Чем опасна болезнь крона

Симптомы болезни Крона у взрослых, лечение и прогноз для жизни
Болезнь Крона – это неинфекционное заболевание пищеварительного канала, при котором развивается воспаление не только одного или нескольких его отделов, но имеются и внекишечные проявления. Отличительной особенностью данной патологии является то, что в процесс вовлекается вся толщина стенки. Чаще всего страдает участок, где тонкая кишка соединяется с толстой.

Заболевание протекает хронически, с чередованием острых приступов и ремиссий. Первые признаки болезни (первый приступ), как правило, возникают в молодом возрасте – у лиц 15 – 35 лет. Заболевание встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Выявлена генетическая предрасположенность болезни Крона — если родственники прямой линии страдают этим заболеванием, риск развития его возрастает в 10 раз.

Если болезнь диагностирована у обоих родителей, заболевание у таких больных возникает ранее 20 лет в половине случаев. Риск развития болезни Крона повышается при курении (практически в 4 раза), а также отмечается связь заболевания с оральной контрацепцией.

Что это такое?

Болезнь Крона — хронический воспалительный процесс в желудочно-кишечном тракте, способный поражать все его отделы, начиная с полости рта и заканчивая прямой кишкой. Воспаление развивается одновременно во внутренней оболочке кишечника и в его подслизистых слоях, с преимущественным поражением терминального отдела подвздошной кишки.

Причины возникновения

Предрасполагающими факторами развития болезни служат:

• перенесенная вирусная инфекция (корь);
• пищевая аллергия;
• стресс и психическое перенапряжение;
• курение;
• наследственная предрасположенность.

На сегодняшний день выявить возбудителя болезни Крона не удалось. Однако инфекционная теория – основная версия происхождения заболевания. Это объясняется положительным эффектом от лечения антибактериальными препаратами. Помимо этого в развитии заболевания немаловажную роль играют расстройства со стороны иммунной системы. Аутоиммунные процессы, при которых вырабатываются антитела против собственных тканей кишечника, и недостаточность защитной функции иммунной системы являются важным звеном в происхождении заболевания. [adsense1]

Симптомы болезни Крона

На симптоматику влияет локализация и скорость развития болезни Крона. Общие симптомы у взрослых и детей делятся на кишечные и внекишечные. К первой группе относится:

1. Расстройство стула. Оно проявляется диареей, которая бывает редкой и обильной или частой и скудной. Может быть с примесью крови и слизи.
2. Боли в животе. Они могут быть тупыми, продолжительными. Иногда пациенты жалуются на резкие, но кратковременные.
3. Воспаление области анального отверстия.

К внекишечным относится:

• повышение температуры тела,
• резкое уменьшение веса,
• слабость, утомляемость,
• анемия.

Дополнительно поражение затрагивает суставы, кожу, печень, глаза, десна. Любые раны начинают плохо заживать. Периодически появляются боли в костях. Белки глаз окрашиваются в желтый цвет, происходит снижение остроты зрения.

У больных может наблюдаться ослабление симптоматики. Процесс ремиссии иногда длится несколько лет. Предугадать, когда будет следующее обострение невозможно.

Хроническая форма

Это наиболее распространенная форма болезни. Ее проявления будут отличаться в зависимости от того, в каком отделе кишечника развивается патологический процесс.

Так, при болезни Крона тонкой кишки основные симптомы – нарушение всасывания питательных веществ в кишечнике, а также признаками интоксикации (слабость, повышенная утомляемость, повышение температуры до невысоких цифр). Кроме этого, отмечаются вначале периодические, а затем постоянные боли в какой-то области живота, которые практически не облегчаются после акта дефекации. Стул при этом заболевании полуоформленный, в нем иногда может быть слизь или кровь, примесь пены.

Нарушение всасывания нутриентов проявляется:

• повышенным объемом выделяемой мочи;
• судорогами в мышцах конечностей и лица;
• отеками;
• нарушением потенции/менструального цикла;
• повышенной пигментацией кожи;
• признаками гиповитаминоза: трещины в углах рта, ухудшение видения в сумерках, кровоточивость десен.

Если развилась болезнь Крона толстой кишки, наблюдаются такие симптомы:

Такие проявления со стороны толстой, тонкой кишки или сочетанного поражения отделов пищеварительного тракта имеют особенность. Они протекают с периодами ремиссий, когда человек чувствует себя практически здоровым (за исключением внекишечных проявлений и симптомов нарушения всасывания питательных веществ), которые сменяются обострениями.

Сколько длится обострение болезни Крона, зависит от длительности периода, когда медицинская помощь не оказывалась, характера применяемого лечения, локализации поражения. При адекватной терапии болезнь обостряется раз в 1-3 года. О том, какие способы лечения заболевания сегодня применяются, можно узнать из статьи: Как проводится лечение болезни Крона.

Кроме кишечных, болезнь имеет и внекишечные проявления:

• боль в глазах;
• узелковая сыпь, которая вначале имеет красный цвет, затем становится фиолетовой, а после буреет и желтеет;
• симптомы образования камней в желчных путях;
• язвы в полости рта;
• боль в крестце;
• снижение подвижности крупных суставов.

Диагностика болезни Крона

Диагностика заболевания проводится при наличии характерных симптомов болезни Крона с применением следующих исследований:

Рентгеноскопия кишечника	Используются методики с применением контрастного вещества, позволяющие обнаружить новообразования, гранулемы и участки сужения в тонком кишечнике.
Эндоскопия	Метод, состоящий в введении в кишечник инструмента, состоящего из гибкой трубки, снабженной видеокамерой и источником света, с помощью которой исследуется слизистая оболочка прямой и толстой кишки.
Лабораторные методы исследования	Проводят общие и биохимические анализы крови, мочи, анализ и бакпосев кала, а также развернутый иммунологический анализ крови.
Биопсия слизистой оболочки кишечника	Ткань для гистологического исследования берется во время колоноскопии. В лабораторных условиях анализируют изменения в слизистой оболочке.

Осложнения

Болезнь Крона опасна не только своими неприятными проявлениями, но и тяжелейшими осложнениями, которые можно устранить только хирургически путем. К ним относятся:

1. Перфорация кишечной стенки, с присоединением перитонита;
2. Кишечная непроходимость;
3. Обильные кровотечения;
4. Наружные и внутренние свищи, язвы;
5. Воспалительные инфильтраты и стриктуры (сужение просвета) кишки;
6. Риск возникновения аденокарциномы;
7. Мокнущие трещины и мацерации прямой кишки;
8. Очаги нагноения (абсцессы).

Читайте также:  Самое эффективное средство от вздутия живота

Болезнь Крона характеризуется хроническим, длительным течением, обострения заболевания могут продолжаться на протяжении всей жизни пациента. Течение болезни в каждом конкретном случае различно и у одних пациентов симптомы могут быть легкими и не особо отражаться на самочувствии, тогда как у других обострение заболевания может сопровождаться тяжелыми, опасными для жизни осложнениями.

Лечение болезни Крона

Цель медикаментозной терапии – снижение активности воспалительного процесса, что позволяет избавиться от симптомов и проявлений заболевания. Кроме того, необходимо планировать лечение таким образом, чтобы обеспечить профилактику возможных осложнений и добиться стойкой длительной ремиссии. Для больного, у которого развились характеризующие болезнь Крона симптомы, лечение должно быть начато как можно раньше. Своевременно проводимая терапия позволяет значительно снижать выраженность проявлений заболевания и сокращает длительность обострения.

Применяются следующие лекарства:

• топические гормоны — будесонид. Рекомендуется при низкой/умеренной активности болезни Крона с изолированным поражением илеоцекальной области.
• салицилаты (препараты 5-ASA) — сульфасалазин, месалазин. Существуют как пероральные, так и топические (для местного применения (ректальная пена и суспензия, суппозитории)) формы. В отличии от язвенного колита обладают низкой эффективностью могут быть рекомендованы к использованию в качестве монотерапии при легких формах с минимальной активностью заболевания[2]
• иммунодепрессанты — азатиоприн, метотрексат, 6-меркаптопурин. Используются в качестве поддерживающей терапии. Не подходят для индукции ремиссии в качестве монотерапии.
• глюкокортикоиды — преднизолон, метилпреднизолон. Используются для индукции, но для поддерживающего лечения болезни Крона. Длительное применение глюкокортистероидов влечет развитие гормонозависимости, синдрома экзогенного гиперкортицизма, в отличие от генно-инжнерных биологических препаратов (ГИБП) в меньшей степени влияет на эндоскопическую активность заболевания (не вызывает заживления слизистой оболочки).
• лечение антибиотиками: ципрофлоксацин, метронидазол и новый антибиотик местного действия — рифаксимин;
• генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). На настоящий момент в клинической практике широко используются мноноклональные химерные или человеческие антитела к фактору некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) — инфликсимаб и адалимумаб. Применяются также и другие ГИБП: голимумаб, этанерцепт, цертолизумаб пегол. Перспективным к использованию считаются блокаторы интегриновых рецепторов: Vedolizumab.

Перспективные и альтернативные методы лечения:

• лечение пробиотиками (VSL#3, фекальная трансплантация живых донорских бактерий);
• сорбенты и ферменты;
• конъюгированная линолевая кислота;
• лечение аутологичными (собственными) стволовыми клетками (США, Англия, Испания и т. д.);
• гипербарические камеры (лечение кислородом);
• в тяжелых случаях трансплантация кишечника от донора;
• плазмофарез и плазмасорбцию.
• лечение стволовыми клетками (препарат полихром, США);
• нанотехнологии (препараты в минимальных количествах, то есть точечное действие);
• вакцины от ВЗК;
• секвентирование ДНК;
• активно испытывают препарат TSO (яйца свиных глистов, DR FALK, Германия, США, Австрия, Швейцария);
• генно модифицированные бактерии для лечения ВЗК.

При наличии свищей, абсцессов, высеве патологической флоры из содержимого кишечника могут применяться антибиотики широкого спектра действия и обязательно метронидазол, клотримазол.

Следует отметить, что лечение болезни Крона в настоящее время наиболее правильно проводить, опираясь на Европейский консенсус. Он основан на доказательной медицине. [adsense3]

Диета

В комплексе с медикаментозной терапией врачи уделяют большое внимание специальной диете, которая очень важна для снижения механического, термического и химического раздражения кишечника. Диета при болезни Крона не очень строгая, главное в ней — бережное отношение к кишечнику.

К запрещенным продуктам при данном заболевании относятся:

1. Все виды бобовых культур, грибы;
2. Макаронные, мучные и кондитерские изделия;
3. Мороженое;
4. Любые специи, приправы, острые соусы, горчица;
5. Жирные сорта рыбы и мяса;
6. Каши из перловки или пшена;
7. Чипсы, сухари, консервы, полуфабрикаты;
8. Газированные и холодные напитки;
9. Кофе, шоколад, крепкий чай;
10. Соленья и копчености;
11. Острые, жареные блюда;
12. Алкоголь.

Не рекомендуется употребление горячей пищи, все блюда подаются теплыми, с температурой подачи не менее 18° и не более 60°С. Питание должно быть дробным, пищу следует принимать небольшими порциями 5-6 раз в день.

Операция

Если диета, перемена образа жизни, лекарственная терапия и другие методы оказались неэффективными, больному рекомендуется оперативное лечение. Около половины всех больных болезнью Крона в процессе лечения переносят как минимум одно хирургическое вмешательство. Тем не менее, это не обеспечивает излечение от заболевания.

Оперативное лечение заключается в удалении поврежденного отдела кишечника с последующим наложением анастомоза между здоровыми участками. Хирургическое вмешательство также необходимо для лечения свищей и дренирования абсцессов, а также при развитии кишечной непроходимости.

Положительный эффект от оперативного лечения при болезни Крона обычно имеет временный характер. Заболевание часто рецидивирует, вызывая воспаление вблизи от прежнего очага. Наилучшая тактика – продолжать поддерживающую медикаментозную терапию после операции.

Профилактика и прогноз при болезни Крона

Способов полного излечения от этого заболевания на сегодняшний день не разработано вследствие того, что этиология и патогенез заболевания до конца не ясны. Однако, регулярная адекватная терапия обострений и соблюдения диеты и режима, врачебных рекомендаций и регулярное санаторно-курортное лечение способствуют снижению частоты обострений, уменьшению их тяжести и повышению качества жизни.

Основные, ключевые моменты профилактики обострений:

• диетотерапия, сбалансированность питания, применение витаминных комплексов, необходимых микроэлементов;
• избегание стрессов, развитие стрессоустойчивости, регулярный отдых, здоровый режим жизни, нормализация биоритмов;
• физическая активность (легкие физические нагрузки снижают влияние стрессов, нормализуют кишечную деятельность);
• отказ от курения и злоупотребления алкоголем.

У 13-20% больных отмечается хроническое течение заболевания. При правильно проводимом лечении длительность периодов ремиссии достигает нескольких десятков лет. Как самостоятельное заболевание, болезнь Крона очень редко является причиной смерти больных, и процент летальности остается крайне низким. Обычно пациенты, получающие поддерживающую терапию, доживают до глубокой старости.

Читайте также:  Почечуйная трава при геморрое применение

Болезнь Крона – это атипичное хроническое воспаление пищеварительного тракта, при котором поражаются все слои органа, часто образуются язвы и рубцы. Типичная локализация – тонкий и толстый кишечник, однако воспалению может подвергнуться любой другой участок пищеварительного канала.

Другое название болезни – гранулематозный энтерит, отражающее основной механизм патогенеза – образование специфических гранулем. Гранулему образуют огромные клетки, содержащие до десятка ядер, которые способны к фагоцитозу. Поражаются также ближайшие лимфоузлы, к месту воспаления устремляются плазматические клетки, вырабатывающие антитела. В месте поражения просвет кишечника уменьшается за счет утолщения стенок, на слизистой образуются трещины и язвы, и участок кишечника не может выполнять свои функции.

Классификация

• илеит – изолированно поражается подвздошная кишка;
• илеоколит – воспаление локализуется в подвздошной и толстой кишке;
• еюноилеит – поражается тощая и подвздошная кишка;
• форма желудочно-дуоденальная – вовлекается только желудок и 12-перстная кишка;
• болезнь Крона толстого кишечника.

Это базовая классификация, на основе которой в разных странах разработаны свои модификации. Существует также Венская классификация, пересмотренная в Монреале, которая уточняет базовую.

Для практических целей при диагностике учитывается форма течения:

• острая – клиника напоминает острый аппендицит или апоплексию яичников;
• подострая – есть периодические поносы, спастические боли, нарастающее истощение;
• хроническая – проявления болезни медленно, но неуклонно нарастают.

Симптомы

Выделяют местные или кишечные проявления и общие или внекишечные. Такое подразделение условно, симптомы могут существовать одновременно и переплетаться между собой.

• боль в животе различной интенсивности, может напоминать как острый живот, так и состояние при пищевой токсикоинфекции, язвенном колите, разрыве яичников;
• понос или диарея из-за неспособности кишечника переваривать пищевые вещества и всасывать воду, к чему часто присоединяется гниение;
• тошнота;
• рвота – однократная или частая;
• анорексия или сознательный отказ от еды, хотя объективная потребность в питании имеется;
• вздутие кишечника и постоянный метеоризм;
• прогрессирующая потеря массы тела;
• кровотечение из образующихся язв;
• свищи, которые могут соединяться с петлями кишечника или соседними органами – мочевым пузырем, влагалищем, кожей, что приводит к образованию гнойников или кишечной непроходимости.

• повышение температуры тела до лихорадки, которое носит волнообразный характер;
• постоянная слабость и вялость;
• прогрессирующая потеря веса при нормальном аппетите;
• снижение минеральной плотности костей или остеопороз из-за нарушения всасывания кальция, крайнее проявление – остеомаляция или размягчение костей с патологической гибкостью;
• нарушение витаминно-минерального гомеостаза;
• обезвоживание или дегидратация.

К внекишечным проявлениям относятся также поражения других органов, не связанных анатомически с пищеварительным трактом:

• глазные проявления – конъюнктивит, увеит, кератит;
• стоматологические – афты во рту;
• воспаление изолированного сустава, болезнь Бехтерева или хроническое воспаление суставов позвоночника и крестца, приводящее к тугоподвижности;
• воспаление сосудов кожи и узловатая эритема или вариант васкулита аллергической природы;
• жировое перерождение печени и цирроз, желчнокаменная болезнь;
• воспаление почек, их амилоидоз и почечнокаменная болезнь, почечная недостаточность.

Симптомы болезни Крона не имеют специфичности, то есть встречаются при множестве других болезней – не только пищеварительных, но и эндокринных, инфекционных, ортопедических.

По одним только симптомам нельзя определить, что болезнь располагается в пищеварительной системе.

В лучшем положении находятся те пациенты, у которых болезнь начинается остро и манифестирует болью в животе и лихорадкой – их прицельно обследуют. При хроническом течении, начавшемся со свища анальной области или трещины в заднем проходе, все внимание уделяется местным проявлениям. Местное хирургическое лечение приносит временное облегчение, и до окончательной диагностики дело доходит не скоро. Такое течение атипично, отсюда и трудности диагностики.

Иногда первым видимым проявлением становится остеомаляция, когда кости становятся гибкими и ломаются в необычных местах. В этом случае восстановительное лечение не дает ожидаемого результата, и пациенту приходится переносить много мучений.

Причины

Окончательной теории пока нет, но выделяют несколько обязательных факторов, значение которых хорошо изучено.

• Наследственная причина. До 20% пациентов имеют кровных родственников, страдающих этой же болезнью. Болеют преимущественно люди европейской расы, причем большинство приходится на евреев, живущих в центре Европы. Выявлены 34 мутации гена, ответственного за болезнь, изучение продолжается на однояйцевых близнецах.
• Инфекционная теория. В лабораторных условиях крысы заболевали после введения им смывов с больного кишечника человека. Однако возбудитель пока не найден. Известно, что какое-то отношение к болезни у людей имеет бактерия псевдотуберкулеза, но окончательных данных пока нет.
• Аутоиммунная теория. В крови пациентов обнаруживает множество антител, в том числе к молоку, элементам бактериальных клеток, кишечной палочке. У всех обнаруживается большое количество Т-лимфоцитов. Предполагают, что имеется какой-то фактор, который активирует лимфоциты, фибробласты, макрофаги, выработку антител и свободного кислорода, отчего и происходят тканевые разрушения.

Диагностика

Проявления болезни настолько разнообразны, что перечень диагностических исследований для конкретного пациента может быть очень длинным:

• анализ крови;
• анализ кала (белок кальпротектин и бактерии);
• рентгенологическое обследование;
• КТ;
• УЗИ;
• МРТ кишечника с контрастом.

Все эти исследования дают врачу важную информацию об общем состоянии здоровья.

Однако окончательный диагноз устанавливается только после гистологического изучения биоптатов, полученных в ходе эндоскопических исследований (см. биопсия кишечника). Это колоноскопия при поражении нижних отделов и ФГДС – верхних. В ходе исследования выполняется биопсия, причем одного образца недостаточно. С каждого пораженного участка берутся 2 биоптата и 2 со здоровых тканей для сравнения. Исследование выполняется – если, конечно, позволяет состояние пациента – до начала лечения, пока гистологическая картина не смазана. Все полученные данные в обязательном порядке записываются на электронный носитель, для последующего обращения к ним.

В сравнении с гистологическим результатом все остальные методы исследования считаются дополнительными. Если в биоптате обнаружена хотя бы одна саркоидная гранулема, диагноз становится бесспорным.

Данные других исследований нужны для определения активности процесса по международным критериям.

Читайте также:  Как избавиться от вздутия живота без лекарств

Лечение

Представляет трудную задачу, постоянно разрабатываются новые методы.

Придерживаться диеты нужно, но решающего значения это не имеет. Нужно употреблять продукты, не раздражающие кишечник, желательно в отварном и измельченном виде, комнатной температуры.

Рекомендуемые продукты	Нерекомендуемые продукты
овощной суп; вторичный слабый бульон; разваренная (слизистая) каша; свежие кисломолочные продукты; отварные нежирные мясо, рыба и птица; паровые котлеты и тефтели; овощи на пару; слабый несладкий чай; разведенный водой сок; фруктовые кисели.	жирное и жареное; консервы; полуфабрикаты; грибы; маринады и соленья; свежие фрукты и овощи; бобовые; грубые крупы – перловая, ячневая; кондитерские изделия и сладости; шоколад; крепкий чай и кофе; кислые натуральные соки – сливовый, томатный; любые газированные напитки; алкоголь.

Используются несколько групп медикаментов, которые дают гарантированный результат:

При неосложненной болезни Крона комбинации препаратов из этих групп достаточно для достижения стойкой ремиссии.

Требуется при осложнениях – свищах, непроходимости, образовании гнойников, прободении стенки кишечника, перитоните.

Хирургическое вмешательство на основной патологический процесс не влияет и течение болезни не останавливает. Это паллиативное пособие для спасения жизни пациента или улучшение ее качества.

Операции выполняются из классических доступов, эндоскопические методы используются редко. Суть лечения заключается в иссечении пораженных тканей, свищей и сужений, восстановлении нормальных условий для естественного продвижения пищевого комка.

В период ремиссии в качестве дополнительных средств можно использовать запаренные семена подорожника в небольших количествах, которые способствуют продвижению пищи. Рекомендуется также в процессе приготовления пищи добавлять луковую шелуху – источник кверцетина, мощного антиоксиданта. После окончания готовки шелуху убирают, съедать ее не нужно.

Возможные последствия и прогноз для жизни

Опасна не столько сама болезнь, сколько ее осложнения. Угрозу для жизни представляет:

• кишечная непроходимость;
• внутрибрюшные гнойники;
• перитонит.

Истощение, наступающее вследствие болезни, чревато снижением иммунитета и вторичными инфекциями.

Статистика такова, что смертность людей с болезнью Крона превышает в 2 раза таковую у здоровых. Надежду дают новые методы лечения, которые пока проходят стадию апробации и повсеместно не используются – трансплантация кишечника, стволовые клетки, генная модификация ДНК. Исследования продолжаются, и успех вероятен.

Ещё несколько лет назад считалось, что болезнь Крона сложно поддавалась лечению. Однако с тех пор появилось несколько способов терапии, которые возвращают пациентов к обычной жизни уже через пару месяцев. Рассказываем, как они работают.

Воспалительное аутоиммунное заболевание, которое может поразить любой отдел пищеварительной системы: от полости рта до заднего прохода. Однако чаще всего страдают тонкая и толстая кишка. Учёные до сих пор не знают, что именно провоцирует воспаление: считается, что это либо микроорганизмы, либо токсины, либо компоненты пищи. Воспаление начинается в слизистой оболочке кишечника и постепенно охватывает все стенки пищеварительного тракта.

Чем больше тканей и органов поражает недуг, тем больше возникает осложнений: острая непроходимость кишечника, сильные кровотечения, перитонит, абсцессы, сужение просвета кишки, колоректальный рак.

Чаще всего недуг проявляется в молодом возрасте. Основной причиной считается наследственная предрасположенность: патология передаётся в 70% случаев. Также факторами риска являются:

• Сильный стресс;
• Несбалансированное питание;
• Экологически неблагоприятная обстановка;
• Курение;
• Пищевая аллергия.

Они зависят от её формы:

• Острая начинается резко: повышается температура, появляются боли в правой нижней части брюшины, диарея.
• Подострая сопровождается периодической диареей, болями в области живота, похожими на схватки, общей усталостью.
• Хроническая характеризуется болью в разных местах живота, — они будут усиливаться после приёма пищи и стихать после дефекации.

У заболевания нет специфических признаков, поэтому его невозможно определить с помощью стандартных лабораторных анализов. Исследования крови позволяют только предположить, что в кишечнике есть воспаление. Поэтому для точной диагностики используют следующие методы:

• Колоноскопия выявляет наличие язв;
• Гастродуоденоскопия позволяет оценить состояние слизистой двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода;
• Рентген кишечника выявляет эрозии и трещины слизистой кишечника;
• Компьютерная томография (КТ) используется при подозрении на осложнения — абсцессы, инфильтраты;
• УЗИ кишечника показывает, есть ли жидкость в брюшной полости;
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) и электрогастроэнтерографическое исследование (ЭКГ) помогают оценить состояние кишечника.

Её можно взять под контроль. При ремиссии заболевание не беспокоит пациента, однако нужно продолжать пить препараты. При лёгких формах гастроэнтеролог назначает противовоспалительные лекарства, иммунодепрессанты и стероиды.

Операция показана при осложнениях. Обычно удаляют часть тонкой или толстой кишки. В запущенных стадиях требуется удаление всего органа.

Всех пациентов с болезнью Крона ставят на учёт у гастроэнтеролога и смежных специалистов — колопроктолога, ревматолога, терапевта, эндокринолога. Чтобы продлить ремиссию, нужно принимать выписанные препараты, сбалансированно и правильно питаться, исключить стресс и вредные привычки.