Операции при выпадении прямой кишки

Различают 4 вида выпадения пря­мой кишки: выпадение заднего прохода, выпа­дение прямой кишки, выпадение заднего про­хода и прямой кишки, выпадение инвагинированной толстой кишки.

При выпадении прямой кишки имеется соче­тание расслабления наружного сфинктера зад­него прохода, ослабления мышцы, поднима­ющей задний проход, с нарушением фиксации прямой кишки в малом тазу. При выпадении заднего прохода и прямой кишки применяют комбинированное хирургическое вмешательство: заднюю ректоколопексию — подшивание пря­мой кишки к надкостнице передней поверхности крестца, пластическое укрепление тазового дна и пластическое сужение заднепроходного от­верстия.

Чрезбрюшинная фиксация прямой кишки к крестцу (операция Зеренина—Кюммеля—Гер­цена).После нижней срединной лапаротомии больного переводят в положение Тренделен-бурга. Тонкую кишку отодвигают вверх, тол­стую кишку сдвигают влево. Брюшину надсе­кают справа от promontorium до III крестцо­вого позвонка. Обнажают переднюю поверх­ность мыса и крестца. Захватывая надкостницу, накладывают 4 прочных шелковых шва на пе­реднюю продольную связку позвоночника. Пря­мую кишку подтягивают кверху. Левыми кон­цами лигатур прошивают заднебоковую по­верхность стенки прямой кишки. В эти же швы захватывают и каемку брыжеечной брюшины. Натягивая кишку, завязывают лигатуры начи-

ная с нижней. Правый край свободного брю­шинного лоскута подшивают к переднебоковой поверхности фиксированной кишки. Через зад­ний проход в прямую кишку вводят толстую резиновую трубку, верхний конец которой дол­жен быть выше мыса. Брюшную полость по­слойно зашивают наглухо. Резиновую трубку удаляют на 2 — 3-й день.

Пластическое укрепление тазового дна (по Брайцеву).Дугообразным разрезом от одного седалищного бугра к другому, кпереди от зад­него прохода, послойно обнажают задний край мочеполовой диафрагмы. Проникают на глубину 4 — 7 см, оттягивая кзади сначала наружный сфинктер, затем переднюю стенку прямой киш­ки до появления медиальных краев мышцы, поднимающей задний проход. Накладывают 4 кетгутовых шва на медиальные края этой мышцы, прошивая одновременно и мышечную стенку прямой кишки. После завязывания лига­тур рану послойно ушивают наглухо.

Пластическое сужение заднепроходного от­верстия по Тиршу—Пайру.Из подвздошно-берцового тракта в средней трети бедра иссе­кают апоневротическую полоску длиной 8 — 10 см и шириной 2 — 3 см. Затем производят два продольных разреза длиной 1 см спереди и сзади от заднепроходного отверстия. Через проделанный изогнутым зажимом тоннель вокруг прямой кишки проводят скрученную жгутом полоску апоневроза, которую завязы­вают узлом и свивают шелковой лигатурой. Апоневротическое• кольцо должно плотно охва­тывать палец хирурга, введенный в прямую кишку. Накладывают шелковые швы на оба разреза кожи.

Иссечение геморроидальных узлов (геморроидэктомия)

Воснове этой операции лежит понятие о том, что в подслизистом слое анального отдела пря­мой кишки, в зоне геморроидальных узлов, рас­полагаются кавернозные тельца, имеющие различную выраженность — от одиночных мел­ких до крупных скоплений. Последние распо­лагаются при положении больного на спине на 3, 7 и 11 ч. В лакуны этих кавернозных телец впадают ветви нижней прямокишечной артерии.

Положение больного, как для промежностной операции. Обезболивание — местная анестезия или наркоз.

Ректальным зеркалом растягивают задний проход в горизонтальном направлении и захва­тывают его 4 зажимами Алиса. На ножку узла накладывают зажим Бильрота. Слизистую обо­лочку вокруг узла рассекают, не заходя на кожу промежности, узел отсекают над зажимом: образуется рана треугольной формы, вершиной направленная в просвет прямой кишки, а осно­ванием — на кожу промежности. Ножку узла прошивают и перевязывают. После обработки раны 1 % раствором йода кожно-слизистый край раны сшивают с дном раны. В конце опе­рации больному вводят в прямую кишку тампон с мазью Вишневского и трубку для отведения газов.

Читайте также:  Зонд для декомпрессии желудочно-кишечного тракта

Дренирование тазовой клетчатки по Буяль-скому — Мак-Уортеру.Больного укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных суставах конечностями. Разрез длиной 8 — 9 см производят по внутренней поверхности бедра над возвышением тонкой (нежной) и длинной приводящей мышц, отступя на 3 — 4 см от бед-ренно-промежностной складки. Пересекают ко­роткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запирательную мышцу. Последнюю рассекают вместе с запирательной перепонкой и внутренней запирательной мышцей вдоль нижней ветви лобковой кости и проникают в околопузырную клетчатку. Через разрезы вво­дят дренажные трубки. Раны послойно заши­вают до дренажа.

Дренирование тазовойклетчатки по Куп­риянову.Через нижний срединный разрез корн­цанг проводят между боковой стенкой моче­вого пузыря и медиальным краем мышцы, под­нимающей задний проход, проникают через мо­чеполовую диафрагму, концом корнцанга выпя­чивают кожу и рассекают ее у нижнего края ветви лобковой кости. Через рану корнцангом захватывают и проводят дренажную трубку. Дренирование предпузырной клетчатки в зави­симости от тяжести повреждения может быть односторонним или двусторонним.

Различают два основных вида выпадений прямой кишки: выпадение только слизи­стой оболочки, нередко сочетающейся с наличием геморроидальных узлов, и вы­падение всех ее слоев.

Выпадение слизистой оболочки может сопровождаться расслаб­лением заднепроходного жома. Из хирургических методов лечения выпадения слизистой оболочки применяется только пластика ее. На передней и задней стен­ках кишки иссекают два овальных продольных лоскута слизистой оболочки шири­ной 1,5 см и длиной 3 см; образовавшиеся дефекты ушивают в поперечном направ­лении кетгутовыми узловыми швами.

В результате операции выпавшая слизистая подтягивается и рубцово спаивает­ся с подлежащими тканями.

Операция при выпадении всех слоев прямой кишки применяется у взрослых, т. к. выпадение кишки у детей в большинстве случаев с успехом изле­чивается консервативными мероприятиями.

Рис. 25.5. Операции при выпадении прямой кишки:

а, б — задняя ректоколопексия по Зеренину—Кюммелю—Герцену: а — подшивание боковой стен­ки прямой кишки к надкостнице крестца; слева виден лоскут париетальной брюшины крестца, от­тянутый зажимами Бильрота; б — лоскут париетальной брюшины фиксирован к боковой стенке прямой кишки; в — передняя пластика тазового дна по Брайцеву; г — сужение заднепроходного отверстия полоской фасции по Пайру

Показаниемк операции служит безуспешность консервативных мероприятий, проводимых в течение 1—2 мес.

Патогенез выпадения прямой кишки сложен и обычно представляет сочетание расслабления заднепроходного жома, ослабления мышц, поднимающих задний проход, с нарушением фиксации прямой кишки в малом тазу. В связи с этим в на­стоящее время применяют комбинированное хирургическое вмешательство: зад­няя ректоколопексия — подшивание прямой кишки к надкостнице передней по­верхности крестца, пластическое укрепление тазового дна и пластическое сужение заднепроходного отверстия (рис. 25.5).

Читайте также:  Какой кал должен быть у новорожденного в 2 месяца

Обезболивание.Наркоз, спинномозговая или перидуральная анестезия.

Пластическое укрепление тазового дна по Брайцеву.Больного укладывают в по­ложение для операций на промежности. Дугообразным, выпуклым кпереди разре­зом, идущим впереди заднего прохода от одного седалищного бугра к другому, рас­секают кожу и подкожный жировой слой, далее проникают вдоль заднего края мо­чеполового треугольника (кзади от m. transversus perinei superficialis) на 4-7 см в глубину, оттягивая кзади сначала наружный и внутренний заднепроходный жом,

Рис. 25.6. Рассечение свища заднего прохода

а глубже — переднюю стенку прямой кишки, пока по сторо­нам не будут видны медиальные края мышц, поднимающих зад­ний проход. Накладывают четы­ре расположенных сверху вниз кетгутовых шва; каждым из швов захватывают край m. leva-tor ani, мышечную стенку пря­мой кишки и край противопо­ложной мышцы, поднимающей задний проход (см. рис. 25.5, в). Швы через стенку прямой киш­ки проводят под контролем вве­денного через задний проход пальца, чтобы игла не проникла в полость кишки. Швы стягива­ют и завязывают. Рану закрыва­ют кожными швами. В результа­те укрепляется тазовое дно, фиксируется и сужается ниж­ний отдел прямой кишки.

Пластическое сужение заднепроходного отверстия по Тиршу—Пайру.Больного укладывают в положение для операций на промежности. Предварительно на боко­вой поверхности средней трети бедра из подвздошно-берцового тракта иссекают апоневротическую полоску длинной 8—10 см и шириной 2—3 см. Спереди и сзади от заднепроходного отверстия делают продольные, длиной 1 см, разрезы кожи. Ис­сеченную полоску апоневроза скручивают жгутом и проводят под кожей изогну­тым зажимом через передний разрез вокруг одной стороны заднего прохода до зад­него отверстия, а затем оттуда сзади наперед вокруг другой стороны до переднего разреза; здесь оба конца апоневротической полоски завязывают узлом и сшивают шелковым швом (см. рис. 25.5, г).

При завязывании концов полоски хирург введенным в задний проход пальцем контролирует степень стягивания; апоневротическое кольцо должно плотно охва­тывать палец, но не чрезмерно сужать заднепроходное отверстие, чтобы не вызвать стеноза. На оба разреза кожи накладывают шелковые швы.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Методы хирургического лечения выпадения прямой кишки можно разделить на 4 основные группы:

1) операции, направленные на сужение заднего прохода;

2) операции с целью фиксации прямой кишки к окружающим тканям (ректопексии);

3) пластические операции на мышцах промежности и таза с целью ук-репления тазового дна;

4) резекции прямой кишки.

После нижней срединной лапаротомии полость таза освобождают от тонких кишок и отгораживают сверху салфеткой. Сигмовидную кишку ле-вой рукой слегка подтягивают кверху. Брюшину правой стенки брыжейки этой кишки надсекают от крестцового мыса до III крестцового позвонка. Наружный край раны брюшины отводят вправо. Тупфером кишку отпре-паровывают влево, обнажая переднюю поверхность (надкостницу) крестца. На переднюю поверхность крестца накладывают четыре прочных шелко-вых лигатуры, протягивая их через надкостницу и переднюю продольную связку (от крестцового мыса сверху вниз). Затем, туго натянув кверху обо-дочную кишку, прошивают прямую кишку сзади, по заднебоковой поверх-ности. Наложенные нити, начиная с нижних, завязывают. Правый край брюшинного листка подшивают тремя-четырьмя шелковыми швами к пе-реднебоковой поверхности фиксированной кишки. В просвет прямой киш-ки со стороны промежности вводят толстую трубку, которую продвигают выше крестцового мыса. Брюшную полость послойно ушивают.

Читайте также:  Черный кал у пожилого человека перед смертью

Операция сужения заднего прохода по Тиршу-Пайру

В 1,5 см кзади от заднего прохода делают небольшой (0,5 см) верти-кальный разрез кожи и подкожной клетчатки. Второй разрез такой же длины проводят впереди заднего прохода по переднему (мошоночному) шву. Из переднего разреза, окружая задний проход слева, большой круг-лой иглой в глубине подкожной клетчатки протягивают шелковую лига-туру. Иглу выкалывают через нижний разрез и выводят наружу вместе с частью нити. Затем иглу с этой же нитью вновь вкалывают уже через нижний разрез и, окружив задний проход справа, извлекают через перед-ний разрез. Таким образом, после проведения лигатуры оба конца нити выступают из переднего разреза. Лигатуру затягивают и завязывают. На-тяжение лигатуры должно быть таким, чтобы нить сдавливала по окруж-ности среднюю фалангу введенного в кишку указательного пальца. Уши-вают рану промежности.

Шелковую лигатуру, как правило, накладывают детям. У взрослых для сужения заднего прохода используют полоски широкой фасции бедра.

Пластическое укрепление тазового дна по Брайцеву

Дугообразным, выпуклым кпереди разрезом, идущим впереди заднего прохода от одного седалищного бугра к другому, рассекают кожу и жиро-вую клетчатку, далее проникают вдоль заднего края мочеполового тре-угольника (кзади от m. transversus perinei superficialis) на 4–7 см в глубину, оттягивая кзади сначала наружный и внутренний заднепроходные жомы, а глубже — переднюю стенку прямой кишки, пока по сторонам не будут видны медиальные края мышц, поднимающих задний проход. Накладыва-ют 4 расположенных сверху вниз кетгутовых шва; каждым из швов захва-тывают край m. levator ani, мышечную стенку прямой кишки и край проти-воположной мышцы, поднимающей задний проход. Швы через стенку прямой кишки проводят под контролем введенного через задний проход пальца, чтобы игла не проникла в полость кишки. Швы стягивают и завя-зывают. Рану закрывают кожными швами. В результате укрепляется тазо-вое дно, фиксируется и сужается нижний отдел прямой кишки.

Операция Делорма — отсечение слизистой оболочки выпавшей части прямой кишки с наложением сборивающих швов на мышечную стенку в виде валика, который затем помещают над анальным каналом.