Рак прямой кишки история болезни

История болезни по хирургии — рак прямой кишки

Основное заболевание: Стенозирующий рак прямой кишки, частичная кишечная непроходимость.

Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения, вегетососудистая дистония, варикозное расширение вен нижних конечностей по смешанному типу, хронический гастрит.

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество: —

3. Возраст: 55 лет (19.01.1956)

4. Постоянное место жительства: город Новошахтинск

5. Профессия: пенсионерка

6. Дата поступления: 7 апреля 2011 года

II. Жалобы (при поступлении):

— задержка стула и газов;

— выделение крови и слизи со стулом;

III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больной в течение года, когда впервые появились вышеуказанные жалобы (тенезмы, выделение крови и слизи со стулом, общая слабость, похудание), которые постепенно нарастали. В марте 2011 года обратилась к проктологу по месту жительства (г. Новошахтинск), при ректоскопии выявлена стенозирующая опухоль прямой кишки.

IV. История жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные:

Родилась в срок 19 января 1956 года в г. Новошахтинск. Росла и развивалась соответственно возрасту.

Семейно-половой анамнез: месячные с 14 лет, установились сразу, через 28 дней, по 4 дня, умеренные, безболезненные. Менопауза в 53 года. Климактерический период протекал без особенностей.

Трудовой анамнез с 2011 года на пенсии. Профессиональных вредностей на предыдущих местах работы не отмечает.

Питание: регулярное, трехразовое, калорийное, разнообразное.

Вредные привычки: не курит; алкоголь по праздникам; другие – отрицает.

Перенесенные заболевания: О перенесенных в детстве заболеваниях больная не помнит. ИБС, стенокардия напряжения, вегетососудистая дистония, хронический гастрит. Другие перенесенные заболевания (в том числе туберкулез, инфекционные заболевания, болезни печени, почек, сердца и др.), ранения отрицает.

Эпидемиологический анамнез: В контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах не была. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарств, вакцин и сывороток отрицает.

V. Наследственность Не отягощена

VI. Настоящее состояние (Status praesens)

Общее состояние — удовлетворительное, сознание — ясное, положение — активное, телосложение – нормостеническое, повышенного питания, рост – 166 см, масса тела — 90 кг, осанка — правильная, походка — нормальная.

Температура тела нормальная, выражение лица — спокойное

Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Оволосение по женскому типу. Видимые слизистые нормальной окраски. Ногти: форма правильная, цвет ногтей розовый, исчерченности нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, с наибольшим отложением жира на животе. Отмечается небольшая симметричная пастозность на ногах. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.

Лимфатические узлы: Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, мягкоэластической консистенции, смещаемые: затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые лимфоузлы не пальпируются.

Зев чистый, не гиперемирован, миндалины не выступают из-под передних дужек, негиперемированные. Язык нормального цвета, не обложен.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, болезненности и уплотнений при пальпации нет.

Кости не деформированы, болезненности при поколачивании нет.

Суставы не деформированы, дефигурации нет, объем активных и пассивных движений в пределах физиологической нормы.

Органы дыхания: число дыханий 16 в минуту. В легких дыхание везикулярное, патологических шумов нет.

Сердечно-сосудистая система: пульс 76 уд. В минуту, ритмичный, нормального наполнения. Артериальное давление 140/90. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. Варикозное расширение вен нижних конечностей по смешанному типу. Трофических изменений кожи нет.

Мочеполовая система: дизурии нет, почки не пальпируются.

Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена, пальпаторно без узловых образований.

Нервная система: сознание ясное, со стороны 12-ти пар черепномозговых нервовочаговых изменений не выявлено.

Глаза: жалоб нет. ЛОР-органы: без воспалительных явлений.

VII. Предварительный диагноз

Стенозирующий рак прямой кишки, частичная кишечная непроходимость.

VIII. Обоснование диагноза

О наличии частичной кишечной непроходимости говорят следующие данные: нарушение выделения испражнений и газов, тенезмы.

О наличии рака прямой кишки говорят следующие данные: выделение крови и слизи со стулом, похудание, общая слабость.

Больной показана ректоскопия, УЗИ брюшной полости, ЭГДС, БАК, ОАК, ОАМ, анализ системы гемостаза. В случае подтверждения диагноза рекомендована операция с последующим гистологическим исследованием.

IX. Дифференциальный диагноз

— доброкачественные опухоли прямой кишки (полипы, миома, фиброма, меланобластома и др)

— инфекционные поражения прямой кишки (сифилис, туберкулез)

Операция (13.04.2011г, 12:00-14:40)

Передняя резекция прямой кишки.

Под комбинированным обезболиванием выполнена нижнее-срединная лапаротомия. При ревизии патологических изменений со стороны печени, желудка, поджелудочной железы, петель тонкой кишки не обнаружено. Опухоль прямой кишки верхним полюсом располагается над тазовой брюшиной, прорастает все слои кишечной стенки. Пальпаторно размеры ее до 6 см в диаметре. По тазовой брюшине вокруг опухоли – явление канцероматоза. Лимфатические узлы по ходу верхних прямокишечных сосудов не прощупываются. Имеется плотный, увеличенный до 2 см в диаметре узел в углу между левой общей подвздошной и нижней полой веной. Парааортальные лимфатические узлы не пальпируются.

Интраоперационный диагноз: рак прямой кишки, метастатическое поражение паракавального лимфоузла, канцероматоз тазовой брюшины..

Нижние брыжеечные сосуды пересечены и лигированы у основания с удалением увеличенного паракавального лимфоузла. Произведена мобилизация сигмовидной кишки и прямой в пределах фасциально-клеточного футляра на 5 см дистальнее нижнего полюса опухоли с иссечением пораженной тазовой брюшины. Мобилизованная часть толстой кишки резецирована, опухоль удалена. Наложен сигмо-ректальный анастомоз конец в конец двухрядным швом ручным способом. Ушито окно в брыжейке кишки. Брюшная полость промыта антисептиками, осушена. В полость малого таза установлен дренаж через нижний угол раны.

Рана брюшной стенки послойно ушита. Асептическая повязка.

Операционный препарат – участок толстой кишки с опухолью, отдельно лимфатический узел.

Карта №10459 Гр. крови А(II) Rh+

Палата № 13 Б/л нет

21 Апреля 1997 г. Педикулеза нет

Температура +36.6 С

Семейное положение:. вдова

Место работы: . пенсионер

Профессия до выхода на пенсию: звукооператор

Домашний адрес: . Липецкая Область

Время поступления в клинику: 10 ноября 1997 г. 11 часов 15 минут.

Клинический диагноз: Рак мочевого пузыря, атрофический гастрит, хронический панкреатит, поликистоз поджелудочной железы, опухоль слепой кишки, лейомиома в области малой кривизны желудка, эмфизема лёгких, спаечная болезнь 2 — ой степени.

Читайте также:  Запах уксуса характерен для отравления

Жалобы больной при поступлении в клинику:

Обратилась в клинику с жалобами:

à На интенсивные режущие боли в правой подвздошной области (вплоть до нарушения сна), иррадиирующие в поясницу, возникающие ночью спустя 3 — 4 часа после плотного ужина, провоцирующиеся жирной, жаренной, острой и солёной пищей. Боли сопровождались резким усилением перистальтики и объёма слепой кишки. Болезненность снимается при помощи спазмолитика Но-Шпы, спустя 3 — 4 часа после перорального приёма.

à На вздутие живота и запоры продолжительностью 2 — 3 дня, купирующиеся употреблением кефира и большого объёма холодной воды.

à На частые мочеиспускания, появившиеся вследствие компрессии мочевого пузыря вздувшейся слепой кишкой.

à На общую слабость, снижение работоспособности, потерю аппетита, значительное похудание (за 2 года она значительно потеряла в весе, похудев на 4 кг с 43 до 39 кг.)

à На повышенное выпадение волос последние 6 месяцев.

История настоящего заболевания:

В 1995 году (в возрасте 78 лет) пациентка впервые, спустя 11 лет после резекции кист и части 12 перстной кишки (состояние относительно удовлетворительное), заметила появление описанных выше болей в области мезо и гипогастрии. Боли возникали спустя 3 — 4 часа после ужина при не соблюдении диеты. Со временем болезнь прогрессировала: с 1996 года интенсивность болей нарастала (вплоть до нарушения сна), появилось вздутие живота и резкое усиление перистальтики слепой кишки, присоединилась изжога. Вследствие вздутия слепой кишки, повысилось давление на мочевой пузырь, что проявилось частыми, иногда непроизвольными мочеиспусканиями. Течение болезни осложнилось тем, что у больной пропал аппетит, она значительно потеряла в весе. С декабря 1996 года у пациентки стала снижаться трудоспособность, повысилась утомляемость. 5 месяцев назад появились запоры. В это же время пациентке в районной больнице была произведена лапароскопия и поставлен диагноз спаечная болезнь 2 — ой степени. Пациентка была направлена на обследование в ПТК им. Василенко В.Х. С Susp. be слепой кишки. Боли, запоры, слабость прогрессируют.

История жизни больного:

Пациентка родилась в 1917 году.4 -тый ребёнок в семье. Возраст матери и отца на момент её рождения 29 и 39 лет соответственно. Со слов больной: мать страдала катаральным гастритом, отец—эмфиземой лёгких. Ребёнок до 2х лет вскармли­вался материнским молоком. В физическом и умственном развитии от сверст­ников не отставала, рахитом не страдала. Говорить начала рано, ходить в 10 меся­цев. В 8 лет пошла в школу. Закончила 10 классов сель­ской школы, Тимирязевскую сельскохозяйственную академию. Учиться было легко. Трудовой стаж 31 год (с 1941 года по 1972 год). Социально-бытовые условия неблагоприятные.

Менструировала с 14 до 47 лет, каждые 28 дней, по 3 дня, безболезненно. Регу­лярные menses установились в 15 лет. Климактерический период переносит легко. В анам­незе 2 родов, 2 выкидыша (1947,1950 год ), со слов пациентки, искусственного преры­вания беременности не имела. Имеет 2х детей: сын 43 лет — здоров; дочь 50 лет — гастрит, язва 12 перстной кишки (работает на вредном производстве). Со слов больной туберкулёз и гепатит группы В не переносила.

Вышла первый раз замуж в 25 лет. В 26 лет овдовела в связи с гибелью мужа в ВОВ. Второй брак в 29 лет. С 1974 года вдова. Семья из 1 человека.

Бытовые условия: Проживает в кирпичном доме с печным отоплением. Дом сухой, достаточная степень инсоляции жилых помещений. В связи с выполняемой ранее работой режим пи­тания не соблюдался. Пациентка питалась крайне нерегулярно: 2 — 3 раза в сутки. Сейчас питается регулярно (в т. ч. горячей пищей) 2 раза в сутки низкокалорийной пищей.

Режим внерабочего времени: Правила личной гигиены соблюдает. Во время ра­боты имела отпуск 30 рабочих дней. В молодые годы увлекалась лыжным спортом, однако, после рождением ребёнка спортом и физкультурой больше не занималась.

Имела ненормированную продолжительность трудового дня (в среднем от 16 до 24 часов). Работа в основном на открытом воздухе. На пенсию вышла по возрасту (в 54 года).

Вредные привычки: по мнению пациентки, алкоголем, табаком, наркотическими, психостимулирующими и др. веществами не злоупотребляет. Есть ссылка на чрезмерное употребление кофе: с 1984 по 1995 годы ежедневно с утра по 1 чашке.

Удалось установить: в 1925 году (в возрасте 8 лет) перенесла корь и скарлатину. Простудными заболеваниями страдала редко (ОРВИ, ОРЗ, Грипп). С 1947 года(30 лет) страдает хроническим атрофическим гастритом, который развился сразу после родов. Клинически манифестировал снижением аппетита, тянущими, а затем режущими болями в гипогастрии. Запоров и поносов не было. Обострение гастрита возникало при нерегулярном питании, употреблении острой и жирной пищи. Проходила в 1947 году лечение стационарно. Получала медикаментозное лечение. В 1952 году после простудного заболевания развился радикулит, проявляющийся болями в пояснице, иррадиирующими на нижние конечности до пяток включительно, приводящими к обездвиживанию конечности. С 1965 г. присоединились летучие суставные боли, появляющиеся при простудных заболеваниях. В 1975 году у пациентки развился эндемический зоб (Регион где проживает больная не благополучен по содержанию Y (йода) в воде и пищевых продуктах). Вылечилась приемом внутрь в течении 1 месяца 5 % раствора спиртовой настойки йода. С 1977 года при психоэмоциональном напряжении появились сжимающие боли в области сердца длительностью до 5 минут, сопровождающиеся затруднением дыхания. Со слов пациентки, этиология болей — невроз. Купировались боли валидолом. В этот же отрезок времени у пациентки развилась гипотензия: А/Д. = 90/60 мм. рт. ст., которая отмечалась как и при умеренной двигательной активности, так и при переходе из горизонтального положения в вертикальное, с эпизодами потери сознания (в 1993 году при потере сознания получила сотрясение мозга и была госпитализирована на 1 неделю.) . 1981 год — катаракта правого глаза.(65 лет) В 1983 году удаление катаракты. Принимала лечение OFTAN ® — CATACHROM (Leiras Oy), витаминными препаратами, но 1992 году потеряла зрение на правый глаз. в 1983 году в связи с неприятными ощущениями в абдоминальной области (тянущие боли) при аутопальпации обнаружила у себя в эпигастрии плотное крупное бугристое образование, которое особенно хорошо прощупывалось на голодный желудок. Образование, по словам больной, при пальпации пульсировало, перемещалось под пальцами в разных направлениях, вызывало тупую боль. При обращении в клинику ПТК им. Василенко В. Х. ММА им. Сеченова И.М. образование было диагносцированно как множественные кисты поджелудочной железы. В 1984 году оперировалась в Факультетской Хирургической Клинике ММА им. Сеченова И. М. По этому поводу (67 лет). После удаления головки панкреас с кистами выздоровление проходило медленно, развился хронический панкреатит, в течение 11 лет состояние было относительно удовлетворительным, из пищевого рациона были исключены молочные продукты. Предписано лечение Фесталом, Панзинормом, Энзисталом, Но-Шпой. Сохранились слабые боли. С 1995 года частые рецидивы Herpes Labialis, вызываемые Вирусом Простого Герпеса Первого типа (ВПГ — 1), который персистирует в тройничном ганглии. Рецидив начинается с сильной головной боли, сопровождается повышением температуры до 37,5 °С . Продолжительность рецидива 5 — 7 дней. В лечебных целях в период обострения пациентка наносит на пораженные кожные покровы Unguenti Hydrocortisoni. Гепатитом и туберкулёзом пациентка не болела.

Читайте также:  Тридерм мазь от геморроя

Со слов пациентки, аллергических реакций, в т. ч. на антибиотики не имела.

Мать страдала катаральным гастритом. Смерть от болезни ЖКТ в возрасте 62 лет. Отцу был поставлен диагноз ‑ эмфизема лёгких. Умер в 70 лет от болезни лёгочной системы. Сёстры пациентки скончались в возрасте 60,62,72 ух лет в связи с соматическими заболеваниями. (Учитывая возраст пациентки, точную причину смерти родственников выяснить не удалось). В анамнезе не выявлено психических, эндокринных заболеваний,а также новообразований, туберкулёза, алкоголизма.

Cancer среднеампулярного отдела прямой кишки — Медицина

Ставропольская государственная медицинская академия

Кафедра онкологии, радиологии и радиационной медицины

Заведующий кафедрой- проф.Еремин В.А.

Преподаватель – асс. Койчуев А.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Гаркуша Иван Петрович

Основное заболевание: Cancer среднеампулярного отдела прямой кишки, Т₃N_xM, клин. группа ΙΙ. Частичная кишечная непроходимость.

Осложнения основного заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Стадия ремиссии.

Ставрополь, 2006 г.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ.

Возраст: 47 лет(30.07.1959) Пол: муж Образование: среднее специальное

Место работы: Ставропольская ГРЭС

Домашний адрес: Ставропольский край, Изобильненский район, пос. Солнечнодольский, бульвар Солнечный, д. 18, кв. 51.

Дата и время поступления в стационар: 14.04.2006.

Кем направлен: поликлиника СККОД

Диагноз направившего учреждения: C-r среднеампулярного отдела прямой кишки

Предварительный диагноз: Cancer среднеампулярного отдела прямой кишки, Т₃N_xM, клин. группа 2. Частичная кишечная непроходимость.

Окончательный клинический диагноз: Cancer среднеампулярного отдела прямой кишки, Т₃N_xM, клин. группа 2. Частичная кишечная непроходимость.

Жалуется на жидкий стул с примесью крови, периодическое вздутие живота.

Считает себя больным с июня 2005 года, когда появился частый жидкий стул. Обратился в поликлинику по месту жительства. Был поставлен диагноз дизбактериоз. Лечился по поводу данного заболевания. Эффекта от лечения не было и больной был направлен в КДЦ, где был обследован.

Из амбулаторной карты:

2. AntiHCV – отр.; HBsAg – отр.; AntiHBs – 148 (выше 10 полож.); AntiHBc – полож.

3. аппарат проведен до купола слепой кишки. Устье червеобразного отростка и баугинева заслонка не изменены, тонус кишки в пределах нормы, складки и гаустры прослеживаются средней величины, в прямой кишке, начиная с 7 см и на протяжении 5 см, отмечается циркулярное сужение просвета с бугристой изъязвленной поверхностью до 1,3 см, перистальтика не прослеживается, при контакте с аппаратом – повышена кровоточивость. Заключение: C-r прямой кишки.

5. c-r прямой кишки, гистологически верифицирован.

Направлен в СККОД. Госпитализирован 14.04.06. в хирургическое отделение СККОД в плановом порядке с целью уточнения диагноза, уточнения распространенности процесса, решении вопроса о возможности оперативного лечения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Рос и развивался без особенностей. Условия жизни, питание нормальные.

Перенесенные заболевания: простудные заболевания, хронический гастрит, язвенная болезнь 12-перстной кишки.

Операции, травмы, ЧМТ, гемотрансфузии отрицает.

Венерические заболевания, туберкулез, гепатиты, сахарный диабет отрицает.

Курение, алкоголь отрицает.

Семейный анамнез не отягощен.

Аллергический анамнез не отягощен.

Родители и ближайшие родственники (по линии отца и матери) заболеванием, которым страдает больной, не болели.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО:

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, конституциональный тип – нормостеник.

Рост 180 . Масса тела 77 . Температура тела 36,8.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, пигментация отсутствует, эластичность, влажность и тургор нормальные. Оволосение по мужскому типу.

Осмотр шеи: пульсация сонных артерий в норме, набухание вен отсутствует, щитовидная железа и лимфатические узлы не увеличены.

Костно-мышечная система без особенностей.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Лимфатические узлы при пальпации не увеличены, безболезненные, малоподвижные.

Осмотр области сердца и сосудов шеи: выпячивание в области сердца не обнаружено, видимой пульсации в области сердца и надчревная пульсация (сердечный толчок) не отмечаются.

Пальпация области сердца: безболезненная, верхушечный толчок определяется слева в V межреберье, на среднеключичной линии, площадью 3см не разлитой. Дрожания в области сердца нет.

границы относительной сердечной тупости: левая — V межреберье, на левой среднеключичной линии, правая – на 1см кнаружи от правого края грудины, верхняя – на III межреберье.

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичны.

Артериальный пульс 76/мин, ритмичный на обеих лучевых артериях рук.

Артериальное давление 130/90 мм рт. ст. на обеих руках.

Осмотр грудной клетки: форма нормостеническая, патологически не изменена, симметрична, в дыхании обе половины участвуют одинаково, эпигастральный угол приближается к 90 0 .Положение ключиц, надключичных ямок и лопаток симметричное, над- и подключичные ямки выражены.

Тип дыхания: грудной, глубина дыхания в норме. Число дыхательных движений (ЧДД) 16 в минуту. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки: болезненность отсутствует. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки ощущается примерно с одинаковой силой.

Перкуторно определяется ясный легочный звук над всей поверхностью легких, границы легких в пределах нормы.

Аускультация: над всей поверхность легких выслушивается везикулярное дыхание, дыхательных шумов нет.

Читайте также:  Лечение проктита прямой кишки

Осмотр полости рта: язык не увеличен, влажный, окраска обычная, обложен желтоватым налетом, трещин и язв нет.

Мягкое и твердое небо розовой окраски, налетов нет.

Зев неотечен, влажный, миндалины не увеличены.

Осмотр живота: мягкий, форма правильная, живот умеренно вздут, послеоперационных рубцов нет.

Поверхностная пальпация: живот умеренно болезненный в левой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Перкуссия живота: перкуторный звук тимпанический.

Аускультация: перистальтика кишечника замедлена.

Осмотр области печени: видимого увеличения печени нет, печень не пульсирует, цвет кожи не изменен.

Перкуссия печени по Курлову:

1. V межреберье, нижняя – реберный край (размер 10см).

Пальпация печени: нижний край печени мягкий, острый, поверхность гладкая, пальпация безболезненная.

Пальпация желчного пузыря: желчный пузырь не прощупывается.

Осмотр области селезенки: выбухания нет.

Перкуссия: поперечный размер – 5см, продольный – 7см.

Пальпация: селезенка не прощупывается.

Аускультация: шум трения брюшины не выслушивается.

Осмотр поясничной области: припухлости, выбухания не обнаружено.

Пальпация почек: почки не пальпируются.

Поколачивание в области почек: симптом поколачивания отрицательный.

Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.

Осмотр: следов нарушения эндокринной системы не обнаружено.

Пальпация щитовидной железы: железа не увеличена, безболезненная.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ:

Интеллект развит нормально, судорог, парастезий, параличей нет. Зрение, вкус, обоняние, слух без нарушений.

Расстройства чувствительности не отмечается.

Ректально на глубине 8 см пальпируется нижний край опухоли, циркулярно охватывающей просвет кишки, плотной консистенции, умеренно подвижной.

Предварительный диагноз: Cancer среднеампулярного отдела прямой кишки, Т₃N_xM, клин. группа 2. Частичная кишечная непроходимость.

Рак прямой кишки необходимо дифференцировать с хроническими воспалительными заболеваниями, геморроем, доброкачественными опухолями и венерическими болезнями.

ПЛАН ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО:

1.Общеклинические исследования (ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, ЭДС).

3.Рентгенологические исследования (грудной клетки).

4.Эндоскопические исследования (ФГДС).

5.Ультразвуковые исследования (УЗИ органов брюшной полости).

6.Консультации специалистов (терапевт, радиолог).

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Общий анализ крови :

гемоглобин –148 г/л

эритроциты –4,16*10 12 /л

лейкоциты –8,6*10 9 /л

палочкоядерные нейтрофилы –2%

сегментоядерные нейтрофилы –63%

2. Общий анализ мочи:

относительная плотность 10108

плоский эпителий –2-4 в поле зрения

эритроциты 1-2 в поле зрения

лейкоциты 0-0-1-2 в поле зрения

4.Биохимическое исследование крови:

общий белок – 69,4 г/л

АсАт – 14,0 ммоль/л

АлАт – 13,0 ммоль/л

мочевина – 2,9 ммоль/л

креатинин – 147 мкмоль/л

глюкоза – 4,1 ммоль/л.

5. Анализ кала: яйца глистов не обнаружены.

6. Рентгенологическое исследование(17.04.06). Легкие, сердце, средостение без особенностей.

7. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 64 в 1 мин.

С данными анамнеза, результатами ФГДС ( поверхностный гастрит, дуоденит, рубцовая деформация луковицы 12-ПК.Дуодено-гастральный рефлюкс) ознакомлен.

Диагноз: язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии ремиссии.

В лечении у терапевта в настоящее время не нуждается.

2.Консультация профессора Еремин В.А.

Показан предоперационный курс гамма терапии.

У больного c-r среднеампулярного отдела прямой кишки, T₃N_xM, клин. группа 2. Диагноз верифицирован морфологически.

Возможно проведение предоперационного курса ДЛТ методом крупного фракционирования.

Окончательный клинический диагноз:

Основное заболевание: Cancer среднеампулярного отдела прямой кишки, Т₃N_xM, клин. группа 2. Частичная кишечная непроходимость.

Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Стадия ремиссии.

1. Р-р глюкозы 5% 200,0 в/в, капельно, 1 раз в день;

2. Р-р NaCl 0,9% 200,0 в/в, капельно, 1 раз в день;

3. Омепразол 20 мг 2 раза в сутки.

Жалобы на частый жидкий стул с примесью крови, периодическое вздутие живота.

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные.Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс76 уд. в мин, удовлетворительных свойств. АД 135/90 мм рт. ст.

В легких выслушивается везикулярное дыхание.

Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области.

Стул частый, жидкий, с примесью крови.

Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.

Жалобы на жидкий стул с примесью крови, периодическое умеренное вздутие живота.

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные.

Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 72 уд. в мин, удовлетворительных свойств. АД 125/90 мм рт. ст.

В легких выслушивается везикулярное дыхание.

Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области.

Стул частый, жидкий, с примесью крови.

Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.

Показан курс предоперационной гамма-терапии ДЛТ методом крупного фракционирования.

Жалобы на частый жидкий стул с примесью крови, периодическое вздутие живота.

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные.

Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 68 уд. в мин, удовлетворительных свойств. АД 120/80 мм рт. ст.

В легких выслушивается везикулярное дыхание.

Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области.

Стул частый, жидкий, с примесью крови.

Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.

Больному начат предоперационный курс ДЛТ на аппарате СЛ 75-5МТ на область прямой кишки в РОД = 5 Гр, суммарно будет проведено 40 Гр.

Больной Гаркуша Иван Петрович, 47 лет, проживающая по адресу Ставропольский край, Изобильненский район, пос. Солнечнодольский, бульвар Солнечный, д. 18, кв. 51 находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении №1 СККОД с диагнозом: Cancer среднеампулярного отдела прямой кишки, Т₃N_xM, клин. группа ΙΙ. Частичная кишечная непроходимость. При поступлении больной жаловалась на частый жидкий стул с примесью крови, периодическое вздутие живота. Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы бледно-розовые. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, пульс 76 в 1 мин, АД 130/90 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области.

В стационаре проведено обследование: Общий анализ крови. Общий анализ мочи. ЭДС. 4. Глюкоза крови. Биохимическое исследование крови. Анализ кала.

Больному проводится курс предоперационной гамма-терапии ДЛТ методом крупного фракционирования.

После проведения курса лучевой терапии показана плановая операция: брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки на место прямой.

Садченко А. В.___________________

Ставропольская государственная медицинская академия Кафедра онкологии, радиологии и радиационной медицины Заведующ