Пусть каждый вложенный рубль станет кирпичиком не только в стены нашего Храма, но и в основание духовного возрождения нашего сообщества. Давайте вместе создадим место, наполненное любовью, миром и благословением для всех нас и наших потомков.
Пожертвования можно приносить в воскресенье каждой недели в свечной киоск нашего храма или на карту священника ЦМРБанк(Мир) : 2204 4001 0013 9171.
Действительно, несмотря на достижения современной медицины распространенный перитонит до настоящего времени остается актуальнейшей проблемой в неотложной абдоминальной хирургии.
По данным ведущих российских и зарубежных клиник, летальность при данной патологии за последние десятилетия не имеет тенденции к снижению и колеблется от 20–30 % до 50–70 % и выше, достигая наиболее высоких цифр при послеоперационном перитоните, развитии полиорганной недостаточности и септического шока (Б. К. Шуркалин, 2000; B. C. Савельев и соавт., 2006; В. К. Гостищев, 2007; Ш. И. Каримов и соавт., 2013; Calandra N., 2005).
Частота развития послеоперационных осложнений перитонита колеблется от 10 до 23 % и существенно не изменилась за последние годы (Д. Э. Здзитовецкий, 2013).
Наиболее часто мы встречаемся со следующими осложнениями: нагноение раны – 12,5 %, прогрессирующий перитонит – 22 %, абсцессы брюшной полости – 9,7 %, эвентрация – 7,5 %, ранняя спаечная кишечная непроходимость – 12,2 %. (И. С. Малков и соавт., 2010).
Разлитой перитонит создает особо благоприятные условия для развития спаечного процесса в брюшной полости – отложение фибрина на кишечных петлях, парез кишечника.
По данным Т. Т. Дауровой и С. Д. Андреева (1973), спаечная болезнь брюшной полости возникает у 83–92 % пациентов, при этом острая спаечная кишечная непроходимость (ОСКН) наблюдается у 30–67 % больных с этой патологией.
Цель наших исследований – это поиск новых путей профилактики ранних и поздних послеоперационных осложнений перитонита.
В основную группу вошли 42 пациента, в контрольную – 138 человек. По этиологии перитонитов в обеих группах были одни и те же нозологии, равные по частоте и тяжести заболевания: острый аппендицит (21 %), острый холецистит (26 %), перфоративная язва двенадцатиперстной кишки (ДПК) и желудка (5 %), спаечная кишечная непроходимость (10 %), панкреонекроз (12 %), травмы живота (12 %) и ряд гинекологических заболеваний (5 %).
По срокам госпитализации: особенность АМКБ, как и других областных клиник, заключается в том, что имеют место задержки больных с госпитализацией, в наших наблюдениях они наблюдались у 32 свыше 48 ч и у 17 – 72 ч. Этот фактор связан с отдаленностью районов, иногда менталитетом сельского населения и т. д. Оценку прогноза перитонита мы проводили по шкале Апаче и Мангеймскому индексу.
Объем хирургического лечения у больных зависел от причины перитонита и был направлен на устранение источника заболевания (табл. 1).
Читайте также: Лапароскопия при непроходимости кишечника
Всего было выполнено 203 операции, включая релапаротомию и плановую лапаросанацию, 180 больным.
– раневые – нагноение раны (48), флегмона передней брюшной стенки (8), эвентрации (3); частота этих осложнений колебалась от 0,7 до 19,6 % и зависела от сроков госпитализации;
– внебрюшинные осложнения – пневмония (21) и другие (7); от 1,5 до 6,5 %;
– внутрибрюшнинные осложнения – абсцессы брюшной полости (до 5,1 %), прогрессирующий перитонит (до 7,3 %), ранняя ОСКН (до 4,3 %).
Радикальное устранение источника перитонита и тщательная санация брюшной полости на операционном столе – это два основных элемента лечебных мероприятий, которые во многом определяют дальнейшее течение и исход заболевания.
Основной задачей при промывании брюшной полости является, во-первых, механическое ее очищение, во-вторых, антибактериальное воздействие на внутрибрюшную инфекцию.
Первая часть задачи при запущенных формах перитонита, при наличии прочно спаянных с висцеральном брюшиной и неудалимых фибринозно-гнойных наложений бывает сложной и не всегда выполнимой. Проблема также часто бывает и со второй частью задачи, так как с помощью применяемых для санации растворов, в том числе и антибиотиков, достичь полного положительного эффекта удается далеко не всегда. Поэтому идет постоянный поиск более эффективных средств для санации брюшной полости.
В клинике с этой целью применяем раствор анолита. Анолит представляет собой водный раствор разведенного раствора натрия хлорида, пропущенный через электрохимический реактор, вырабатывающий хлоркислородные и гидропероксидные оксиданты (хлорноватистая кислота, гипохлорит-ион, соединения активного кислорода). Раствор нетоксичен, обладает высокой реакционной и каталитической активностью при низкой концентрации активно действующих веществ, обеззараживающей активностью и противовоспалительными свойствами.
Бактерицидное действие раствора наглядно демонстрируют результаты бактериологических исследований (табл. 2). В качестве контроля эффективности санации производилось количественное исследование микрофлоры в 1 мл перитонеального экссудата. Заборы проводились до санации брюшной полости, после окончания процедуры и в динамике в различные сутки после операции (из дренажной трубки).
Эффективность оперативного вмешательства в значительной степени зависит от применения адекватных методов дренирования брюшной полости.
Традиционные методы дренирования брюшной полости при распространенном гнойном перитоните предусматривают введение дренажных трубок через отдельные проколы на передней брюшной стенке, в полость малого таза (справа и слева), под диафрагму (с обеих сторон) и под печень.
Однако анатомические особенности строения брюшной полости, как крепления брыжейки кишечника, пространственная ориентация карманов и заворотов брюшины и ее сумок, особенно в условиях перитонита, не позволяют адекватно дренировать патологический экссудат из всех полостей, образованных брюшиной, путем установки дренажей традиционным способом.
Читайте также: Воспаление перианальной области
Устройство работает следующим образом: через прокол в брюшной стенке со стороны брюшной полости наружу выводится трубка небольшого диаметра (1), в просвете которой находятся трубки 2 и 3, после чего из просвета трубки 1 выводят через входные отверстия трубку 2 и далее из трубки 2 через входные отверстия выводится трубка 3. Со стороны дренажа, располагающегося в брюшной полости, трубки 2 и 3 выведены заранее. Затем, смещая внутренние трубки относительно наружных, дренируют необходимые отделы брюшной полости. Входные отверстия герметизируют. В послеоперационном периоде по трубкам 1–3 проводят аспирацию из различных отделов брюшной полости автономно. Кроме того, по каждой из трубок можно проводить лаваж брюшной полости, при этом исключается возможность распространения инфекции по дренажам из одного очага в другой.
При разлитых перитонитах отложение фибрина на кишечных петлях, отсутствие скольжения кишечных петель по отношению друг другу, чему способствует парез кишечника, создают особенно благоприятные условия для развития спаечного процесса в брюшной полости и его грозного осложнения – ОСКН, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.
При ретроспективном анализе больных из контрольной группы (138) была выявлена ранняя спаечная кишечная непроходимость у 12 (8,7 %), поздняя – у 28 (20,3 %) пациентов.
При разработке наших методов профилактики ОСКН в условиях перитонита мы руководствовались следующими положениями.
Основной причиной возникновения ОСКН является, прежде всего, наличие самих спаек в брюшной полости.
Практический интерес, как по частоте возникновения, так и по вероятности образования ОСКН, представляют собой спайки между париетальной брюшиной передней брюшной стенки и кишечником, значимые в классификации Д. И. Балаценко (1957) как висцеропариетальные (ВПС), или тракционные в классификации А. О. Верещинского (1925).
Высокая вероятность возникновения ОСКН при ВПС обусловлена тем, что: 1. Передняя брюшная стенка, участвующая в акте дыхания и брюшном прессе, приводит к нарушению моторики кишечника в результате тракции ее фиксированными спайками. 2. Если представить (условно) париетальную брюшину и петли кишечника как две параллельные плоскости, то спайки, образованные между ними, проходят в перпендикулярном направлении или под углом, что, естественно, может привести к перегибу петли кишечника.
3. При движениях передней брюшной стенки тракция петель кишок, фиксированных сзади брыжейкой, а спереди ВПС, вызывает растяжение брыжейки с деформацией ее сосудов и нервов, что сопровождается нарушением кровотока по сосудам брыжейки, болевым синдромом и нарушением пассажа по кишечнику.