Операция гартмана на толстой кишке

Кишечник » Вопросы » Операция гартмана на толстой кишке

И.А. Акперов, Г.И. Грибенчиков, Ю.А. Бутенко

ОПЕРАЦИЯ ГАРТМАНА: ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ

Кафедра хирургии с циклом онкологии ПГУ им. Т.Г. Шевченко
ГУ ТРКБ, отделение хирургии

  На XXX конгрессе французских хирургов 5 октября 1921 года с кратким сообщением выступил хирург из Парижа H. Hartman[Гартман Генри Чарльз Альберт Антуан (1860–1952) выдающийся французский хирург, доктор медицины, член Французской академии Медицины]. Он доложил о выполненных им двух операциях – резекциях поражённого опухолью сегмента толстой кишки. В октябре 1925 года на XXXIV конгрессе французских хирургов Гартман сделал сообщение о семи подобных операциях.

  На первом этапе у этих пациентов была наложена колостома в связи с развитием обтурационногоилеуса. Более подробно эту операцию описал в 1927 году ученик Гартмана Супо(Soupault), который впервые назвал её операцией Гартмана. Авторы считали показанием к этому вмешательству наличие неосложнённого рака, а также доброкачественные поражения толстой кишки.

  Следует отметить, что идея удаления сегмента толстой кишки без восстановления её проходимости была высказана английским хирургом Lockhart – Mummeryещё в 1908 году.

  В России операцию Гартмана по поводу рака толстой кишки в 1929 году выполнил Н.Н. Петров, который назвал её операцией Коффи-Гартмана (1929 г.), или одномоментной чрезбрюшинной операцией по Гартману (1939).

  Данное оперативное вмешательство имеет следующие положительные моменты:

• удаление опухоли на первом этапе,
• устранение причин осложнений опухолевого процесса (обтурационная кишечная непроходимость, перфорация опухоли),
• сохранение дистального сегмента толстой кишки или прямой кишки, необходимого для выполнения реконструктивной операции – восстановления непрерывности кишечной трубки.
• малая травматичность и достаточный радикализм.

  В последние десятилетие в связи с повышением онкологических требований признаётся обязательным удаление поражённых опухолью сегмента кишки с перевязкой и пересечением основных кровеносных сосудов и адекватной лимфодессекцией.

  В Тираспольской Республиканской клинической больнице за последние три года (2015–2017) операцию Гартмана применили у 47 больных при опухоли ободочной и прямой кишки.

• 1. Несмотря на 90-летнюю историю операция Гартмана является радикальным вмешательством,
• 2. Данное оперативное пособие отвечает всем современным онкологическим принципам лечения осложнённого рака сигмы и прямой кишки,
• 3. Вклад Гартмана в становление и развитие хирургического лечениярака ободочной кишки имеет большую практическую значимость.

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой, а есть не что иное как мнение самого автора,

которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Операция по Гартману (Hartman) – одна из самых распространенных операций, применяемых при лечении рака и других патологий толстой кишки, протекающих с осложнениями (кишечная непроходимость, прободение, кровотечение, перитонит).

Активно внедрял такую операцию в начале 20-го века хирург из Парижа Henry Hartman.

Суть операции Гартмана определяется несколькими моментами:

• Удаление патологического участка ободочной, сигмовидной или прямой кишки.
• Ушивание наглухо отводящего сегмента кишки.
• Выведение приводящего конца кишки на брюшную стенку и образование концевой колостомы.

Преимущества операции по Гартману

Резекция при патологии толстой кишки применяется давно. Однако при формировании анастомозов кишечника после таких резекций наблюдалось слишком много осложнений.

операция по Гартману

Читайте также:  Из заднего прохода выделяется масляная жидкость

Стенки кишки при патологическом процессе изменены, границы нарушенного кровоснабжения не всегда можно визуально выявить во время операции. Сшивание таких участков чревато в дальнейшем несостоятельностью анастомоза, прорезыванием нитей, прободениями и кровотечениями. К тому же ослабленный пациент не всегда сможет перенести одномоментно длительную операцию по ликвидации непроходимости, резекции кишки и создания анастомоза.

В таких ситуациях выходом является метод двухмоментных операций:

1. 1-й этап: устранение непроходимости, резекция пораженного участка, создание колостомы.
2. 2-й этап: закрытие колостомы и восстановление непрерывности кишки.

Основные преимущества операции Гартмана:

• Устраняет осложнения, восстанавливает проходимость кишки, дает время для подготовки пациента ко второму этапу – восстановления естественного пассажа каловых масс.
• Позволяет провести радикальное лечение у ослабленных больных с меньшим количеством осложнений.
• Не сложная по технике выполнения, может быть проведена в любом хирургическом отделении.
• Преимущественный метод при экстренных операциях.
• Применяется и как одномоментная радикальная операция при невозможности формирования анастомоза.

• Формируемая при ней одноствольная колостома хорошо подходит для применения калоприемников.

Показания для операции по Гартману

1. Рак сигмовидной кишки.
2. Рак верхнее- и среднеампулярного отделов прямой кишки.
3. Заворот сигмовидной кишки с развитием странгуляционной непроходимости.
4. Дивертикулит с осложнениями – кровотечением, прободением.
5. Ущемление кишки в грыже.
6. Некроз при тромбозе брыжеечных сосудов.

Операция Гартмана может быть экстренной (при прободении), срочной (при непроходимости кишки) и плановой (при опухолях без осложнений).

Операция по Гартману выполняется тогда, когда нельзя сразу выполнить наложение межкишечного анастомоза. Это бывает:

• При невозможности создания анастомоза сразу после резекции. Это обстоятельство выясняется обычно только во время операции.
• При тяжелом состоянии пациента, не позволяющего ему перенести длительную операцию.

Какие виды операций можно провести по Гартману

Операцией по типу Гартмана можно назвать любую резекцию толстой кишки с выполнением двух условий: оставление слепого конца кишки в брюшной полости и создание одноствольной колостомы. Поэтому многие хирурги к операциям по типу Гартмана относят и субтотальную резекцию толстой кишки, и даже тотальную колэктомию с выведением илеостомы.

Но в основном к таким операциям относятся:

1. Левосторонняя гемиколэктомия по типу Гартмана с формированием трансверзостомы.
2. Проксимальная резекция сигмовидной кишки с формированием десцендостомы (стомируется нисходящая кишка).
3. Сигмоидэктомия по типу операции Гартмана. Стома формируется также в нисходящей кишке.
4. Дистальная резекция сигмовидной кишки с образованием сигмостомы.
5. Внутрибрюшная резекция прямой кишки с выведением сигмостомы.

Подготовка к операции Гартмана

Если операция плановая, проводится стандартная подготовка к операции на кишечнике:

• Фиброколоноскопия, ирригоскопия, биопсия пораженного участка.
• УЗИ или КТ органов брюшной полости.
• Анализы крови, мочи.
• Исследование биохимических показателей крови.
• Исследование основных показателей свертывающей системы.
• Обязательное определение группы крови.
• ЭКГ.
• Рентгенография легких.
• Осмотр терапевта и других специалистов по показаниям.

Если при плановом лечении выявляются изменения, неблагоприятные для исхода операции, рациональнее выделить время для их устранения (коррекция анемии, водно-электролитных нарушений, принимаются меры для компенсации истощения, сердечной недостаточности, компенсации сахарного диабета и т.д.)

Необходима психологическая подготовка пациента, так как ему предстоит жить с противоестественным задним проходом. Возможно через какое-то время непрерывность кишечника будет восстановлена. Но даже если колостома останется на всю жизнь, пациент должен получить всю информацию о ней.

Читайте также:  Низ живота болит после физических нагрузок

Непосредственно накануне операции важно провести очистку кишечника. Достигается это или применением очистительных клизм за несколько дней до операции, или антеградным лаважем (за 18 -16 часов до операции выпивается несколько литров осмотического раствора, который мягко очищает кишечник).

Если же операция проводится по экстренным показаниям, времени на подготовку пациента почти нет. Если пациент поступает уже с осложнением, в течение 1-2 часов проводятся интенсивные мероприятия:

1. Устанавливается назоинтестинальный зонд для декомпрессии верхних отделов ЖКТ.
2. Катетеризируется мочевой пузырь.
3. Катетеризация центральной или периферической вены, инфузионная терапия.
4. Очистительные клизмы при отсутствии противопоказаний.
5. Антибиотикотерапия.

Основные этапы операции

После операции

После операции пациент переводится в отделение интенсивной терапии, где проводится непрерывный мониторинг основных функций организма (сердечно-сосудистых показателей, диуреза, водно-электролитного баланса). Продолжается парентеральное введение жидкости, питательных растворов, аспирация секрета из желудка, антибиотикотерапия.

Первые несколько суток питание только парентеральное. На 2-е сутки разрешается питье воды и несладкого отвара из сухофруктов. На 3-4 -й день возможен прием небольшими порциями жидкой и полужидкой пищи.

Постепенно в диету добавляются слизистые супы, полужидкая манная каша, кисели, овощные пюре, кисломолочные напитки.

Диета должна быть разнообразной и богатой витаминами. Постепенно в меню добавляются овощи, фрукты, мясо, рыба. Рекомендуется много пить.

Выписывают пациента через 2-3 недели.

Если операция Гартмана была только первым этапом лечения, необходимо время для восстановления основных функций организма и подготовки к операции ликвидации колостомы. При анемии назначаются препараты железа, витамины группы В, фолиевая кислота.

Проводится лечение и коррекция хронических заболеваний сердца, бронхолегочной системы, почек, сахарного диабета.

Второй этап операции проводится индивидуально для каждого больного, обычно этот срок колеблется от нескольких недель до нескольких месяцев.

Основные моменты жизни с колостомой

Адаптация к колостоме происходит несколько месяцев, иногда – до года. Первое время кал будет выделяться непрерывно. В последующем возможно частичное восстановление накопительной функции толстой кишки (чем дистальнее расположена колостома, тем эта функция будет более выраженной). Путем тщательного наблюдения и корректировки своей диеты пациент может добиться выделения каловых масс 1-2 раза в сутки.

Для сбора каловых масс используются калоприемники – резервуар в виде мешка, который крепится с помощью адгезивной пластины к коже. Они могут быть однокомпонентые и двухкомпонентные.

Однокомпонентные калоприемники – это одноразовая система (пакет с клеящей пластиной одним блоком, меняется по мере наполнения мешка).

Двухкомпонентная система – это адгезивная пластина с присоединяющимися к ней мешками. Пластину можно не менять и не отклеивать несколько дней, меняются только мешки.

Современная медицинская промышленность выпускает множество различных калоприемников и средств по уходу за стомами. При правильном питании, гигиене и применении таких средств возможна полноценная и активная жизнь, даже если колостома остается навсегда.

Видео: английское учебное пособие – операция Гартмана

Удаление опухоли с формированием концевой колостомиы с формированием резервуара (кармана) Гартмана. Данную операцию называют также обтруктивной резекцией прямой (или сигмовидной) кишки.

Операция позволяет отвести фекальный поток от прямой кишки и ануса. По сравнению с поперечной колостомой концевая сигмовидная колостомия дает дополнительную длину толстой кишки, где успевает абсорбироваться излишняя жидкость из каловых масс. Таким образом, фекалии, эвакуируемые через колостому, прибретают более плотную консистенцию. Это позволяет регулировать отделение кала лучше, чем при поперечных колостомах. Стома позволяет мешку для каловых масс прилегать более плотно, что снижает контакт с кожей и её раздражение.

Читайте также:  Что лучше давать новорожденному от коликов в животике

Для выявления, мобилизации и открытия брыжейки сигмовидной кишки необходим соответствующий разрез. Он должен быть выбран в соответствии с потребностями конкретного больного, обеспечивая надлежащее размещение колостомы на коже. Стому не следует помещать в талию пациента, где одежда будет мешать ей и никогда не должна быть помещена на нижнюю часть живота у пациентов с ожирением.

1 — Пациент находится в положении лежа на спине. Разрез живота делается через левый парамедиан или срединный разрез. Сигмовидная кишка идентифицируется, мобилизуется и поднимается. Место для перересечения кишки выбирается с учетом локализации патологического очага. Брыжейка открывается приблизительно на 8 см. Обычно верхняя геморроидальная ветвь нижней брыжеечной артерии должна быть лигирован и пересечена. Нижняя брыжеечная артерия также лигируется и пересекается у основания.

2 — С помощью степлера GIA проксимальный конец дистального сегмента толстой кишки (мешок Хартмана) надежно ушивается. Дальнейшая операция по этому сегменту, как правило, не требуется. Редко целесообразно перитонизировать сформированную культю.

3 — Соответствующее место для колостомы отмечается на передней брюшной стенке пациента несмываемыми чернилами до начала операции. Зажим Аллиса помещается на кожу на этом участке и место стомы приподнимается.

4 — В то время как кожа удерживается на зажиме, скальпелем по окружности рассекается кожа и подкожной клетчатка соответствующего диаметра.

5 — Диск кожи удален.

6 — Подкожный жир приподнят с помощью зажима Аллиса

7 — Скальпелем удаляется оставшаяся жировая ткань, обнажая фасцию.

8 — Обнажена фасция.

9 — Фасция поднимается при помощи зажима Аллиса. Скальпелем удаляется диск фасции диаметром 4 см.

10 — Большой зажим Келли вводится через брюшину, между волокнами прямой мышцы живота. Отверстие расширяется примерно до 4 см с помощью зажима Келли и пальцев, пока в отверстие не будут свободно проходить два пальца.

11 — Зажим Бэбкока вставляется через отверстие в брюшной стенке и захватывает дистальный сегмент нисходящей ободочной кишки.

12 — Этот дистальный отрезок нисходящей ободочной кишки вытягивается через дефект на расстояние около 7 см. Избыток жировой ткани на брыжеечной стороне толстой кишки зажимают и связывают на высоте 3 см.

13 — Избыток жировой ткани удаляется. Кровоснабжение толстой кишки таково, что до 5 см толстой кишки она пистается от точки перевязки сосудов в брыжейке. Толстая кишка большей длины может некротизироваться.

14 — Прошитый конец проксимальной толстой кишки поднят с помощью щипцов и отсекается изогнутыми ножницами Майо.

16 — В момент фиксации края стома вывернута и возвышается над уровнем кожи.

17 — Брыжейка кишки пришивается или сшивается с брюшиной для предотвращения внутренней грыжи.

Приведенное видео техники операции Гартмана на английском языке содержит качественные подключаемые субтитры, которые помогут разобраться в нюансах приводимого материала.

Индивидуальный подход в решении онкологических проблем

Костюк
Игорь Петрович

руководитель хирургической службы ГБУЗ «ЛОКОД»

of your page —>