, делают ректороманоскопию или колоноскопию для введения тонкой гибкой трубки и разгрузки кишечника;
• массивной внутривенной инфузионной терапии для компенсации потери жидкости, электролитов, снятия интоксикации;
• ощелачивании крови раствором бикарбоната натрия;
• поддержке уровня белка, углеводов для обеспечения организма энергией, пластическим материалом.

Антибиотики назначают с целью предупреждения и лечения перитонита. Объем оперативного вмешательства зависит от состояния пациента и уровня заворота. При отсутствии некроза хирург пытается расправить перекрученные петли, закрепить их к брыжейке. Наличие некроза требует удаления (резекции) поврежденной части кишечника, в тонком кишечнике чаще выполняется сегментарная резекция с созданием анастомоза между концами или из тонкой в толстую кишку.

Если в брюшной полости обнаружен перитонит, то первоначально нужно избавиться от воспаления брюшины. Поэтому на кожу живота выводится стома, через которую отходят каловые массы. Окончательная реконструктивная операция проводится спустя 3 месяца. За это время состояние больного стабилизируется, есть возможность создать межкишечный анастомоз.

Продолжается внутривенной введение жидкости, восстановление электролитного баланса. Значительную угрозу представляет присоединение инфекции (межкишечные абсцессы, свищи, сепсис). Поэтому назначается антибиотикотерапия.

Особенности питания после операции

В послеоперационном периоде питание осуществляется 1–2 дня парентерально специальными растворами, содержащими минимум белков, жиров и углеводов. При недостатке белка возникает опасность расхождения швов. В первые сутки запрещается питье, можно только смачивать губы водой.

На вторые сутки при стабильном состоянии больного врач разрешает ограниченно пить воду, съесть полпорции нежирного куриного бульона, слизистой каши без молока и сахара. С третьего дня пациенту назначают стол №1а, состоящий из овощного отвара, слизистых супов, киселя. Через 5 дней последовательно расширяется диета, проводится переход от стола 1б к первому.

Организация питания требует ограничений:

• все готовить на пару, вареным и в перетертом виде;
• каждая порция не должна превышать 100 мл (полстакана);
• кормление проводится каждые 2,5 часа;
• в рационе необходим белок животного происхождения за счет нежирного мяса, курятины, приготовленных без специй;
• кефир и творог разрешаются обезжиренные;
• хлеб пшеничный, подсушенный, без корок;
• фруктовые соки, пополам разводятся водой (запрещен виноград, груши, кислые яблоки, цитрусовые);
• овощи подают в протертом виде, отварными (исключаются капуста, репа, редис);
• запрещены бобовые, грибы, жирные кондитерские изделия, дрожжевая выпечка.

Прогноз

Поскольку оперировать приходится чаще пожилых пациентов, на прогноз исхода лечения влияет общее состояние пациента, сопутствующие болезни. Летальность при запоздалом обращении (свыше трех суток от проявления первых симптомов) составляет 40%. В послеоперационном периоде — 30%. У прооперированных пациентов часто возникают осложнения, рецидивы.

Заворот кишок — очень опасная патология. Следует внимательно наблюдать за пожилыми пациентами, получающими слабительные и психотропные препараты. Нельзя в старческом возрасте перекармливать человека, позволять есть слишком много клетчатки (овощей и фруктов). Обеспечение ухода — означает разумные ограничения.