Обструктивная резекция толстой кишки

Болезни кишечника всегда приводят к нарушению пищеварительного процесса. Подобные недуги часто сопровождаются болевым синдромом и изменениями характера стула. Одной из причин развития патологического процесса в кишечнике считаются злокачественные новообразования.

К сожалению, рак кишечника относится к распространенным патологиям. Чаще он обнаруживается у людей пожилого возраста. В большинстве случаев опухоли возникают в сигмовидной и прямой кишке. В зависимости от расположения злокачественного образования подбирают методику оперативного лечения. Все хирургические вмешательства, проводимые в онкологической практике, имеют радикальный характер. И одним из методов лечения является операция Гартмана. Но она приводит к снижению качества жизни пациента, поэтому проводится лишь в тех случаях, когда другие манипуляции неэффективны или противопоказаны.

Операция Гартмана: описание процедуры

Как известно, длина толстого кишечника составляет около 2 м. Злокачественное перерождение клеток может произойти на любом участке этого органа. Но чаще оно располагается в левых дистальных отделах. Операция Гартмана – это хирургическое вмешательство, которое выполняется для удаления новообразований сигмовидной или верхней части прямой кишки. Его целью является обеспечение выведения каловых масс из пищеварительного тракта. Основными задачами, которые стоят перед хирургом во время операции Гартмана, являются:

1. Удаление опухоли и прилежащей к ней ткани.
2. Создание противоестественного отверстия для отхождения кала.

Впервые подобная методика хирургического лечения была предложена в 1921 году хирургом из Франции Г. Гартманом. Позже ее начали практиковать в передовых онкологических центрах России. Преимуществом этой операции считается то, что она выполняется одномоментно. В результате, ее легче перенести ослабленным и пожилым пациентам. Однако операция типа Гартмана имеет и существенный недостаток. Это длительное, а в некоторых случаях пожизненное наличие колостомы (противоестественного заднего прохода, находящего на передней брюшной стенке).

Показания к выполнению операции

В большинстве случаев хирурги пытаются сохранить естественное заднепроходное отверстие во время операции по удалению опухоли кишечника. Иногда они формируют новый анальный сфинктер. Однако это удается не всегда, так как чтобы оставить анальное отверстие на том же месте при раке ректосигмоидного отдела, требуется выполнение длительных и сложных хирургических манипуляций. Выдержать их могут не все пациенты. В таких случаях онкологами выполняется операция Гартмана. Показания к ее проведению выделяют следующие:

1. Экстренные состояния, спровоцированные опухолью кишечника.
2. Пожилой и старческий возраст больного.
3. Тяжелое состояние, вызванное соматическими патологиями.
4. Частые кровотечения при неспецифическом язвенном колите.

Операцию Гартмана выполняют не только при раке толстой кишки, но и в случае наличия крупных доброкачественных опухолей в ректосигмоидном отделе. Острые патологические состояния могут развиться не только на фоне онкологии. Иногда они бывают вызваны долихосигмой, заворотом кишки и другими хирургическими болезнями. Подобное хирургическое вмешательство выполняют как экстренно, так и в плановом порядке.

К состояниям, при которых операцию Гартмана следует провести безотлагательно, относят:

Все эти осложнения могут привести к летальному исходу, поэтому у врачей нет времени на выполнение тяжелых и длительных хирургических вмешательств. Кроме того, в этих ситуациях риск, что пациент не вынесет сложной операции, довольно высок.

Противопоказания к проведению хирургического вмешательства

Провести операцию Гартмана можно только при условии, если опухоль (или другой патологический процесс) находится не менее чем на 10 см от анального отверстия. При более близком расположении новообразования, это хирургическое вмешательство противопоказано.

Операция Гартмана выполняется в связи с острой необходимостью, и абсолютных противопоказаний к ее проведению не существует. К состояниям, требующим срочного вмешательства, относится обтурация кишки опухолью и перфорация органа. Если не удалить новообразование при этих осложнениях и не восстановить выведение каловых масс, пациент может умереть от интоксикации.

К относительным противопоказаниям относят тяжелое состояние пациента. Например, декомпенсированную сердечную, легочную или почечную недостаточность. В этих случаях требуется тщательная подготовка пациента. После стабилизации жизненно важных показателей хирургическое вмешательство производят.

Подготовка к операции Гартмана

Перед тем как приступить к хирургической процедуре, требуется провести ряд диагностических манипуляций. К ним относятся лабораторные и инструментальные исследования. Чтобы не было осложнений, следует проверить общий и биохимический анализ крови и определить время ее свертывания. Также выполняется ЭКГ и ирригоскопия. Это диагностический минимум, который необходим даже при экстренной операции. Если хирургическое вмешательство проводится в плановом порядке, пациент должен сдать крови на гепатит и ВИЧ, предоставить результаты флюорографии и колоноскопии.

Техника выполнения операции

Операция Гартмана на толстой кишке проводится под общим наркозом:

1. Врач определяет место разреза, мобилизует сигмовидную кишку и выводит ее на переднюю брюшную полость.
2. После рассечения брыжейки оценивается протяженность пораженного участка. Пораженную часть кишки полностью удаляют.
3. При необходимости перевязывают верхнюю геморроидальную артерию.
4. С помощью специального желудочно-кишечного анастомозирующего аппарата концы обеих культей закрывают.
5. Оставшуюся прямую кишку ушивают и погружают в полость малого таза, фиксируя к париетальной брюшине.
6. Затем выполняется формирование противоестественного отверстия для выведения кала – колостомы. С этой целью выполняется разрез кожи и подлежащих тканей в левой подвздошной области. Конец сигмовидной кишки выводят на переднюю брюшную стенку. Сначала сшивают брыжейку с париетальной брюшиной подвздошной впадины, а затем – все остальные ткани.

Возможные осложнения процедуры

Осложнением, возникшим в ходе операции, может быть кровотечение из геморроидальной или брыжеечной артерии. Чтобы этого избежать, сосуды перевязывают. К послеоперационным осложнениям относят парез кишечника и перитонит. Для профилактики воспаления хирурги выполняют ревизию брюшной полости.

Операция Гартмана: восстановление процесса пищеварения

Восстановление после хирургического вмешательства происходит постепенно, в течение 2-3-х месяцев. Стоит отметить, что данная манипуляция – это радикальная операция. После операции Гартмана пациент должен наблюдаться в отделении интенсивной терапии в течение суток. Затем его переводят в общую палату, где он находится около 2-х недель. В это время проводится антибактериальная и обезболивающая терапия. В течение последующего времени необходимо соблюдать режим питания и исключить физические нагрузки. При отсутствии осложнений и распространения рака через несколько месяцев выполняется закрытие колостомы и восстановление пищеварительного тракта.

Читайте также:  Как кофе влияет на желудок и кишечник

Отзывы врачей об операции Гартмана

Как говорят специалисты, несмотря на то что операция Гартмана тяжело переносится больными из-за наличия колостомы на брюшной стенке, в некоторых случаях без нее обойтись нельзя. Поэтому, по мнению врачей, данное хирургическое вмешательство может оказаться единственным способом сохранить человеку жизнь.

Операция Гартмана — это оперативное вмешательство, при котором проводится резекция прямой кишки и выводится одноствольная колостома.

Она предусматривает иссечение сигмовидной кишки выше новообразования после чего нисходящий отдел толстой кишки выводится на переднюю стенку брюшной полости с образованием колостомы.

Впервые операция была разработана французским хирургом Анри Гартманом и была представлена на съезде хирургов в 1921 г.

Операция Гартмана- показания и противопоказания

Операция Гартмана проводится, когда возникает необходимость удалить часть кишки, но нет возможности восстановить ее целостность. К примеру, когда разрастание раковой опухоли делает невозможным применение других техник.

При удалении значительной части сигмовидной кишки осстановить целостность кишечника конец в конец проблематично, поскольку его петли будут значительно натягиватьсяа.

Экстренную операцию Гартмана проводят когда срочного вмешательства требует непроходимость или разрыв кишки. При новообразованиях, не сопровождающихся осложнениями, назначают плановое хирургическое вмешательство.

Показания к оперативному вмешательству по Гартману:

1. Значительные новообразования сигмовидной кишки, при условии, что расстояние между опухолью и анальным отверстием будет не менее 12 см. Опухоль на толстой кишке грозит кишечной непроходимостью, появлением регионарных и отдаленных метастаз.
2. Онколопатология верхнего и среднемпулярного отдела прямой кишки. Химиотерапия в данном случае не приносит положительных результатов и хирургическое вмешательство является единственным решением.
3. Дивертикулит, осложненный кровотечением и перфорацией.
4. Тромбоз сосудов брыжейки сигмовидной кишки существует риск развития гангрены и некроза кишки из-за пережимания сосудов в брыжейке.

Единственным противопоказанием может являться тяжелое состояние пациента, которое может потребовать предварительной инфузионной терапии и стабилизации больного.

Анри Альберт Хартман прожил 91 год, был руководителем старейшей европейской больницы, за свою жизнь он провел более 30 тысяч операций.

Подготовка к операции Гартмана

До начала операции больному следует пройти обследование и сдать анализы:

1. Общеклиническое исследование крови и мочи.
2. Биохимические показатели крови: анализ на глюкозу, белок, мочевину, билирубин, креатинин.
3. Кровь на ВИЧ, гепатит и другие вирусы.
4. Флюорографию.
5. Ректороманоскопию и колоноскопию проводят по необходимости.
6. Обязательна консультация терапевта и анестезиолога.

Подготовительный предоперационный период больной проводит в стационаре. Если диагностирована кишечная непроходимость, то проводятся стабилизирующие мероприятия: восстанавливают водно-электролитный баланс.

По показаниям могут назначить антибактериальную терапию. При тромбозе назначают низкомолекулярные гепарины, ношение компрессионного белья.

За 3 дня до оперативного вмешательства пациента переводят на безшлаковую высококалорийную диету с повышенным содержанием клетчатки.

До и после операции пациенты принимают антибактериальные препараты, чтобы избежать воспалительных процессов.

За день перед хирургическим вмешательством больной прекращает прием пищи, выпивает слабительное, ему ставится очищающая клизма.

Проведение операции

Операция проводится под общим наркозом, перед этим устанавливается мочевой катетер и желудочный зонд.

Хирургическое вмешательство проводят в следующем порядке:

1. Вначале делают разрез по центру брюшной полости от лобковой кости и выше пупка на 2–4 см.
2. Проводится ревизия брюшной полости, тщательно исследуется кишечник, примыкающий к пораженному участку, с целью выявления метастаз.
3. Кишку выделяют и обкладывают салфетками, затем пережимают двумя зажимами ниже уровня опухоли и пересекают ее. Основным принципом резекции является отступление от пораженной зоны на 5–10 см.
4. В ходе операции важным является сохранение целостности прямокишечной, верхней сигмовидной и левой ободочной артерии.
5. Верхнюю часть рассеченной кишки выводят за пределы брюшной полости, а ее нижняя часть ушивается кетгутовой нитью. Сформированную культю оставляют в брюшной полости.
6. Останавливается кровотечение в ране, отсасывается выпот, брюшная полость промывается антисептическим раствором.
7. Сшивается рассеченная брюшина и под ней устанавливают дренаж, выводимый сквозь разрез брюшной стенки.
8. Перевязываются сосуды на выведенной кишке, на свободном ее крае формируют колостому – отверстие для вывода каловых масс, слизи и газов. Искусственное отверстие будет временно или постоянно выполнять функцию заднего прохода.
9. Заканчивают операцию послойным ушиванием раны, при необходимости дренируется забрюшинное пространство.

При перитоните или опухоли в верхнем отделе прямой кишки проводится многоэтапная операция. На первом этапе ликвидируется кишечная непроходимость, а затем удаляется прямая кишка.

При раке, если обнаруживаются удаленные метастазы, необходимо формирование двуствольного искусственного заднепроходного отверстия.

Послеоперационный период

После операции больной восстанавливается в отделении интенсивной терапии. Необходимо проведение непрерывного мониторинга сердечно-сосудистых показателей, диуреза, а также контроль водно-элетролитного баланса.

Наличие колостомы привнесет физические и моральные неудобства в жизнь человека. Потребуется забота и поддержка близких и родных людей. От врачей пациент получит инструкцию по уходу за колостомой, и ношению калоприемника.

Сегодня производятся калоприемники, оснащенные магнитными крышками, фильтрами. Выпускаются бандажи и приспособления, позволяющие пациентам чувствовать себя комфортнее.

При благоприятном течении реабилитационного периода через полгода возможно восстановление непрерывности кишечника и устранения искусственного анального отверстия.

После операции не исключается возможность восстановления накопительной функции толстой кишки.

Возможные осложнения

К числу возможных послеоперационных осложнений относятся:

1. Гнойно-септическое осложнение в виде нагноения раны, несостоятельности анастомоза, перитонита, межкишечного абсцесса.
2. Забрюшинная гематома, кровоточивость послеоперационной раны.
3. Развитие тромбоэмболии, закупорки легочной артерии и ее ветвей.
4. Формирование спаечной кишечной непроходимости.

Читайте также:  Пищеварение в ротовой полости

Чтобы избежать осложнений с образованием спаек рекомендуется питаться часто и понемногу, включив в рацион больше клетчатки, избегать появления поносов и запоров.

Имеет значение ранняя активизация в постоперационный период — следует по возможности двигаться понемногу, но регулярно.

К числу частых осложнений относятся и инфекционные процессы, для предотвращения которых необходимо начинать курс противобактериальной терапии до проведения операции.

Операция Гартмана не является сложной по технике выполнения и проводится в любом хирургическом отделении. Ее эффективность зависит от множества влияющих факторов.

Несмотря на возможные осложнения данный вид оперативного вмешательства является единственным способом устранения опухоли сигмовидной кишки.

Владельцы патента RU 2290084:

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применено при хирургическом лечении рака ободочной кишки, осложненного кишечной непроходимостью. При обструктивной резекции ободочной кишки дистальную культю ободочной кишки не ушивают. Рассекают серозный слой проксимальной культи ободочной кишки по свободной мышечной ленте (tenia libera) на расстоянии, равном наружному диаметру дистальной культи ободочной кишки. Располагают дистальную культю перпендикулярно проксимальной. Накладывают два ряда узловых серо-серозных швов между дистальной культей и проксимальной культей на 5 мм ниже разреза в серозном слое. Накладывают внутренний ряд серозно-мышечных швов. Последовательно накладывают два последующих ряда серо-серозных швов. Проксимальную культю ободочной кишки выводят наружу. Фиксируют к брюшине и к коже. Через месяц после операции при ректороманоскопии раздувают дистальную культю. Рассекают слизистый слой в области соустья через торцевое отверстие в проксимальной культе. Торцевое отверстие в проксимальной культе ушивают трехрядным швом. Загружают культю в живот. Способ позволяет у пожилых пациентов, а также у больных с тяжелой сопутствующей патологией сократить время выполнения второго этапа оперативного лечения. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применено при хирургическом лечении рака ободочной кишки, осложненным кишечной непроходимостью.

Известен способ двухмоментной резекции ободочной кишки (Шалимов А.А., Хирургия пищеварительного тракта. — Киев. «Здоровье». 1987, стр.410), заключающийся в следующем: после мобилизации петли ободочной кишки с опухолью у основания выведенной петли между ее коленами накладывают анастомоз, полностью остающийся в брюшной полости, выведенную петлю фиксируют к краям раны, при наличии непроходимости кишку опорожняют через введенную в приводящий отрезок и оставляемую там резиновую трубку, через 2-4 дня отсекают выведенную петлю кишки с опухолью и ушивают обе культи ободочной кишки, по мере вторичного заживления раны обе культи ободочной кишки постепенно втягиваются в брюшную полость, накладываемый во время этой операции анастомоз сразу дает возможность кишечному содержимому отходить естественным путем.

Однако вышеперечисленный способ обладает существенным недостатком: он не может быть применен при коротком отводящем сегменте ободочной кишки, поскольку при вышеуказанном способе необходимо выведение на кожу и приводящей и отводящей культи кишки.

В качестве прототипа нами выбран способ формирования илеоректального анастомоза при субтотальной колэктомии (Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. — М.: «Медицина». 1988, стр.288-290), заключающийся в анастомозировании конца культи прямой кишки в бок терминальной петли подвздошной кишки на расстоянии 25 см от ее свободного конца двухрядными узловыми швами, далее формируют тонкокишечный резервуар с кольцом-жомом из удвоенной петли подвздошной кишки путем наложения бокового соустья выше на 5 см от илеоректального анастомоза между приводящим и отводящим отрезком подвздошной кишки протяженностью 15-17 см двухрядными швами, операцию заканчивают выведением терминального конца подвздошной кишки над образованным резервуаром через отдельный разрез брюшной стенки справа от средней линии и формированием временной разгрузочной илеостомы, через 3-4 недели после операции под местной анестезией внебрюшинно выделяют конец илеостомы и заглушают наглухо.

Однако вышеуказанный способ обладает существенным недостатком: способ не применим при раке ободочной кишки, осложненном кишечной непроходимостью, поскольку уже на первом этапе хирургического лечения способ предусматривает формирование анастомоза при измененной стенке кишки.

Целью изобретения является формирование надежного соустья между стенками кишки и предупреждение попадания каловых масс в просвет анастомоза на первом этапе хирургического лечения.

Указанная цель достигается тем, что дистальную культю ободочной кишки не ушивают, рассекают серозный слой проксимальной культи ободочной кишки по свободной мышечной ленте (tenia libera), накладывают трехрядный шов между проксимальной и дистальной культей ободочной кишки, не захватывая слизистую, проксимальную культю ободочной кишки выводят наружу, через месяц после операции мобилизуют проксимальную культю кишки, отделяя от кожи, выполняют ректороманоскопию, раздувают дистальную культю кишки, рассекают слизистый слой в области соустья двумя перпендикулярными разрезами через торцевое отверстие в проксимальной культе, не захватывая внутренний ряд серозно-мышечных швов, торцевое отверстие в проксимальной культе ушивают трехрядным швом, загружают культю в живот.

Новизна изобретения заключается в том, что при обструктивной резекции толстой кишки дистальную культю ободочной кишки не ушивают, накладывают на нее угловой зажим, накладывают на торцевое отверстие в проксимальной культе ободочной кишки угловой зажим, отступают от зажима по кишке на пять сантиметров, рассекают серозный слой проксимальной культи ободочной кишки по свободной мышечной ленте (tenia libera) на расстоянии, равном наружному диаметру дистальной культи ободочной кишки, располагают дистальную культю перпендикулярно проксимальной, накладывают два ряда отдельных узловых серо-серозных швов между дистальной культей и проксимальной культей на пять миллиметров ниже разреза в серозном слое, накладывают внутренний ряд серозно-мышечных швов, прошивают серозно-мышечный слой проксимальной культи и дистальной культи, не захватывая слизистую, последовательно накладывают два последующих ряда серо-серозных швов, проксимальную культю ободочной кишки выводят наружу, фиксируют сначала к брюшине в одном сантиметре от наружного ряда швов, затем снаружи к коже, через месяц после операции мобилизуют проксимальную культю кишки, отделяя от кожи, выполняют ректороманоскопию, раздувают дистальную культю кишки, при этом слизистый слой проксимальной культи в зоне соустья пролябирует в ее просвет, рассекают слизистый слой в области соустья двумя перпендикулярными разрезами через торцевое отверстие в проксимальной культе, не захватывая внутренний ряд серозно-мышечных швов, торцевое отверстие в проксимальной культе ушивают трехрядным швом, загружают культю в живот, ушивают брюшину и кожу в области ранее имевшейся стомы.

Читайте также:  Боли при грыже живота

В известных источниках информации СНГ и зарубежных не содержится подобного предлагаемому способу обструктивной резекции ободочной кишки.

Способ обструктивной резекции ободочной кишки» может быть применен в общехирургических и специализированных онкологических стационарах.

Способ осуществляется следующим образом: дистальную культю ободочной кишки не ушивают, накладывают на нее угловой зажим, накладывают на торцевое отверстие в проксимальной культе ободочной кишки угловой зажим, отступают от зажима по кишке на пять сантиметров, рассекают серозный слой проксимальной культи ободочной кишки по свободной мышечной ленте (tenia libera) на расстоянии, равном наружному диаметру дистальной культи ободочной кишки, располагают дистальную культю перпендикулярно проксимальной (фиг.1 (2)), накладывают два ряда отдельных узловых серо-серозных швов между дистальной культей и проксимальной культей на пять миллиметров ниже разреза в серозном слое. Накладывают внутренний ряд серозно-мышечных швов, прошивают серозно-мышечный слой проксимальной культи и дистальной культи, не захватывая слизистую, последовательно накладывают два последующих ряда серо-серозных швов (фиг.1 (3)), проксимальную культю ободочной кишки выводят наружу (фиг.1 (1)), фиксируют сначала к брыжейке в одном сантиметре от наружного ряда швов, затем снаружи к коже (фиг.1 (4)), через месяц после операции мобилизуют проксимальную культю кишки, отделяя от кожи, выполняют ректороманоскопию, раздувают дистальную культю кишки, при этом слизистый слой проксимальной культи в зоне соустья пролябирует в ее просвет, рассекают слизистый слой в области соустья двумя перпендикулярными разрезами через торцевое отверстие в проксимальной культе, не захватывая внутренний ряд серозно-мышечных швов, торцевое отверстие в проксимальной культе ушивают трехрядным швом, загружают культю в живот, ушивают брюшину и кожу в области ранее имевшейся стомы.

Примером использования данного способа в клинической практике является история болезни №7063/с больного К., 1936 г.р., поступившего в торакоабдоминальное отделение РНИОИ 15.07.03 с жалобами на схваткообразные боли в левой подвздошной области, примесь крови и слизи в кале, при обследовании выявлен рак сигмовидной кишки Т₃NМ ст. III, опухоль располагалась на расстоянии 25 см от ануса, 16.07.03 выполнена обструктивная резекция сигмовидной кишки, при этом был использован вышеуказанный способ обструктивной резекции ободочной кишки, послеоперационный период протекал гладко, дренажи удалены на 7-8 сутки, швы сняты на 10-е сутки, больной выписан на 11-е сутки в удовлетворительном состоянии, через месяц при помощи ректоскопа был рассечен слизистый слой в области соустья между проксимальной и дистальной культей ободочной кишки, торцевое отверстие в проксимальной культе ушито трехрядным швом, культя погружена в живот, в области ранее имевшейся стомы ушиты брюшина и кожа, течение послеоперационного периода гладкое, стул естественным путем на вторые сутки, на 4-е сутки больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Технико-экономическая эффективность способа заключается в том, что у пожилых пациентов, а также у больных с тяжелой сопутствующей патологией сокращается время выполнения второго этапа оперативного лечения, что позволяет сократить срок пребывания больных в хирургическом стационаре, уменьшается число терапевтических и хирургических осложнений.

Способ обструктивной резекции ободочной кишки, включающий выведение проксимальной культи кишки на кожу, отличающийся тем, что дистальную культю ободочной кишки не ушивают, накладывают на нее угловой зажим, накладывают на торцевое отверстие в проксимальной культе ободочной кишки угловой зажим, отступают от зажима по кишке на пять сантиметров, рассекают серозный слой проксимальной культи ободочной кишки по свободной мышечной ленте (tenia libera) на расстоянии, равном наружному диаметру дистальной культи ободочной кишки, располагают дистальную культю перпендикулярно проксимальной, накладывают два ряда отдельных узловых серо-серозных швов между дистальной культей и проксимальной культей на пять миллиметров ниже разреза в серозном слое, накладывают внутренний ряд серозно-мышечных швов, прошивают серозно-мышечный слой проксимальной культи и дистальной культи, не захватывая слизистую, последовательно накладывают два последующих ряда серо-серозных швов, проксимальную культю ободочной кишки выводят наружу, фиксируют сначала к брюшине в одном сантиметре от наружного ряда швов, затем снаружи к коже, через месяц после операции мобилизуют проксимальную культю кишки, отделяя от кожи, выполняют ректороманоскопию, раздувают дистальную культю кишки, при этом слизистый слой проксимальной культи в зоне соустья пролябирует в ее просвет, рассекают слизистый слой в области соустья двумя перпендикулярными разрезами через торцевое отверстие в проксимальной культе, не захватывая внутренний ряд серозно-мышечных швов, торцевое отверстие в проксимальной культе ушивают трехрядным швом, загружают культю в живот, ушивают брюшину и кожу в области ранее имевшейся стомы.