Перитонит первичный у детей

Воспаление брюшины у новорожденных детей — одно из наиболее грозных заболеваний, часто приводящих к летальному исходу.

За последние 15 лет в нашей клинике находились на лечении более 300 новорожденных с различными формами перитонита. Среди них недоношенные с массой тела от 0,94 до 2,5 кг составили около 65%.

Первичные перитониты

Нужно отметить, что перитонит довольно часто ошибочно расценивают как первичный, что связано, по-видимому, с большим сходством симптоматики этой формы перитонита с другими его видами, особенно с воспалением брюшины на фоне язвенно-некротического энтероколита. Совершенствование диагностики этого тяжелейшего страдания» (клинически и патоморфологически) позволило уменьшить процент ошибок в распознавании первичного перитонита.

Клиническая картина. Чаще всего первичный перитонит развивается на фоне пупочного сепсиса. Поэтому первые симптомы обычно принимают за проявление сепсиса на фоне общего тяжелого состояния у новорожденного ребенка. Заболевание развивается постепенно, что связано не

только с особенностями новорожденного, но и с проведением активного лечения сепсиса.

Обычно первыми проявлениями перитонита являются вздутие живота, частые срыгивания или рвота, постепенное уменьшение массы тела. Отмечается задержка стула или частый жидкий стул с непереваренными комочками. Температурная реакция, особенно у недоношенных детей, как правило, отсутствует.

Через несколько дней симптоматика становится более яркой: срыгивания переходят в рвоту застойными темными массами. Нарастают явления интоксикации, кожа приобретает серый колорит; слизистые оболочки яркие, с синюшным оттенком; язык обложен белым налетом, сухой, иногда с эрозиями; тахикардия, в некоторых случаях брадикардия и аритмия. Живот вздут, отчетливо выражена венозная сеть. В нижних отделах брюшной стенки кожа может быть пастозной или отечной, нередко отекают нижние конечности и поясничная область (эти изменения напоминают склерему). В запущенных случаях в паховых областях и над лобком появляется гиперемия кожи, распространяющаяся на отечные наружные половые органы.

При перкуссии определяется притупление в отлогих местах живота. На пальпацию ребенок реагирует беспокойством. Напряжение мышц передней брюшной стенки чаще всего уловить не удается.

В крови новорожденных детей с первичным перитонитом отмечается умеренное повышение количества лейкоцитов до 15 х Ю 9 /л со сдвигом в формуле влево (до миелоцитов). Выражена токсическая зернистость нейтрофилов. Отчетливо нарастает анемия. Увеличена активность щелочной фосфатазы в нейтрофилах. Наступают изменения водно-электролитного обмена. Развиваются метаболический ацидоз, гипонатриемия, гипокалиемия и гипогликемия.

В моче нередко обнаруживают большое количество лейкоцитов и белок.

В связи с трудностью диагностики перитонита у недоношенных детей ряд авторов применяют реакцию Сгамбати, основанную на том, что при токсикобактериальном поражении брюшины происходит разрушение ее белков с образованием бесцветного урохромогена, выделяющегося из организма с мочой. Этот хромоген образуется только из белков брюшины.

Техника определения реакции Сгамбати. В пробирку с 8—10мл мочи, находящуюся в наклонном положении, наливают каплями по стенке 2—3 мл дымящейся азотной кислоты. Если реакция положительная, то на месте соприкосновения двух жидкостей появляется сине-серое кольцо, расплывающееся в верхней части. Через несколько часов содержимое пробирки взбалтывают и добавляют хлороформ. При отстаивании окраска жидкости становится рубиновой.

Клиническая картина перитонита у недоношенных детей отличается рядом особенностей. Симптомы заболевания у детей этой группы еще менее выражены. Одним из ранних проявлений выступает вначале периодическое, а затем постоянное вздутие живота, расширенная венозная

Кроме эвентрации, в области некротической язвы пупка могут образовываться кишечные свищи, при наличии которых возможна эвагинация кишечника.

Рентгенологическое обследование детей с подозрением на перитонит является ценным диагностическим методом, который помогает не только в установлении диагноза, но часто указывает на причину заболевания.

Описанные симптомы характерны не только для первичного, но и для других видов перитонитов (без перфорации).

Дифференциальную диагностику первичных перитонитов следует проводить прежде, всего с другими видами перитонитов.

Перфоративный перитонит отличают по бурному началу, быстрому нарастанию симптомов воспаления брюшины и интоксикации, а также по рентгенологической картине — наличию свободного газа в брюшной полости под куполом диафрагмы.

Перитонит на фоне врожденной кишечной непроходимости, как правило, развивается при низкой форме непроходимости, когда симптомы заболевания проявляются с первых дней жизни, а при первичном перитоните обычно спустя несколько недель. Кроме того, имеются специфические рентгенологические признаки врожденной кишечной непроходимости.

Перитонит у детей с язвенно-некротическим энтероколитом без перфорации полого органа наиболее труден для дифференцирования от первичного перитонита. Установлению правильного диагноза помогают анамнестические данные (гипоксия, травма при родах), неустойчивый

Некротическая флегмона новорожденных. Отек и гиперемию кожи передней брюшной стенки иногда принимают за некротическую флегмону новорожденных, производят разрезы, что приводит к тяжелым осложнениям и гибели ребенка.

Читайте также:  Как усилить перистальтику кишечника в пожилом возрасте

Лечение первичных перитонитов у новорожденных детей — очень сложная и до настоящего времени неразрешенная проблема. Опыт показывает, что чем реже применяют оперативные вмешательства при этом заболевании, тем лучше непосредственные и отдаленные результаты. Поэтому консервативное лечение детей с первичным перитонитом мы считаем методом выбора.

Лечение проводят по общим правилам ведения септических больных такого возраста. Ребенка помещают на пост интенсивной терапии в обогреваемый кувез с постоянной температурой (32—34 °С) и влажностью, подают увлажненный кислород. Назначают антибиотики широкого спектра действия. В последние годы с успехом используют полусинтетические антибиотики и пенициллин в больших дозах. Проводят детоксикационную и стимулирующую терапию: внутривенное введение жидкости, белковых препаратов, крови. Борьбу с парезом кишечника осуществляют с помощью эпидуральной анестезии в течение 4—6 дней. При задержке стула периодически вводят газоотводную трубку или делают клизму.

При частых срыгиваниях или рвоте несколько раз в день отсасывают желудочное содержимое и промывают желудок изотоническим раствором натрия хлорида. Эту манипуляцию проводят не только для борьбы с парезом, но и для профилактики аспирации рвотных масс, столь характерной для новорожденных детей.

Кормление детей осуществляют чаще и малыми порциями. При выраженном парезе кишечника переходят на парентеральное питание. Физиотерапевтические мероприятия (поле УВЧ) начинают с первого дня заболевания и проводят интенсивно (в острой стадии — 2 раза в день).

Лечение аспирационной или септической пневмонии, развивающейся у большинства новорожденных детей на фоне сепсиса и частых рвот, проводят обычными методами, активно применяя санацию трахеобронхиального дерева.

Оперативное лечение первичного перитонита показано только в тех случаях, когда, несмотря на применение консервативных методов, заболевание прогрессирует или наступают осложнения — некроз передней брюшной стенки с эвентрацией кишечника или образованием кишечных свищей. Иногда оперативное вмешательство приходится применять в связи с развившейся спаечной кишечной непроходимостью. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом и переливанием крови.

Техника операции. Параректальным разрезом справа вскрывают брюшную полость, выпот удаляют электроотсосом. Кишечник осторожно эвентрируют в рану и вводят в брыжейку 5—7 мл 0,25% раствора новокаина. Производят ревизию органов брюшной полости. Если, помимо перитонита, других патологических процессов не обнаруживают, то операцию заканчивают зашиванием операционной раны наглухо и оставлением в брюшной полости ниппельного дренажа, введенного через отдельный прокол брюшной стенки.

При выявлении кишечной непроходимости ее ликвидируют чаще всего путем резекции измененного отдела кишки с образованием анастомоза. В брюшной полости оставляют микроирригатор для последующего введения антибиотиков.

Кишечные свищи (тонкокишечные), вызывающие истощение ребенка, подлежат иссечению вместе с несущей их петлей кишки или, при большом количестве спаек, производят выключение свища путем наложения обходного анастомоза.

Оперативное лечение показано и тем детям, у которых произошло отграничение воспалительного процесса: на передней брюшной стенке появляются (чаще в нижних отделах и подвздошной области) инфильтрация тканей, гиперемия кожи, иногда определяется флюктуация. В таких случаях операцию производят под кратковременным обезболиванием.

Техника операции. Разрез кожи — над местом наибольшей флюктуации. Разделение подлежащих слоев брюшной стенки производят очень осторожно, чтобы не вскрыть кишечные петли, припаянные к брюшине. Появление гноя в ране указывает на вскрытие абсцесса, полость которого рыхло тампонируют и оставляют ниппельный дренаж для введения антибиотиков.

Послеоперационное лечение детей с первичным перитонитом сходно с применяемыми при консервативной терапии мероприятиями. Особенности ведения зависят от вида произведенного вмешательства.

При образовании кишечных анастомозов дети находятся на парентеральном питании в течение 2—4 дней. По мере прекращения рвоты и ликвидации застойного содержимого в желудке начинают кормление через рот по 5—10 мл через 2 ч (при первом кормлении вводят 5% раствор глюкозы).

У детей данное заболевание характеризуется бурным течением, быстрым прогрессированием воспалительного процесса и частым возникновением распространенных форм. В особенности это характерно для детей раннего возраста, что связывают с особенностями иммунологического ответа, а также с анатомическими и функциональными особенностями детского организма.

Виды перитонита

Классификаций данной патологии в современной медицине существует достаточно много. Стоит выделить следующие виды воспаления брюшины, которые дают представление о течении самого воспалительного процесса.

По причине возникновения перитонит бывает:

• первичный – возникает при отсутствии внутрибрюшных источников инфекции;
• вторичный – возникает как осложнение основного заболевания брюшной полости (аппендицит, инвагинация кишечника, некротический энтероколит и другие);
• третичный – возникает после перенесенных оперативных вмешательств, встречается крайне редко.

По распространенности выделяют такие виды перитонита:

1. Местный, при котором воспалительный процесс затрагивает две и менее анатомических области:
   • ограниченный, когда воспаление не распространяется за пределы ближайшего отдела брюшины причинного органа вследствие ограничения процесса спайками; формируется абсцесс брюшной полости;
   • неограниченный – спаек нет, процесс протекает в одном из карманов брюшины.
2. Распространенный – воспалительный процесс выходит за пределы двух анатомических областей:
   • диффузный – воспаление поражает до 5 анатомических областей;
   • разлитой – поражена почти вся брюшина (более 5 анатомических областей);
   • общий – тотальное поражение всей брюшины.

Читайте также:  Как выглядит здоровый анус

Выделяют несколько фаз течения данного заболевания:

• Реактивная. Наблюдается нарушение моторики и пищеварительной функции ЖКТ.
• Токсическая. Характеризуется нарушением гемодинамики, функций ЖКТ, печени, почек, метаболическими нарушениями.
• Терминальная. Может быть обратимой и необратимой. Характерны генерализованные расстройства гемодинамики, развитие почечной и печеночной недостаточности, дыхательные расстройства, поражение ЦНС, тяжелые нарушения метаболизма.

Причины возникновения перитонита

Причины возникновения воспаления брюшины разные для разных видов заболевания. Первичный перитонит развивается при изначальном отсутствии болезней органов брюшной полости, которые могли бы привести к воспалению брюшины. Он чаще возникает у девочек от 3 до 7 лет, что связано с проникновением инфекции из влагалища. Возможно также распространение инфекционного процесса из основного внебрюшинного очага гематогенным (через кровь), лимфогенным (через лимфатические сосуды) путем, а также через миграцию микроорганизмов сквозь брюшную стенку.

Вторичный перитонит выявляется чаще. Его основные причины следующие:

• перфорация аппендикса при аппендиците;
• непроходимость кишечника;
• прорыв абсцесса в органах брюшной полости;
• ущемление грыжи;
• инвагинация кишечника;
• разрыв дивертикула (выпячивания) кишки;
• травма полых органов брюшной полости;
• инородное тело в брюшной полости;
• мекониальный илеус (у больных муковисцидозом);
• инфекционные заболевания, поражающие кишечник (брюшной тиф, паразитарные инвазии);
• некротический энтероколит;
• кровотечения в брюшную полость.

Симптомы перитонита

У детей перитонит характеризуется бурной симптоматикой, которая включает в себя:

• лихорадку – повышение температуры тела до 39,5°С и выше;
• разлитую боль в животе, которая усиливается с течением времени;
• напряженность мышц брюшной стенки;
• тошноту, рвоту, часто многократную;
• ухудшение общего состояния ребенка;
• диарею, связанную с усилением перистальтики вследствие воспалительного процесса;
• при некоторых состояниях (кишечная непроходимость) наблюдается задержка стула (запор);
• бледность кожи.

При обнаружении у Вашего ребенка вышеперечисленных признаков следует незамедлительно обратиться за помощью к врачу. Своевременное обращение к хирургу – это залог благоприятного исхода заболевания.

Диагностика перитонита

К дополнительным методам диагностики относятся лабораторные исследования. В общем анализе крови наблюдаются изменения, характерные для любого воспалительного процесса: повышение уровня лейкоцитов, повышение СОЭ. При тяжелом течении перитонита и развитии сепсиса выявляются нарушения в коагулограмме.

Из инструментальных методов диагностики используют УЗИ органов брюшной полости, где обнаруживают наличие жидкости, расширение петель кишечника, изменения в перистальтике. Также применяют рентгенографию органов брюшной полости (на которой может определяться свободный газ, уровни жидкости), КТ и МРТ.

Лечение перитонита

Основной и ведущий метод терапии перитонита у детей – хирургическое лечение. Перед операцией состояние ребенка стабилизируют, проводят терапию нарушений гемодинамики, водно-электролитных нарушений. Далее выполняют оперативное вмешательство. После проведения лапаротомии происходит устранение первичного очага инфекции, санация брюшной полости и постановка дренажа. В послеоперационный период ребенку назначают антибактериальные препараты, а также симптоматическую терапию.

Последствия перитонита

Перитонит – это опасное заболеванию, угрожающее жизни и здоровью ребенка. Своевременное обращение к специалистам способно улучшить прогноз болезни и уберечь ребенка от развития таких осложнений, как:

• сепсис;
• токсический шок;
• нарушения функций органов: острая почечная недостаточность, печеночная недостаточность;
• легочные осложнения: отек легких, дистресс-синдром;
• парез кишечника;
• спаечная болезнь.

Воспаление брюшины называется перитонитом. Заболевание перитонит у детей возникает, как осложнение после перенесенной операции, например, когда удалялся аппендицит. Классифицируется заболевание на два типа: первичный и вторичный. Первичный протекает легче вторичного, но если проигнорировать жалобы ребенка, то последствия могут быть очень тяжелыми, вплоть до летального исхода.

Перитонит у детей имеет отличается от аналогичного заболевания у взрослых, потому что органы сформированы не до конца, а системы организма работают в полную силу. Лечение назначает врач, самолечение недопустимо.

Классификация

Детский аппендикулярный перитонит имеет две основных разновидности.

Свободный перитонит или распространенная форма. Данная разновидность включает в себя несколько типов, которые определяют, где находится очаг болезни:

• Локализация воспаления в области слепой кишки, название: местный неограниченный;
• Зона воспаления не опускается за пределы нижней части брюшины, название: диффузный;
• Процесс воспаления охватывает низ и средину брюшины, название: разлитой;
• Вся полость поражена, название: общий.

Очень часто, свободный перитонит сопровождает, так называемый, гнойный выпот. Жидкость скапливается на месте локализации, осложняя течение болезни и ее лечение.

Абсцедирующий перитонит или локализованная форма. В этом случае возможны:

• Аппендикулярный инфильтрат, когда зона аппендикса уплотнена продуктами воспалительного процесса (кровь, клетки, гнойный выпот);
• Периаппендикулярный абсцесс трех степеней, означает тотальное нагноение;
• Сочетающаяся форма, когда обширный абсцесс и гнойный выпот усложняют проблему;
• Форма тотального воспаления – это самый опасный для жизни ребенка подвид перитонита, его сопровождают сепсис и инфекционно-токсический шок.

Читайте также:  После еды бурлит в животе и газы что делать

Тяжелые последствия второй разновидности иногда бывают неотвратимы.

Почему возникает перитонит

Причины возникновения данного заболевания у ребенка разнообразны, список выглядит следующим образом:

• Острый с осложнениями аппендицит;
• Кровоток в зоне брюшной полости различной этиологии;
• Разрывы в брюшной полости;
• Непроходимость в кишечнике;
• Травмы и ранения в зоне брюшины;
• Инфекции, вызванные жизнедеятельностью паразитов;
• Воспаления в животе;
• Сепсис;
• Диплококовая инфекция;
• Наличие мекония в брюшине.

Чаше всего, случается аппендикулярный перитонит, так как аппендицит у детей, особенно маленьких, диагностировать очень сложно: симптомы схожи с другими болезнями.

Стадии аппендикулярного перитонита:

1. Реактивная. Действует около суток с момента локализации.
2. Токсическая. Продолжается до 72-х часов.
3. Терминальная. Признаки проявляются на третий день.

На каждом этапе аппендикулярный перитонит имеет конкретные симптомы. Чем раньше начать соответствующее лечение, тем больше шансов избежать серьезных осложнений.

Симптомы

Взрослые должны обратить внимание, что состояние малыша ухудшается прямо на глазах. Стоит отметить, что признаки заболевания у детей могут разительно отличаться от соответствующих симптомов у взрослых или пожилых людей. Начальная стадия у первых не так выявлена, симптомы сглажены, а признаки не дают о себе знать. Тем не менее, перитонит развивается и может перейти в гнойный, так как очаг воспаления растет.

На какие симптомы взрослым обязательно следует реагировать:

• Тошнота и рвота;
• Высокая температура тела малыша (больше 38 градусов);
• Резкая боль в правом подреберье, потом распространяется по всей брюшной полости;
• Общее состояние ухудшается: ребенок капризничает, беспокоен, испытывает сильную слабость;
• Нарушение работы кишечника (одинаково возможны диарея и непроходимость);
• Частое мочеиспускание, нередко сопровождается болью;
• Нарушение сна (страхи и бессонница);
• Потеря аппетита;
• Мышцы живота напряжены (легко определить методом пальпации).

На ранней стадии некоторые симптомы иногда пропадают, наступает ложное улучшение здоровья, но температура тела остается высокой. Ребенок испытывает облегчение, но затем состояние резко ухудшается, симптомы с новой проявляются с новой силой.

Во время ложного улучшения ни в коем случае нельзя прекращать лечение, так как причины возникновения перитонита не устранены.

Поздние стадии характеризуют следующие симптомы:

• Сильное обезвоживание организма;
• Цвет лица приобретает серый оттенок;
• Глаза блестят и слезятся;
• Слизистая оболочка сохнет, ребенок испытывает сильную жажду;
• Язык покрывается белым налетом;
• Заметно учащается сердечный пульс;
• Происходит вздутие живота;
• Пропадает стул;
• Пальпация становится болезненной.

Диагностика

Первое, что должны сделать родители, это срочно вызвать врача. После установления диагноза ребенок госпитализируется.

Стационарная диагностика включает:

• Анализы крови;
• Анализы мочи;
• Ультразвуковое обследование;
• Рентгеновские снимки.

В тяжких ситуациях: пункция, лапароскопия (хирургическое обследование), лапароцентез (прокалывание, откачивание гноя или жидкости).

Лечение

Чаще всего, без операции лечение невозможно. Причины возникновения воспалительного процесса могут быть разными, но вмешательство хирурга неизбежно.

Операция при воспалении брюшины проходит в несколько этапов:

1. Подготовка к операционному вмешательству. Комплекс мероприятий зависим от того, какая стадия и разновидность недуга. Иногда на это уходит более трех часов.
2. Операция по устранению причины воспаления. Возможное удаление участка кишечника.
3. Промывание зоны специальным составом, включающим в себя антибиотик и иные антибактериальные лекарства.
4. Наложение швов. Рану зашивают, вставляют дренаж, через него после операции, в период восстановления, вводятся растворы для санации.

Параллельно с вышеперечисленным проводится мощная инфузионная терапия:

• Уколы с антибиотиками;
• Лекарства для снижения температуры тела;
• Средства для улучшения процесса обмена веществ и микро циркуляции крови.

Реабилитация и профилактика

После операции ребенок находится под наблюдением врача. Необходимо обеспечить правильное положение (изголовье приподнято). Нужно предотвратить проявление инфекции, дальнейшее обезвоживание и интоксикацию организма.

Если малыш испытывает боль, вводят обезболивающие препараты. Соблюдается щадящая диета для нормализации работы кишечника. Регулярно делаются анализы.

Перитонит – опасное заболевание. Самолечением заниматься и оттягивать вызов скорой помощи категорически недопустимо. Важно, не пропустить начальную стадию и своевременно обратиться за медицинской помощью. Иногда, только так можно спасти ребенку жизнь.

В качестве профилактики, среди населения проводятся просветительные разъяснения. Взрослые должны понимать, что своевременное обращение к помощи специалиста, поможет избежать осложнений. Залогом успеха в лечении данного заболевания является четкое понимание происходящего и оперативное хирургическое вмешательство. Прогнозы на выздоровление, в таких случаях, всегда положительные.