Лапароскопия при непроходимости кишечника

Медицинский блог «Медзаписки» — информация про болезни, их лечение, диагностику, профилактику. Информация для врачей и пациентов.

Страницы

15 апр. 2016 г.

После поступления пациентов в отделение начиналось комплексное консервативное лечение при динамическом лучевом контроле. Нарушение сроков пассажа водорастворимого контрастного вещества или радиофармпрепарата из тонкой кишки в ободочную кишку в течение 6-8 ч от начала контрастного исследования свидетельствует о полном характере непроходимости и служит показанием к выполнению оперативного вмешательства. Нарастание клинических, рентгенологических, ультразвуковых симптомов тонкокишечной непроходимости в процессе контрастного исследования служит показанием к прекращению контрастного исследования на любом его этапе и выполнению экстренного оперативного вмешательства. По нашим данным, примерно у 23% больных начатое консервативное лечение неэффективно и для устранения кишечной непроходимости требуется операция.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

• наличие клинической и инструментальной картины острой кишечной непроходимости без анамнестических данных о ранее перенесенных операциях на органах брюшной полости;

• клиническая картина странгуляционной кишечной непроходимости и малые лапаротомии (аппендэктомия, гинекологические вмешательства) в анамнезе;

• состояние после разрешения частичной спаечной тонкокишечной непроходимости; на фоне ее рецидивирующего течения и малые лапаротомии (аппендэктомия, гинекологические вмешательства) в анамнезе.

ЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Во время операции необходимо обеспечивать хорошую релаксацию, достаточный пневмоперитонеум и, соответственно, адекватное операционное пространство.

После выполнения обзорной лапароскопии показаниями к конверсии являются:

• некроз или сомнения в жизнеспособности кишки;

• перфорация стенки кишки;

• выраженный спаечный процесс в брюшной полости.

Минимальное расстояние от стенки кишки, на котором можно использовать монокоагуляцию, — 5-8 мм, а при биполярной — 3 мм. При кровотечении с целью гемостаза предпочтительнее применять клипс-аппликаторы и эндопетли. Интимно спаянные с передней брюшной стенкой участки кишки выделяют с париетальной брюшиной. Для рассечения штрангов целесообразно использовать инструмент с внутренним расположением ножа (электролигирующий инструмент с эффектом LigaSure), что позволяет гарантированно избежать травмирования стенки кишечника.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На наш взгляд, использование лапароскопии в лечении спаечной болезни является одним из наиболее сложных и опасных направлений в современной хирургии. Плюсы мини-инвазивного адгезиолизиса очевидны: меньшие травматичность доступа и поверхность после лапароскопического доступа вызывает образование гораздо меньшего количества спаек, чем лапаротомия, скорейшее восстановление функции кишечника (в течение 1-х суток после операции), ранняя реабилитация больных и сокращение длительности пребывания больных в стационаре. Менее выраженный болевой синдром после лапароскопической операции позволяет раньше активизировать пациентов, что в свою очередь способствует профилактике легочных осложнений (пневмония, гиповентиляция, дисковидные ателектазы). После миниинвазивных операций не наблюдается таких осложнений, как нагноение послеоперационной раны, эвентрация, лигатурные свищи, послеоперационная грыжа и других, связанных с лапаротомией. Однако, несмотря на представленные преимущества, в НИИ им. Н.В. Склифосовского не приветствуется использование лапароскопического метода.

На сегодняшний день мы придерживаемся следующей тактики лечения пациентов со спаечной кишечной непроходимостью: при

отсутствии клинической картины перитонита и странгуляционной кишечной непроходимости больным показано проведение консервативной терапии. При установлении показаний к операции считаем, что операциями выбора при спаечной кишечной непроходимости остаются широкая срединная лапаротомия и рассечение спаек.

Читайте также:  Какого цвета кал при циррозе печени

Следует помнить, что лучшее течение послеоперационного периода у больных после лапароскопического адгезиолизиса сопряжено со значительным риском интраоперационных осложнений. Этот риск существенно ниже у больных с разрешившимися явлениями кишечной непроходимости после консервативной терапии.

Лапароскопия кишечника – это один из менее травматичных современных способов проведения операций на внутренних тканях. При этом типе вмешательства здоровые клетки практически не страдают, поэтому пациент испытывает меньше боли в реабилитационный период. К тому же, восстановление длится меньше, чем при классической полостной операции.

Особенности лапароскопии

Процедура проводится с использованием общего наркоза и погружением человека под анестезию. Участок тела, где будут проводить вмешательство, обрабатывают антисептическими растворами. Затем врач делает небольшие разрезы в 3 или 4 местах. Их размер составляет не больше 1 см.

Через появившиеся отверстия хирург вводит лапароскоп. Это оборудование, на кончике которого находится камера, транслирующая изображение на монитор, а также хирургические инструменты. Затем в полость вводят углекислый газ, позволяющий отделить ее стенки от тканей внутренних органов. Он улучшает условия видимости для успешного завершения процедуры.

Используя инструменты и транслируемое изображение, врач производит удаление того новообразования, которое послужило причиной хирургического вмешательства. Иногда лапароскопию применяют для пересадки части кишечника. Процедура занимает от получаса до полутора часов, затем накладываются швы.

Когда прибегают к оперативному вмешательству?

Этот метод направлен на уменьшение размеров доброкачественного образования, на пересадку части кишечника. Этот тип операций применяют при язве, при риске появления рака. Онкология возникает в разновидностях доброкачественных опухолей, поэтому их требуется удалять.

В большинстве случаев лапароскопию назначают при следующих показаниях:

• киста;
• язва двенадцатиперстной кишки;
• непроходимость кишечника;
• наличие спаек и проч.

Спайки – частая причина назначения операции. Они возникают после перенесенных механических травм или предыдущих хирургических вмешательств. Спаечный процесс может спровоцировать неправильное питание. Лапароскопия при спайках – одна из наиболее действенных процедур.

Еще одна распространенная причина лапароскопии – пересадка кишечника. Она требуется, если пациент столкнулся с такими болезнями, как колит, энтерит и проч. Если кишечник больше не может самостоятельно переваривать еду, требуется операция. Внутренний орган заменяют, чтобы человек мог вести нормальную жизнь.

При язве двенадцатиперстной кишки иногда назначают манипуляцию для выведения отверстия кишечника. Этот тип вмешательства называется колостомой. Экстренная лапароскопия необходима, если происходит перекручивание ножки кисты, разрыв ее оболочек и проч.

Преимущества

По сравнению с большинством других видов оперативного вмешательства лапароскопия снижает риск появления осложнений. Поэтому необходимо использовать ее, если это возможно в конкретно взятом случае. Кроме того, этот тип лечения имеет следующие преимущества:

• меньше потери крови, сведена к минимуму вероятность развития кровотечения;
• поскольку надрезы очень небольшие и здоровые ткани практически не затрагивают, в период восстановления пациент не испытывает такой сильной боли, как после полостной операции;
• реабилитация происходит быстрее;
• снижается вероятность возникновения спаек после операции.

Читайте также:  Болит спина и отдает в живот

Подготовительный этап

Еще до назначения лапароскопии хирург будет наблюдать за состоянием человека и назначит различные обследования. Для начала используют ультразвуковое исследование или магнитно-резонансную терапию желудочно-кишечного тракта, колоноскопию. Дополнительно берут анализы крови и мочи. У людей в возрасте от 40 лет выше риск сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому потребуется сделать ЭКГ.

Лишь после проведения всех исследований врач предлагает пациенту пройти предоперационную терапию. Она заключается в приеме активированного угля и некоторых слабительных препаратов. Они очищают кишечник перед лапароскопией. За 12 часов до вмешательства пациенту нельзя ничего есть или пить. В дальнейшем делают промывание кишечника при помощи клизмы.

Ход операции

Лапароскопия при кисте кишечника или любом другом типе новообразований проводится под общим обезболиванием. При операции пациент ничего не ощущает. Количество разрезов, которые потребуется сделать, врач определяет на основании размеров опухоли, прочих индивидуальных особенностей. Минимальное количество проколов – 2.

Через надрезы вводят камеру и хирургические инструменты. Увеличенная картинка подается на монитор, и врач наблюдает за всем происходящим на экране. После того, как внутрь подадут углекислый газ, изображение улучшится и можно приступать непосредственно к хирургической процедуре.

С помощью инструментов совершают необходимую манипуляцию (удаление кисты, пересадка части кишечника и проч.), затем разрезы сшивают и накладывают швы.

Реабилитационный период

Само хирургическое вмешательство длится недолго, а вот восстановление после лапароскопии обычно занимает недели и даже месяцы. После завершения действия наркоза человек начинает приходить в себя. Появляется небольшая боль в том месте, где совершали разрезы. Если болевой синдром слишком сильный, то дополнительно назначают обезболивающие средства, хотя этого можно избежать.

В первые часы после процедуры пациент находится под постоянным надзором медиков, чтобы исключить ухудшение состояния. Если оно стабильное, то через некоторое время можно пройтись по палате под присмотром медперсонала.

В зависимости от того, какая причина привела к операции, голодание длится 1 – 2 дня после манипуляции. Чаще всего это связано со спайками, раны от которых быстрее заживают, если в кишечник не поступает пища. Уже на вторые сутки пациент может начать есть.

Конечно, речь идет не о стандартном рационе. Сначала употребляют жидкие блюда, постепенно расширяя ежедневное меню. Нормально есть человек сможет через 5 – 6 дней после лапароскопии. Однако в рационе еще долго должна будет отсутствовать тяжелая, жирная или грубая еда. Врач расскажет о том, что нужно избегать употребления копченых, острых, сладких блюд.

В течение как минимум одной недели нельзя будет совершать физических нагрузок. Речь идет о занятиях спортом и иных упражнениях, которые могут спровоцировать расхождение швов. Проведите это время в постели, избегая любых резких движений.

В большинстве случаев уже через неделю человек возвращается к привычному образу жизни. Его выпишут из медицинского учреждения и дадут рекомендации для дальнейшей реабилитации. Предписано ограничение физической активности на срок 1.5 – 2 месяцев, очищение швов при помощи антисептических растворов. Если швы были саморассасывающимися, то не потребуется дополнительно обращаться в больницу для их снятия. Однако пациенту в любом случае необходимо регулярно посещать врача в период восстановления. Это позволит выявить осложнения или рецидивы заболевания.

Читайте также:  Дегтеобразный стул бывает при кровотечении из кишки

Лапароскопия – один из менее болезненных методов хирургического вмешательства. Ее назначают при спайках, кисте, прочих типах новообразований. Поскольку здоровые клетки повреждаются незначительно, человек быстрее восстанавливается и уже через несколько дней может возвращаться к привычному ритму жизни.

Кандидат медицинских наук, врач маммолог-онколог, хирург

Поиск по категориям

Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия с формированием интракорпорального илеотрансверзоанастомоза

Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия с формированием интракорпорального илеотрансверзоанастомоза
Оперирует профессор К. В. Пучков (2019 г).

В фильме показана техника выполнения лапароскопической правосторонней гемиколэктомии с формированием интракорпорального илеотрансверзоанастомоза бок в бок. Оперативное вмешательство выполнено по поводу стеноза анастомоза с развитием хронической обтурационной тонкокишечной непроходимости Пациентка 25 лет, находилась на лечении с диагнозом: Спаечная болезнь брюшной полости. Состояние после лапаротомии, резекции подвздошной кишки с наложением илеоасцендоанастомоза. Стриктура илеоасцендоанастомоза с образованием хронической обтурационной тонкокишечной непроходимости. По месту жительства 30.09.15г выполнена лапароскопия, энуклеация кисты правого яичника по поводу эндометриоидной кисты. 10.12.18г: лапаротомия, резекция тонкой кишки, вылущивание кисты левого яичника, дренирование брюшной полости. Интраоперационно описаны множественные эндометриоидные очаги на брюшине таза. Терминальный отдел подвздошной кишки представляет собой конгломерат — иссечен, наложен илеоасцендоанастомоз. После операции дважды – эпизоды тонкокишечной непроходимости (лечилась консервативно). При колоноскопии выявляется стриктура илео-асцендоанастомоза – отверстие до 5 мм, для аппарата не проходимо. Ход операции. Первым этапом над пупком установлен 10 мм троакар, введена 10-мм оптика. Далее под контролем оптики в левом мезогастрии по средней ключичной линии введен 5-мм троакар, далее введены 5 мм троакары в правой подвздошной области. При ревизии брюшной полости в правой подвздошной области выявлен спаечный процесс, вовлекающий анастомоз и петли подвздошной кишки. Анастомоз изоперистальтический, сформирован бок-в-бок на протяжении 8 см, рубцово изменен и деформирован. Приводящая подвздошная кишка расширена до 6 см, стенка гипертрофирована.

С помощью 5 мм аппарата LigaSure (MEDTRONIC COVIDIEN) выполнена мобилизация восходящей и печеночного изгиба ободочной кишки в латеро-медиальном направлении, с пересечением a. сolica dextra. Подвздошная кишка и поперечная ободочная кишка пересечены аппаратом Endo Gia 60 мм (MEDTRONIC COVIDIEN).

При помощи линейного сшивающего аппарата Endo Gia 60 мм (синяя кассета) и отдельных швов нитью Викрил 3/0 сформирован антиперистальтический илеотрансверзоанастомоз бок-в-бок. Контроль гемостаза в линии швов. Макропрепарат извлечен в пластиковом контейнере через умбиликальный доступ длиной 4 см. Троакары и инструменты извлечены из брюшной полости. Рана послойно ушита. Внутрикожные швы, асептические наклейки. Кровопотеря минимальная. Время операции 80 минут.

Лапароскопический адгезиолизис при спаечной толстокишечной непроходимости

Лапароскопический адгезиолизис при спаечной толстокишечной непроходимости
Оперирует профессор К. В. Пучков (2019 г).