Перитонит после кесарева сечения

Перитонит после кесарева сечения по клиническому течению может проявляться в нескольких вариантах, в зависимости от пути инфицирования.

1-й вариант развития перитонита после кесарева сечения

1-й вариант: операция кесарева сечения была произведена на фоне имевшейся инфекции, чаще всего в виде хориоамнионита. Патологические симптомы развиваются рано, уже к концу 1-х суток или в начале 2-х. Отмечаются повышение температуры тела (38 — 39 °С), выраженная тахикардия (120 — 140 уд/мин), вздутие живота. Реактивная фаза выражена недостаточно, быстро развивается токсическая фаза. Ухудшается общее состояние, парез кишечника имеет стойкий характер. Язык сухой. Держится рвота с примесью большого количества зеленых масс, затем она становится геморрагической. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать. Нарастает лейкоцитоз (свыше 18- 109/л), сдвиг формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов. Развивается септический шок, нарастает сердечно-легочная, почечная недостаточность.

2-й вариант развития перитонита после кесарева сечения

2-й вариант возникает в тех случаях, когда инфицирование брюшины связано с развитием эндометрита в послеоперационном периоде. Состояние больных после операции может оставаться относительно удовлетворительным. Температура тела в пределах 37,4 — 37,6 °С, умеренная тахикардия (90 — 100 уд/мин), рано появляется парез кишечника. Болей в животе нет. Периодически отмечаются тошнота и рвота. Живот остается мягким, отсутствуют симптомы раздражения брюшины.

Обращает на себя внимание, что после проведения лечебных мероприятий прекращается рвота, отходят газы и каловые массы. Больная отмечает улучшение самочувствия, но проходит 3 — 4 ч, и все опять меняется. Возобновляется вздутие живота, рвота становится более обильной с примесью зеленых масс, вновь не отходят газы. Наиболее характерной для данного клинического варианта является возвратность симптомов. Со стороны анализов крови: сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастание лейкоцитоза (иногда количество лейкоцитов может быть в пределах нормы).

При прогрессировании процесса, несмотря на проводимую консервативную терапию, с 3 — 4-го дня состояние больной ухудшается, нарастают симптомы интоксикации. Следует подчеркнуть, что дифференциальный диагноз между обычным послеоперационным парезом кишечника и развивающимся перитонитом непрост. Необходимо проводить тщательное динамическое наблюдение за больной (общее состояние, пульс, АД, диурез, изменение данных пальпации и аускультации живота, клинический и биохимический анализы крови в динамике и т. п.) и сразу же начинать комплексную терапию.

Особенно важно проанализировать и сопоставить с клинической симптоматикой фон, на котором проведена операция кесарева сечения: длительность безводного периода, наличие кольпита, объем кровопотери, травматичность операции, выявление вздутия кишечной трубки и т. п. Важным для диагностики перитонита является отсутствие улучшения состояния больной, несмотря на проводимую терапию.

3-й вариант развития перитонита

3-й вариант — развитие перитонита при несостоятельности швов на матке. Чаще всего это бывает связано с инфекцией, реже — с технической погрешностью наложения. При неправильном ушивании углов раны, где может быть расслоение мышцы, выделения из матки начинают поступать в забрюшинное пространство и в брюшную полость. Клинические симптомы обычно проявляются рано; с 1-х суток нарастают признаки перитонита.

Состояние больной ухудшается, беспокоят боли в нижних отделах живота справа или слева. Отмечается болезненность в этой же области. Обращает на себя внимание скудность выделений из матки. Стойко держатся тахикардия, рвота, вздутие живота. При перкуссии определяется экссудат в брюшной полости, количество которого нарастает. Интоксикация наступает быстро.

При инфицировании швов и последующей их несостоятельности заболевание проявляет свою остроту значительно позднее — на 4 — 5 — 9-е сутки. Состояние больных остается удовлетворительным, пульс 90 — 100 уд/мин. Температура тела повышается рано и стойко держится в пределах 38 — 39 °С, несмотря на проводимую терапию. Парез кишечника сначала умеренный, симптомы раздражения брюшины отсутствуют, отмечается болезненность над лоном. Так как кесарево сечение в настоящее время производится обычно поперечным разрезом в нижнем сегменте, симптоматика со стороны живота при этой разновидности перитонита может быть более стертой. Скопление экссудата и развитие инфильтрата происходят забрюшинно.

Уточнению диагноза помогает влагалищное исследование, при котором определяются пониженный тонус шейки матки, свободно проходимый цервикальный канал. Можно осторожно прощупать шов: выявляется его несостоятельность, в забрюшинном пространстве — отек ткани, инфильтрация, скопление экссудата. На наличие гнойного очага позднее начинает реагировать и брюшная полость — развивается перитонит. Живот вздут, мягкий. Перистальтические шумы вначале прослушиваются отчетливо, затем становятся вялыми и исчезают.

При прорыве содержимого в брюшную полость клиническая картина бывает достаточно выраженной. Ухудшается состояние больной, нарастает интоксикация, повторная рвота, периодически появляется жидкий стул. Живот напряжен, отмечаются выраженные симптомы раздражения брюшины.

Лечение перитонита после операции кесарева сечения

Лечение перитонита хорошо разработано и отражено в многочисленных работах, в частности в монографиях К. С. Симоняна (1976), Б. Л. Гуртового и соавт. (1981), В. П. Баскакова (1976, 1980) и др.

Поставив диагноз, необходимо немедленно приступить к оперативному лечению в сочетании с комплексной терапией, направленной на восстановление функций жизненно важных органов и всех систем организма.

Предоперационную подготовку проводят в течение 2 — 2,5 ч, объем ее зависит от тяжести состояния больной. Проводят коррекцию ОЦК, водно-электролитных нарушений, энергетического дефицита, вводят сердечные средства.

Под общим обезболиванием (интубация, ИВЛ) проводят операцию. Разрез брюшной стенки делают продольным, что важно для последующей санации брюшной полости и дренирования. Экссудат сразу берут для посева и определения чувствительности к антибиотикам. Производят экстирпацию матки с маточными трубами. При наличии гнойных образований придатков или кистомы яичника производят их удаление.

Санация брюшной полости включает в себя несколько моментов. С помощью электроотсоса удаляют экссудат. Фибринозные наложения, как указывает К. С. Симонян, насильственно снимать не следует. Брюшную полость промывают раствором фурацилина 1:5000. Жидкость удаляют электроотсосом. В брыжейку тонкой кишки вводят 0,25 % раствор новокаина. При наличии показаний производят разгрузку кишечника предпочтительно с помощью трансназального дренажа. Дренирование брюшной полости показано, если гноеродно-путридный процесс нельзя надежно ликвидировать вовремя операции [Поляков Н. Г., 1978] и имеются предпосылки для его прогрессирования.

Для этой цели используют хлорвиниловые трубки, резиновые и силиконовые дренажи. Дренирование наиболее эффективно при введении 8 — 10 микроирригаторов и четырех силиконовых или резиновых трубок, установленных под левым и правым куполом диафрагмы и в обеих подвздошных областях. Широко применяют заднюю кольпотомию с последующим дренированием прямокишечно-маточного углубления. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

Для профилактики и лечения перитонита может быть рекомендован метод перфузии брюшной полости И. И. Дерябина и М. Н. Лизанца в модификации В. П. Баскакова и соавт. (1980). В конце операции в брюшную полость вводят две полихлорвиниловые трубки (наружный диаметр 5 мм, внутренний — 4 мм, длина 40 — 45 см). На одном конце каждой из них делают 8 — 10 овальных отверстий размером 4X2 мм. Одну трубку укладывают в нижний отдел полости малого таза, вторую — в один из боковых каналов брюшной полости. Трубки выводят по углам раны или на некотором расстоянии друг от друга и фиксируют к коже. В ряде случаев дренируют подкожную клетчатку.

Читайте также:  Тупая боль в животе выше пупка

В послеоперационном периоде в течение 3 — 4 дней через инфузионную систему разового применения в брюшную полость за 5 — 8 мин вводят 1500 мл указанного ниже раствора. Сразу через те же системы жидкость самотеком выводится во флаконы, расположенные ниже уровня кровати. В качестве перфузионной жидкости используют изоосмолярный плазме крови человека раствор, предложенный И. И. Дерябиным и М. Н. Лизанцом. Его состав: натрия хлорид — 6,1 г, кальция хлорид — 0,45 г, калия хлорид — 0,35 г, натрия ацетат — 3 г, глюкоза — 15 г, дистиллированная вода — 1000 мл.

Брюшной диализ в токсической и терминальных фазах перитонита можно осуществлять проточным или фракционным способом. Больная находится в палате интенсивной терапии. Положение ее в постели с приподнятым грудным отделом, ноги несколько согнуты в коленях и тазобедренных суставах.

Интенсивная терапия перитонита складывается из многих компонентов и проводится под контролем диуреза и биохимических исследований крови (электролиты, белки, белковые фракции, мочевина, креатинин, сахар, билирубин, КОС и др.).

Коррекция водно-электролитных нарушений осуществляется введением препаратов калия, кальция, растворов Лабори, Рингера-Локка, полиионных растворов, 4 % натрия бикарбоната. Из белковых препаратов вводят 5 — 10 — 20 % раствор альбумина до 500 мл, протеин, плазму, белковые гидролизаты и аминокислотные смеси. Для обеспечения энергетических потребностей организма используют жировые эмульсии (интралипид — 500 — 1000 мл). Необходимо вводить 10 % раствор глюкозы до 1000 мл с соответствующим количеством инсулина, гексофосфат 5 % раствор — 100 — 200 мл, сорбит (сорбитол) 20 % раствор — 200 мл.

Суммарно вливают до 3 л жидкости в сутки на фоне диуретиков (лазикс — не менее 40 мг внутривенно). Для борьбы с интоксикацией и улучшения микроциркуляции широко применяют реополиглюкин, гемодез, полидез, трентал (100 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводить медленно!); внутримышечные инъекции 5 мл 5 % раствора унитиола. Переливание теплой или свежей консервированной крови, облученной УФЛ, 1 — 2 раза в неделю по 400 — 500 мл. Для поддержания функции печени вводят внутривенно эссенциале по 5 мл 2 раза в сутки, сирепар по 2 — 3 мл 1 раз в сутки в изотоническом растворе натрия хлорида (обязательна проба на чувствительность!).

Для борьбы с инфекцией применяются антибиотики различного спектра и механизма действия. Необходимо обязательно определять характер возбудителя (аэробы или анаэробы) и их чувствительность к данному препарату. Широко используют для введения в брюшную полость канамицин по 1 г 2 раза в сутки.

Для внутривенного и последующего внутримышечного применения отдают предпочтение антибиотикам широкого спектра действия (ампициллин по 1 г 6 раз в сутки; карбенициллин по 2 г через 4 ч; цепорин до 8 г в сут; диклоксациллин по 1 г б раз в сутки и др.). При лечении процесса, вызванного грамотрицательной флорой, применяют аминогликозиды.

При обнаружении неспорообразующих анаэробных микроорганизмов, устойчивых к аминогликозидам и большинству цефалоспоринов, используют следующие препараты: линкомицин (600 мг растворяют в 250 мл 5 % раствора глюкозы, вводят медленно в течение 24 ч, суточная доза 1,8 г) и метронидазол.

До получения результатов бактериологического исследования используем комбинацию двух антибиотиков, один из них вводят внутривенно (ампициллин, бензилпенициллин), другой — внутрибрюшинно и внутримышечно (например, канамицин, по 0,5 г дважды в сутки — в брюшную полость и дважды — в мышцу).

Витаминотерапия, сердечные средства, анаболические стероиды являются обязательными компонентами терапии. Хорошее анаболическое действие оказывает ретаболил (50 мг внутримышечно 1 раз в неделю). Не следует забывать о профилактике пневмонии.

В случае недостаточного эффекта от проводимой терапии и тяжелой интоксикации рекомендуется гемосорбция или плазмасорбция.

Для повышения эффективности иммунотерапии при перитоните необходимо определить иммунный статус больной. При сочетании дефицита Ти В-систем иммунитета наибольший эффект достигается при одновременном введении лейкоцитной взвеси здорового или иммунизированного донора-реконвалесцента и гипериммунной антистафилококковой плазмы. При низкой фагоцитарной активности целесообразно вначале ввести клеточные препараты, а затем уже возможна пассивная иммунизация [Карлов В. А. и др., 1983]. Учитывая нарушения функций ферментативных систем, применяют лизоцим (по 100 мг 3 раза или по 150 мг 2 раза в сутки внутримышечно). На фоне антибактериальной терапии применяют гормональные препараты (преднизолон и др.).

Одно из центральных мест в лечении перитонита занимает нормализация моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника. С этой целью применяются назогастральное зондирование; длительная перидуральная блокада; внутривенное введение церукала по 2 мл 3 раза в сутки, способствующего эвакуации содержимого желудка в тонкую кишку; ганглиоблокаторы типа бензогексония.

А. И. Нечай (1981) рекомендует следующую схему введения препаратов для нормализации моторной функции кишечника: каждые 6 ч внутривенно или внутримышечно 0,5 мл 2,5 % раствора бензогексония, каждые 12 ч внутримышечно 1 — 1,5 мл 1 % раствора пирроксана (0,2 мг/кг), каждые 12 ч также внутримышечно 2 — 3 мл 0,1 % раствора обзидана (0,04 мг/кг). Прозерин (0,02 мг/кг) следует применять в тот период, когда желудок и кишечник достигают физиологической подготовленности (через 36 — 48 ч после операции). Широко применяют седативные, болеутоляющие, десенсибилизирующие средства. Таким образом, только комплексная терапия перитонита, направленная на различные механизмы его развития, может привести к благоприятному исходу.

Профилактика перитонита

Профилактика перитонита является важной задачей для врача-акушера. Она должна начинаться еще до наступления беременности с лечения эндогенной инфекции и продолжаться во время беременности: обязательное лечение кольпита, санация полости рта, ЛОР-органов и других очагов инфекции.

В родах следует сводить к минимуму число влагалищных исследований, своевременно и правильно регулировать родовую деятельность, не допускать длительного безводного промежутка, снижать акушерский травматизм, предупреждать кровопотерю.

Кесарево сечение должно быть аргументировано определенными показаниями. При наличии инфекции в матке операция противопоказана; если необходимость кесарева сечения диктуют жизненные показания, то следует удалять матку. Оперативное вмешательство должно выполняться технически правильно; шире использовать наложение швов на матку по модификации В. И. Ельцова-Стрелкова (1979).

Корпоральное кесарево сечение должно проводиться по весьма строгим показаниям. Во время операции кесарева сечения обязательно взятие посевов околоплодных вод и со стенок матки. У родильниц группы риска по развитию послеродовой инфекции следует проводить профилактическое лечение.

Читайте также:  Может ли кишечник давить на мочевой пузырь у женщин

В зависимости от пути распространения инфекции перитонит после кесарева сечения по клиническому течению может проявляться в 3-х вариантах (В. Н. Cepoв и соавт., 1988).

При первом варианте симптомы заболевания появляются к концу первых-вторых суток (гипертермия, тахикардия, вздутие живота, рвота).

Реактивная фаза кратковременная и быстро переходит в токсическую. Состояние больной прогрессивно ухудшается, несмотря на проводимую терапию. Такой вариант характерен для перитонита после кесарева сечения, проводившегося на фоне хориоамнионита. У больных показана срочная релапаротомия и экстирпация матки с трубами.

Второй вариант возникает в тех случаях, когда инфицирование брюшины у родильницы после кесарева сечения связано с развитием метроэндометрита в послеоперационном периоде. Этот вариант чаще встречается у женщин, у которых беременность и роды осложнились пиелонефритом, длительным безводным периодом, затяжным течением родов и др. Состояние родильницы после кесарева сечения остается относительно удовлетворительным, но отмечается субфебрильная температура, умеренная тахикардия. Настораживающим симптомом является рано возникший парез кишечника. Проведение консервативных лечебных мероприятий дает временный эффект: отходят газы и каловые массы, но через 3-4 часа возобновляется вздутие живота, присоединяется рвота. Через 3-4 дня, несмотря на проводимую интенсивную терапию, состояние больной резко ухудшается, реактивная фаза перитонита переходит в токсическую. Диагноз перитонита обычно ставится с запозданием.

Третий вариант перитонита после кесарева сечения развивается вследствие недостаточности швов на матке. Клинические симптомы могут появляться с первых суток в виде болей в нижних отделах живота (там же определяется болезненность при пальпации) и симптомов раздражения брюшины. Быстро присоединяется рвота, частый и жидкий стул, вздутие живота, нарастание интоксикации. Несостоятельность швов на матке подтверждается УЗИ. Диагноз нередко ставится на 4-9-е сутки.

Лечение акушерского перитонита проводится в три этапа.

1.Предоперационная подготовка в течение 2-4 часов (декомпрессия желудка через назогастральный зонд, инфузионная терапия).

2.Оперативное вмешательство — экстирпация матки с трубами, санация и дренирование брюшной полости, антибиотикопрофилактика внутривенно, интраоперационно.

3.Комплексная терапия — инфузионно-трансфузионная и антибактериальная.

Профилактика развития перитонита после оперативного родоразрешения включает:

— санацию очагов инфекции во время беременности;

— своевременное и полноценное лечение внутриутробной инфекции;

— рациональное ведение родов;

— профилактическое назначение антибиотиков при высоком риске развития инфекции во время родов (экстренное кесарево сечение, прерывание беременности во II триместре, хроническая инфекция в анамнезе и т. д.);

— использование рациональной техники операции и современных шовных материалов.

ПОСЛЕРОДОВОЙ СЕПСИС

Источником развития послеродового сепсиса обычно являются инфицированные родовые пути, попадание инфекции в матку в процессе родов или в послеродовом периоде. Определенную роль играет наличие в ней остатков плацентарной ткани и сгустков крови. Распространению инфекции способствует наличие хронических или острых воспалительных заболеваний женских половых органов во время беременности, родах, инфицирование во время родового акта (затяжные роды, длительный безводный период, родовой травматизм, инвазивные методы лечения и обследования).

Сепсис проявляется септицемией или септикопиемией. Септицемией называют наличие в крови и во всем организме бактерий и их токсинов, которые в течение длительного времени волнообразно поступают в общий кровоток либо из раны, либо из зон с нарушенной микроциркуляцией. Клиническая картина септицемии характеризуется гектической температурой с потрясающими ознобами, нарастающей интоксикацией с неврологической симптоматикой, с нарушением функции жизненно важных органов (тахикардия, тахипноэ, гипотония, олигоурия, протеинурия, цианоз, желтушность, петехиальная сыпь). В крови — высокий лейкоцитоз, ЛИИ, анемия. Отмечается нарушение метаболизма (гипо- и диспротеинемия, гипонатриемия, гипоосмолярный синдром, гипогликемия).

Септикопиемия — это токсическая фаза сепсиса, в основе которой лежит интоксикация организма микробными токсинами, продуктами распада микробных тел и пораженных тканей. Состояние больных крайне тяжелое, выражена неврологическая симптоматика (адинамия, заторможенность или возбуждение). Развивается полиорганная и полисистемная недостаточность; множественность поражения является наиболее характерной особенностью септикопиемии. Возникновение вторичных гнойных очагов сопровождается усилением лихорадки и интоксикацией. Наиболее часто гнойные метастазы возникают в легких, почках, мозге.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Перитонит после кесарева сечения встречается в 4.6 — 7% случаев. Летальность от перитонита и сепсиса после кесарева сечения составляет 26 — 45%.

Что такое перитонит?

Развитие перитонита обуславливает инфицирование брюшной полости (от осложнений кесарева сечения — хорионамнионит, эндометрит, нагноение шва, острые воспалительные процессы в придатках, инфекции, проникшие гематогенным или лимфогенным путем — при паратонзиллярном абсцессе, при абсцессе мягких таней, пиелонефрите).

Факторы риска развития сепсиса и перитонита близки по клинике и тактике ведения:

Острые инфекционные заболевания при беременности

Хронические инфекционные заболевания и существующие очаги хронической инфекции.

Все вагинозы (неспецифические) и специфические кольпиты.

Возраст: моложе 16 и старше 35 лет.

Длительный безводный период (более 12 часов), то есть — несвоевременное кесарево сечение.

Частые влагалищные исследования (более 4).

Перитонит после хорионамнионита или эндометрита в родах.

По характеру экссудата: фибринозный, гнойный, серозный.

По распространенности: местный ограниченные и диффузный (тотальный) перитонит.

По стадиям: реактивный (образование экссудата), токсический (подавление всех защитных свойств организма, нарушение гемодинамики), терминальный (полиорганная недостаточность).

По Серову выделяют три варианта течения перитонита после кесарева сечения:

1. Инфицирование брюшины происходит во время операции (хориоамнионит, длительный безводный промежуток, обсеминация околоплодными водами).

2. Парез кишечника (через его стенку идет массивное проникновение микроорганизмов в брюшную полость и ее инфицирование). Серов: если парез нарастает, то кишечная палочка легко проходит барьеры.

3. В 90% случаев перитонит развивается из-за несостоятельности швов на матке. Причины — различные возбудители — часто ассоциации гноеродной флоры с бактероидами и др.

В первые 30-40 часов от начала заболевания развивается воспаление брюшины: отек, лейкоцитарная инфильтрация, десквамация эпителия, нарушение периферического кровообращения, накопление гистамина, серотонина, недоокисленных продуктов, что приводит к ацидозу, к увеличению проницаемости, но сосудистые нарушения формируется не всегда. Экссудат носит воспалительный характер, его образованию способствует патологическая реакция брюшины и нарушения кровотока, которые приводят к увеличению образования транссудата, скоплению жидкости в полых органах. В тканях развивается дегидратация, так как вся жидкость уходит в полые органы и в брюшину. Транссудация преобладает над всасыванием.

Читайте также:  Спазматические боли внизу живота у женщин

Через 48-72 часов. В процесс более глубоко вовлекаются ткани (атрофия, дистрофия), распад белков, ферментов, метаболитов, витаминов, что приводит к резкому снижению тонуса мышечной ткани, а это ведет к парезу кишечника. Развивается паралитическая непроходимость кишечника.

Усиливается симптомокомплекс интоксикации, страдает микроциркуляторное русло (кортикостероидный выброс увеличивается и снижает воспаление). Увеличение тонуса сосудов приводит к раскрытию артериовенозных шунтов, что приводит к снижению оксигенации и перфузии всех органов, гипоксии также может возникнуть.

Инфекция проникает через рану из матки (наблюдается у 30%) из-за хорионамнионита. Проявления перитонита наблюдаются на 1-2 сутки после операции. Тяжелый интоксикационный синдром, гипертермия, выраженная тахикардия, тяжелое состояние. Может быть энцефалопатия за счет отека головного мозга , которая проявляется адинамией, затормаженностью, или эйфорией. Также наблюдается парез кишечника (вздутие, отсутствие перистальтики, но симптомов раздражения брюшины нет, или — слабо выраженые). Ухудшается общее состояние, появляются симптомы пареза кишечника на 4-5 сутки: рвота, сухой язык, тахикардия, гиповолемия, бурное развитие септического шока.

Встречается у 15%. Заболевание начинается на 3-4 день. Ведущий симптом — парез кишечника, переходящий в паралитическую непроходимость; субфебрилитет, умеренная тахикардия, периодическая жажда, вздутие живота, плохое отхождение газов, и т.д. женщина может ходить, но парез нарастает, также нарастает общая слабость, одышка, анемия, может быть жидкий стул (септические поносы). К 7-9 дню появляется стойкая паралитческая непроходимость. Плюс — симптомы перитонита.

На 4-9 сутки из-за несостоятельности швов на матке. До 4 суток после операции может быть все нормально, однако может сохраняться повышенная температура, присоединяется тахикардия, болезненность матки (особенно в нижнем сегменте), симптом Щеткина-Блюмберга в области рубца и нижнего сегмента, напряжение мышц живота невыражено. Такая ситуация длится несколько дней, и формируется диффузный разлитой перитонит, который сопровождается симптомами интоксикации, пареза кишечника.

Матка: цервикалный канал всегда должен быть бужирован для оттока во время операции, так как есть глубокая инфильтрация лейкоцитами нижнего сегмента и шейки матки. В первые дни нет тенденции к уменьшению цервикального канала (он открыт на 1.5-2 пальца или проходим за внутренний зев, за внутренним зевом находится валик — уплотнение, могут быть обнаружены не состоятельные швы). При перитониите соблюдаются длительные, яркие, красные выделения, к 9 дню может быть отторжение кетгутовых нитей. Перитонит после кесарева сечения возникает у 90% женщин, у которых был хорионамнионит или эндометрит. Несостоятельность швов: сначала отмечаются явления местного перитонита, так как plica vesico-uterina прикрывает шов на матке.

УЗИ (проверяют состояние стенок матки, можно найти скопление сгустков крови в матке, лохии, спазмированный цервикальный канал, умеренная инфильтрация в области шва).

Динамическое наблюдение за больной (почасовое наблюдение).

ЭКГ (нарушение питания миокарда, тахикардия, экстрасистолия).

Развернутый клинический анализ крови. Ежедневно нарастает токсическая анемия со снижением гемоглобина, эритроцитов появлением анизо- и пойкилоцитоза, снижается цветной показатель, высокий лейкоцитоз не характерен, а характерно увеличение палочкоядерных, лимфоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов высокая СОЭ (55-70 мм/ч).

Моча — почечный синдром, так как из-за интоксикации происходит нарушение функции почек — снижение почасового диуреза ( в норме 50-60 мл), снижение удельного веса, появление форменных элементов крови в моче: лейкоциты — 10-15, эритроциты, цилиндры, слизь, микробы. Так как часто перитонит сочетается с гестозом, то надо сопоставлять и умело интерпретировать результаты.

Биохимический анализ крови: гипопротеинемия (до 40 г/л), снижение альбуминов, угнетение электролитного баланса: гипокалиемия, гипонатриемия, уменьшение ионов хлора, кальция, угнетение функции печени : повышение АСТ, АЛТ, мочевины, креатинина. Также, страдает поджелудочная железа.

Диагностика всегда запоздалая, впрочем как и лечение. Разработаная тактика хирургического лечения (с удалением матки, так как это — первичный источник перитонита). Оперируют наиболее часто на 9-15 день, на 4-6 день оперируют редко. Нужно оценивать степень тяжести по прогрессированию симптомов.

Хирургическое вмешательство. Чем раньше начато хирургическое лечение после постановки диагноза перитонит, тем меньше органных нарушений будет наблюдаться после операции. Удаление органа как очага инфекции (матка при перитоните после кесарева сечения) является этиологически направленным. Удаляют матку с трубами, яичники, как правило, оставляют, если нет в них воспалительных явлений. Экстирпация матки производится чаще, чем ампутация. Нижний сегмент близок к шейке матки, поэтому производят надвлагалищную экстирпацию матки с удалением маточных труб и ревизией органов брюшной полости.

Терапия антибиотиками: цефалоспорины и антибиотики, действующие на грамотрицательные микроорганизмы — гентамицин в максимальных дозах, лучше внутривенно. Препараты метронидазолового ряда — метрагил внутривенно (действует на грамотрицательную флору, грибковую флору). Спектр чувствительности микроорганизмов к антибиотикам надо делать обязательно.

Лечение и купирование интоксикационного синдрома. Инфузионная терапия препаратами, обладающими дезинтоксикационными свойствами: реополиглюкин, лактасол, коллоидные растворы. Введение растворов улучшает состояние больной. Также, назначают препараты повышающие онкотическое давление крови — плазма, аминокровин, белковые препараты, растворы аминокислот. Количество жидкости — 4-5 литров. Терапия проводится под контролем диуреза.

Восстановление моторики кишечника: вся инфузионная терапия кристаллоидными растворами, антибиотиками улучшают моторику. Также, используют средства стимулирующие перистальтику кишечника (очистительные, гипертонические клизмы), противорвотные средства, прозерин подкожно, внутривенно; оксибаротерапия. Первые 3 суток должна проводится постоянная активизация моторики кишечника.

Противоанемическая терапия — дробное переливание крови (лучше теплую донорскую кровь), антианемические средства.

Стимуляция иммунитета: применение иммуномодуляторов — тимолин, комплекс, витамины, УФО крови, лазерное облучение крови.

Важен уход и борьба с гиподинамией, парентеральное питание, затем — полноценное энтеральное питание: высококалорийное, витаминизированное — курага, творог, изюм, молочные продукты. Борьбая с гиподинамией заключается в проведении дыхательной гимнастики, раннем поворачивании в постели, массаже.

Сепсис после родов и кесарева сечения

Сепсис может быть двух видов: септикопиемия, септицемия (без метастазов).

Септицемия: фибрильный процесс с ознобами, чередующийся с общей слабостью, проливными потами, тахикардией, повышением температуры, одышкой, ухудшением общего самочувствия. Положительны симптомы со стороны кишечника. Появляются боли в суставах, мышцах. Источником сепсиса является матка. Может быть септический шок — общий (генерализованный вазоспазм), нарушение перфузии в органах-мишенях (легкие, почки, сердце, и др.). До 90% больных погибает.

Септикопиемия: сепсис протекающий с метастазами инфекции. Это, как бы, вторая фаза процесса. Таким образом, септикопиемии не может быть без септицемии. Метастазируют колонии возбудителей гематогенным путей. Формируются очаги в мягких тканях, почках (карбункул, абсцесс почки, абсцесс печени и т.д.). Присоединяется вся клиника общеорганных нарушений.