Рак прямой кишки мрт

Кишечник » Симптомы » Рак прямой кишки мрт

Беспокоят жалобы со стороны кишечника? Методом выбора для исключения патологии толстой кишки является на сегодняшний день колоноскопия. Однако многих страшит эта процедура. Является ли альтернативой эндоскопическому обследованию кишечника МРТ?

Насколько ценно это исследование? В состоянии ли оно ответить на все вопросы и надежно исключить любую патологию кишечника? Что лучше — магнитно-резонансная томография кишечника или колоноскопия? Будем разбираться.

Колоноскопия (фиброколоноскопия) — метод исследования, позволяющий врачу непосредственно осмотреть изнутри слизистую оболочку всех отделов толстой кишки и конечного отдела тонкой. На сегодняшний день это основной метод для выявления рака толстой и прямой кишки.

Что видно?

Доктор может оценить цвет слизистой, ее рельеф, наличие на ней любого рода дефектов и образований, признаки воспаления и ряд других параметров. Современные модели эндоскопов позволяют обнаружить патологические процессы на самых ранних стадиях их развития. Например, если доктору кажется подозрительным какой-то участок, он может взять небольшой фрагмент слизистой оболочки для последующего исследования под микроскопом.

Не только диагностика

И это следующий существенный плюс эндоскопического исследования. При обнаружении, например, полипа в некоторых случаях имеется техническая возможность его удаления сразу во время процедуры колоноскопии.

СОВРЕМЕННЫЕ МОДЕЛИ ЭНДОСКОПОВ ПОЗВОЛЯЮТ ОБНАРУЖИТЬ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ НА САМЫХ

РАННИХ СТАДИЯХ ИХ РАЗВИТИЯ

Поможет ли МРТ?

Если колоноскопия может ответить на основные вопросы, то для чего делают МРТ кишечника? Представляет ли ценность этот метод исследования?

Так, колоноскопия не в состоянии осмотреть тонкую кишку. Чем может в этом случае помочь МРТ?

Возникает закономерный вопрос. Кишечник, хотя и содержит в определенные моменты времени продукты переваривания пищи в жидком состоянии, сам по себе — орган полый, по факту — трубка. Каким образом можно обследовать его с помощью МРТ?

КОЛОНОСКОПИЯ НЕ В СОСТОЯНИИ ОСМОТРЕТЬ ТОНКУЮ КИШКУ.
В ТАКОМ СЛУЧАЕ ПОНАДОБЯТСЯ ДРУГИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ.

Оказывается, при необходимой подготовке, можно. На протяжении нескольких дней соблюдается диета, а перед процедурой проводится тщательная очистка кишечника от содержимого (с помощью определенных слабительных средств). Это делается, в частности, для устранения остатков пищи во избежание диагностических ошибок.

Читайте материал по теме: Можно ли почистить печень?

Затем пациент принимает большое количество жидкости, а также препарат, уменьшающий скорость ее всасывания. Это приводит к временному накоплению объема жидкости в тонком кишечнике. Кроме того, внутривенно вводится контрастирующее вещество.

Для уменьшения перистальтики (сокращений) кишечника применяются соответствующие препараты. Такой метод исследования тонкого кишечника получил название гидро-МРТ (или, иначе, МР-энтерография).

Что можно выявить?

Гидро-МРТ позволяет обнаружить признаки патологий тонкой кишки — в частности болезнь Крона и ее осложнения, а также новообразования.

КТ или МРТ тонкого кишечника? Что выбрать?

Для диагностики болезни Крона также может использоваться и компьютерная томография.

Диагностическая ценность МРТ- и КТ-энтерографии применительно к болезни Крона сопоставима.

Преимущество КТ — быстрота исследования. Недостаток — лучевая нагрузка.

С МРТ все с точностью до наоборот: никакой лучевой нагрузки, но исследование продолжительнее.

Толстый кишечник и МРТ: выполнима ли миссия?

Если говорить о раке прямой кишки (рассматривая ее как часть толстой), то МРТ поможет лечащему врачу в уточнении оценки границ опухоли, распространения на окружающие внутренние органы и состояния тазовых лимфатических узлов. Это необходимо для постановки стадии заболевания, в зависимости от которой будет выбрана нужная тактика лечения. Колоноскопия эти моменты решить не в состоянии.

КТ, в свою очередь, не подходит для определения стадии рака прямой кишки из-за более низкого контрастного разрешения, однако предпочтительна для обнаружения отдаленных метастазов, особенно в комбинации с ПЭТ.

Что же касается исследования других отделов толстой кишки с помощью принципа гидро-МРТ — имеющиеся на сегодняшний день данные противоречивы.

А есть ли идеальный метод диагностики кишечника?

Наиболее полную диагностику патологии, в том числе мелких или плоских образований, слепой и ободочной кишки (это наиболее протяженные отделы толстой кишки), МРТ кишечника обеспечит только если заполнить их воздухом и/или жидкостью через анус. Согласитесь, что это сравнимо по дискомфорту с собственно колоноскопией. Поэтому делать МРТ кишечника вместо нее особого смысла нет.

Прямая же кишка, которая тоже относится к толстому кишечнику, визуализируется при стандартном МРТ исследовании органов малого таза.

Если же пациент выпивает большой объем жидкости с препаратом, уменьшающим ее всасывание, то этот вид МРТ кишечника, то есть МР-энтерография, поможет в диагностике заболеваний только тонкой кишки – болезни Крона и опухолевых образований.

Тонкостей и нюансов много, поэтому чтобы не допустить беды, правильнее обратиться к проктологу или гастроэнтерологу, который направит на нужный вид исследования, исходя из конкретной ситуации для конкретного пациента.

С появлением мощных систем градиентной катушки и поверхностных катушек высокого разрешения магнитно-резонансная томография (МРТ) в последнее время расширила свою роль в постановке рака прямой кишки. МРТ превосходит эндоректальный УЗИ, наиболее широко используемый метод постановки у пациентов с ректальными опухолями, поскольку он визуализирует не только стенку кишечника, но и окружающую тазовую анатомию. Важнейшим преимуществом МРТ является не то, что он позволяет точную Т-стадию, но точную оценку топографической связи опухоли с мезоректальной фасцией. Эта фасция является наиболее важным анатомическим ориентиром для возможности полного мезоректального иссечения, которое превратилось в стандартную оперативную процедуру резекции рака, расположенной в средней или нижней трети прямой кишки. В настоящее время МРТ является единственным методом визуализации, который является очень точным при прогнозировании того, может ли быть достигнуто отсутствие опухоли и, таким образом, обеспечивает важную информацию для планирования эффективной терапевтической стратегии, особенно у пациентов с распространенным раком прямой кишки.

Колоректальный рак является третьим наиболее распространенным раком во всем мире [1, 2]. В Соединенных Штатах в 2005 году было оценено около 145 000 новых случаев и 56 000 смертей [1]. В последние годы смертность снизилась из-за значительных изменений в терапевтическом управлении, в частности, стандартизации оперативной процедуры и введения адъювантной и неоадъювантной терапии [1].

Колоректальный рак в основном развивается из аденоматозных полипов в течение 10-15 лет, известный как аденома-карцинома [3]. Частота полипов увеличивается с возрастом, и риск злокачественной трансформации полипа заметно увеличивается с его диаметром. Скорость злокачественного превращения составляет около 1% для полипов диаметром менее 1 см, но 10% для больших [4, 5]. Около 40-50% колоректального рака расположены в прямой кишке.

Ректальный рак определяется как опухоль, чей задний план, измеренный с помощью жесткого ректоскопа, составляет 16 см или менее от аноктальной линии. Это расстояние служит для классификации рака прямой кишки в опухолях верхней трети (12-16 см), средней трети (6-12 см) и нижней трети ( 10 мм. Регрессионный анализ гистологически определенных краев 1-10 мм показал, что размер опухоли без резекции 2 мм был предсказан с точностью 97%, если расстояние между опухолью и мезоректальной фасцией, измеренное с помощью МРТ, составляло не менее 6 мм. Примечательно, что это исследование также показало только умеренные результаты в отношении Т-постановки (точность для 83 читателей была 83% и 67%) [54, 61]. В исследовании 98 пациентов, опубликованном Брауном и его коллегами в 2003 году, согласие между МРТ и гистологией в оценке CRM составляло 92% [60]. Эти цифры показывают, что МРТ позволяет точно предсказать состояние CRM после резекции. Ожидаемый CRM можно описать как участвующий, если видится опухолевая инвазия мезоректальной фасции или опухоль имеет близость 1 мм или менее к мезоректальной фасции. Безболевой CRM можно предположить с высокой степенью точности, если кратчайшее расстояние от максимального расширения опухоли, мезоректальное опухолевое отложение или подозрительный лимфатический узел в мезоректуме составляет более 6 мм [54]. Роль опухолей, которые простираются в направлении мезоректальной фасции на расстояние менее 5 мм на МР-изображениях остается спорной.

Читайте также:  Банан при отравлении ребенка можно

Исследование Брауна и др. [60] также предполагает, что другими важными прогностическими факторами помимо CRM являются инфильтрация зародышевых вен и возможная инфильтрация перитонеальной складки и что они также могут быть идентифицированы с помощью предоперационной МРТ.

Исследование, проведенное Оберхольцером и сотрудниками, опубликованное в 2005 году, показало, что параллельные методы визуализации не ставят под угрозу диагностическую точность в отношении оценки CRM, но могут значительно сократить исследование [62].

Идентификация метастатических лимфатических узлов является самой большой проблемой в предоперационной постановке рака прямой кишки, независимо от используемой модальности (рис. 9, 10, 11). Точная постановка важна, поскольку показано, что количество метастатических узлов влияет на прогноз [63]. Вовлечение лимфатических узлов в окрестности мезоректальной фасции связано с более высоким риском локального рецидива [16]. У пациентов с метастатическими узлами вне мезоректальной фасции необходима расширенная резекция лимфатических узлов с дополнительным удалением внутренних подвздошных узлов [64]. Эта группа лимфатических узлов не удаляется при выполнении регулярного TME. Особая проблема, связанная с выявлением лимфатического поражения при раке прямой кишки, заключается в том, что размер лимфатических узлов не является надежным критерием для метастатического поражения, потому что микрометастаз в лимфатических узлах нормального размера является общим [65, 66].
Рис.99. Сагиттальная T2-взвешенная последовательность FSE (TSE). Увеличенный мезоректальный лимфатический узел (стрелка) показывает гетерогенную интенсивность сигнала, указывающую на инвазию опухоли

Осевая PD-взвешенная последовательность FSE (TSE). Большой метастаз лимфатических узлов (звездочка), расположенный ниже бифуркации аорты у пациента с ректальным раком

Осевая T2-взвешенная последовательность FSE (TSE). Инвагинальные метастазы в лимфатические узлы (стрелки) у пациента с низким ректальным раком

Показатели точности, указанные в литературе для N-стадий с помощью различных методов визуализации, широко варьируются (EUS: 61-80% [10, 25, 26, 30-32, 34, 35, 37, 67], CT: 56-79 % [32, 39, 68, 69], МРТ: 57-85% [32, 39, 47, 53, 55, 60]. В текущем метаанализе, включающем 84 исследования, Lahaye et al. [70] обнаружили EUS чтобы быть немного лучше при оценке состояния узла, но не было никаких существенных различий между тремя исследуемыми модальностями. Таким образом, эти результаты показывают, что ни одна из используемых в настоящее время процедур визуализации не позволяет надежно обнаружить метастатические лимфатические узлы.

В своем исследовании МРТ с гистологической корреляцией Brown et al. [71] идентифицировали нерегулярный контур и неоднородный сигнал как наиболее надежные критерии МРТ для метастазов в лимфатических узлах (рис.9).

Новый перспективный подход к обнаружению метастатических лимфатических узлов с помощью МРТ представляет собой изображение в сочетании с ультрамассивными суперпарамагнитными частицами оксида железа (USPIO) в качестве контрастной среды для системной МР-лимфографии (рис. 12а, б). После внутривенного введения частицы фагоцитозуются узловыми макрофагами и из-за эффектов восприимчивости вызывают уменьшение сигнала в нормальных или реакционно измененных лимфатических узлах на T2- и T2-взвешенных изображениях, которые обычно приобретаются через 24 часа после введения USPIO [ 72]. В настоящее время агенты USPIO находятся под клинической оценкой и еще не доступны для клинического применения. Первоначальные результаты исследования, исследующего этот новый подход в мезоректальных лимфатических узлах, являются многообещающими [73]. Дальнейшие исследования необходимы, чтобы показать, может ли USPIO значительно улучшить постановку лимфатических узлов с помощью МРТ.
Рис. 12а. Осевая PD-взвешенная последовательность таза. Два небольших лимфатических узла видны рядом с подвздошными сосудами (стрелки). b Осевая последовательность эхо-градиента T2 * с взвешиванием, полученная через 24 часа после i.v. инфузия USPIO (Sinerem). Два лимфатических узла (стрелки) показывают уменьшение гомогенного сигнала, что указывает на нормальную лимфатическую ткань. Поскольку агенты USPIO в настоящее время находятся под клинической оценкой и еще не доступны клинически, этот образ был получен во время клинического испытания

Недавнее внедрение мощных МРТ-систем всего тела позволяет визуализировать весь организм за один сеанс за счет повторного движения стола. В нескольких исследованиях уже продемонстрировано преимущество этого подхода для различных диагностических запросов у онкологических пациентов 74. Этот метод также может быть использован для постановки рака прямой кишки в будущем и позволяет проводить локальную постановку и постановку всего тела за один сеанс. Таким образом, стало возможным также оценить печень как первичный целевой орган гематогенного распространения рака прямой кишки. Потенциал параллельной визуализации для сокращения рассмотренного вопроса, который уже упоминался, будет иметь особое значение в этом отношении [62].

Уже давно известно, что патофизиология и агрессивность опухоли определяются не только макроскопической формой опухоли, но и другими факторами, такими как микроциркуляция опухоли и ангиогенез. В нескольких исследованиях был продемонстрирован потенциал диффузионной или перфузионно-взвешенной визуализации для косвенного определения этих факторов и, таким образом, прогнозирования реакции на адъювантную или неоадъювантную терапию 80. Тем не менее, необходимы обширные дальнейшие исследования перед обычным клиническим применением этих новых методов.

Недавние исследования показали, что ПЭТ может с высокой степенью точности прогнозировать реакцию на неоадъювантную терапию локально расширенного рака прямой кишки [82].

Достижения, которые были сделаны в лечении рака прямой кишки в последние годы и которые значительно улучшили прогноз пациентов, страдающих от рака, полагаются на дифференцированную дотерапевтическую стадию опухоли. Несмотря на свои известные ограничения в Т-постановке, МРТ в настоящее время является единственным способом визуализации, который позволяет очень точно оценивать топографические отношения между боковым распространением опухоли и мезоректальной фасцией и, таким образом, прогнозировать CRM. Таким образом, можно тщательно выбрать тех пациентов, которые получат пользу от неоадъювантной терапии и избежать чрезмерной обработки или лечения.

МРТ методика и МРТ стадирование рака прямой кишки

Основным направлением в лечении колоректального рака в настоящее время является иссечение прямой кишки вместе с эмбриологически связанным с ней фасциальным футляром и параректальной клетчаткой содержащей лимфатические узлы, total mesorectal excision (TME). Другим направлением является переход от адъювантной к неоадъювантной химиолучевой терапии. Оба подхода кардинально изменили частоту местных рецидивов и выживаемость пациентов. Полная ремиссия может достигать до 30% у пациентов получающих неоадьювантную химиотерарию. Вопрос состоит в том, является ли пациент с раком прямой кишки кандидатом на TME или же необходима предоперационная химиолучевая терапия с последующей TME. МРТ, как наиболее точный метод для стадирования рака прямой кишки, может ответить на этот вопрос.

Читайте также:  Из-за чего вырезают аппендицит

Radiology Departement of the Maastricht University Hospital and the Rijnland Hospital in Leiderdorp, the Netherlands

Введение

Ранние методы хирургического лечения рака прямой кишки заключались в резекции опухоли с окружающей параректальной клетчаткой. Однако при использовании данных методик частота местных рецидивов достигала 40%. В 1982 году хирургом Richard John Heald была предложена техника TME. Широкое внедрение данной техники позволило снизить частоту местных рецидивов с 40% до 11% (1,2). Роль МРТ заключается в определении возможности TME операции, а в случае значительной распространенности опухолевого процеса назначения химиолучевой терапии как первого этапа лечения, с последующей TME.

Total mesorectal excision

На МР изображениях параректальная клетчатка имеет высокую интенсивность сигнала на Т1 и Т2 взвешенных изображениях. Параректальная клетчатка отграниченна мезоректальной фасцией, которая виднка как тонкая линия с низкой интенсивностью МР сигнала (красные стрелки).

Роль мезоректальной фасции при планировании TME.
Наименьшая дистанция от края опухоли или лимфатических узлов называется circumferential resection margin (CRM/циркулярный край резеции/ проксимальный, дистальный и латеральный края резекции). Она является одим из главных факторов риска местного рецидива. Вовлеченный латеральный край резекции является отдельным прогностическим фактором общей и безрецидивной выживаемости, расстояние > 2 мм позволяет говорить о том, что мезоректальная фасция интактна, 1-2 мм с возоможной инвазией, и вовлечена в процесс если это расстояние ⩽1 mm.

Прямая кишка окружена параректальной клетчаткой, отграниченной мезоректальной фасцией, помеченной красными стрелками. Р — простата V — семенные пузырьки

Сircumferential resection margin / циркулярный край резеции / латеральный край резекции

На иллюстрации слева:

• T2-опухоль ограниценная стенкой кишки
• T3-опухоль с широким circumferential resection margin или T3 CRM-
• T3-опухоль с вовлечениемм латерального края резекции или T3 CRM+ (красная стрелка)
• T4-опухоль с прорастанием в семенные пузырьки и простату

При наличии визуализируемых лимфатических узлов и «отсевов» опухоли в 2 мм от мезоректальной фасции, всегда необходимо отражать это в описании, так как они могут отражать вовлечение латерального края резекции (синяя стрелка).

МРТ исследование должно определить следующее:

1. Расположение опухоли
2. Уровень (нижне-, средне- или верхнеампулярный отдел прямой кишки), размер, окружость роста
3. T-стадию: T1, T2, T3 или T4
4. Расстояние от опухоли до мезоректальной фасции. Вовлечен или нет?
5. Рост опухоли или лимфатических узлов в 1 мм от края резекции?
6. N-стадию: Есть ли лимфатические узлы в пределах параректальной клетчатки или за ее пределами?

Локализация опухоли

Прямой кишкой называется сегмент толстой кишки к низу от сигмовидной ободочной кишки и до заднепроходного отверстия. Ректосигмоидный переход условно определяется на 15 см выше анального отверстия. Опухоли с локализацией более 15 см выше анального отверстия рассматриваются и рассматриваться как опухоли сигмовидной кишки. Поскольку на МР изображениях мы не можем обнаружить анального отверстия, лучше измерять это расстояние от аноректального угла. Таким образом опухоли на 15 см выше аноректального угла рассматриваютсякак опухоли сигмовидной кишки.

Рак прямой кишки может быть разделен на:

• Нижнеампулярный рак прямой кишки:
  Дистальная граница от аноректального угла на 5 см.
• Среднеампулярный рак прямой кишки:
  Границы составляют 5-10 см от аноректального угла.
• Верхнеампулярный рак прямой кишки:
  Границы составляют 10-15 см от аноректального угла.

Нижнеампулярный рак прямой кишки

Нижнеампулярный рак прямой кишки имеет более высокую частоту местных рецидивов. Дистальное сужение параректальной клетчатки предрасполагает к тому, что нижнеампулярный рак прямой кишки более легко проникает в окружающие структуры и более трудоемок для получения свободного края резекции хирургом (см рисунок).

T-стадия и мезоректальная фасция.

Следующим шагом после определения локализации опухоли, необходимо определить Т-стадию. МРТ не может определить отграниченна ли опухоль подслизистым слоем или есть инвазия мышечного слоя, и следовательно, не может разграничить T1 и T2 стадию. Чтобы избежать рисков, тяжелых осложнений, связанных с обширными операциями, для ранних опухолей прямой кишки Т1 применяется трансанальное местное иссечение. Этот метод требует тщательной предоперационной диагностики с участием трансанального УЗИ, как более точного в дифференцировке на T1 и T2 стадиях.

T1 и T2

T1 и T2 опухоли ограничены стенкой кишечника и имеют хороший прогноз в лечении.
Они могут быть достаточно точно определены на МРТ, так как неизмененная стенка прямой кишки будет иметь вид линии с МР-сигналом низкой интенсивности, что означает что наружный мышечный слой окружает опухоль (3). На изображении, опухоль прямой кишки полностью окружена черной полоской наружной мышечной стенки. Это Т2 опухоль.

T3 MRF-

Т3 опухоли прорастают все слои кишечной стенки и проникают в параректальную жировую клетчатку. При данной стадии важно определить имеется ли вовлечение мезоректальной фасции или нет. Слева изображена опухоль с возможной инвазией в параректальную клетчатку т.е. Т3 (стрелка). Край резекции широкий и нет увеличения лимфатических узлов прилегающих к мезоректальная фасции . Эта опухоль классифицируется как Т3 MRF-. В Нидерландах, как и в большинстве европейских стран, этому пациенту будет проведен короткий предоперационный курс лучевой терапии с последующим TME.

Чувствительность МРТ в диагностике инвазии в периректальную клетчатку составляет 82%. Видимая лучистая инфильтрация периректальной клетчатки, может быть ловушкой, так как может быть как результатом опухолевого прорастания, так и местной десмопластической реакции. Что бы избежать неправильной трактовки, опухоли с инфильтрацией периректальной клетчатки рекомендуется стадировать как Т3. Степень экзофитного распространения является прогностическим фактором. На МР изображениях слева предствалены две опухоли со схожей МР картиной. На изображении А была выявленая инвазия периректальной клетчатки. На изображении В опухоль была отграничена стенкой кишечника, Т2 стадия, периректальная инфильтрация клетчатки в данном случае была результатом десмопластической реакции. На выбор лечебной тактики данный признак, при дифференцировке между T2 MRF- и T3 MRF- опухолями, не оказывает значимого влияния. Обе опухоли будут подвергнуты ТМЕ или предоперационному курсу низкодозной лучевой терапии 5х5 Гр с последующим TME

T3 MRF +

Слева опухоль с инвазией параректальной клетчатки и инвазией переднего края резекции (стрелка). Такая опухоль классифицируется как Т3 MRF +. Данный пациент будет проходить курс химиолучевой терапии, при положительном ответе на которую по результатам МРТ контроля будет проведено рестадирование с последующей ТМЕ.

Т4 — опухоль инфильтрирует окружающие органы (влагалище, простату, семенные пузырьки или мочевой пузырь) и ткани. Пациенты с данной стадией требуют длительного курса химиолучевой терапии и обширной операции. Для определяется инвазии в окружающие органы все диагностические методы показывают схожую чувствительность: 70% для ТРУЗИ, 72% для КТ и 74% для МР-томографии. Слева T4-опухоль с инвазией предстательной железы.

Читайте также:  Первые признаки рака толстой кишки у женщин

N-стадия

Наличие N-стадии является важным фактором риска развития локорегионарного рецидива. К сожалению МРТ, как и большинство других методов визуализации, имеет низкую чувствительность и специфичность для обнаружения метастазов в лимфатических узлах. Пораженными считаются лимфатические узлы с размерам по короткой ось > 5 мм, изменением формы, с лучистыми контурами и нечеткими границами или гетерогенной структурой. Однако не все пораженные лимфатические узлы отвечают этим критериям.
Более часто используется классификация TNM5 для определения N-стадии. N-стадии в TNM7 схожи с TNM5, но N1 и N2-стадии более дифференцированы.

Даже в T1 и T2 стадии опухолевого процесса имеют значительный риск метастатическго поражения лимфоузлов (см. таблицу).

Низкая чувствительной использования для оценки только размеров, может быть объяснена тем фактом, что при колоректальном раке широко распространено наличие злокачественных изменений даже в мелких лимфатических узлах, до 9% в узлах размерами 1-2 mm nodes и до 17% у узлах размерами 2-5 mm (11). Как показано в таблице слева, большинство изменений выявляется в лимфатических узлах размерами 1-5 mm. Чтобы не занижать стадию все визуализируемые лимфатические узлы можно рассматривать как малигнезированные.

На изображении слева нижнеампулярный рак прямой кишки с множественными лимфатическими узлами в периректальной клетчатке кзади от ампулы. Это имеет огромное влияние на прогноз у пациента, основанное на MRF+ и N+ статусе, по этому пациент будет получать более агрессивное лечение с неоадъювантной химиолучевой терапией.

Важно обращать внимание на лимфатические узлы задней мезоректальной клетчатки (стрелка). Данные мезоректальные лимфатические узлы важны, так как могут быть причиной местных рецидивов. При их обнаружении с помощью МРТ, лучевая терапия и хирургическое планирование будут адаптированы. Слева пациент после TME с рецидивом в узлах мезоректальной клетчатки (стрелка). Эти мезоректальные лимфатические узлы не были резецированы во время стандартной ТМЕ операции.

Определение малигнезированных мезоректальных лимфатических узлов как минимум влечет за собой более расширенную хирургическую тактику, так как необходимо удалить все опухолевые узлы или увеличение дозы лучевой терапии в зоне риска.

На аксиальных Т2-взвешенных изображениях слева представлены два пациента с раком прямой кишки. Эти примеры иллюстрируют сложности определяется N-статуса. На крайний слева определяется небольшой эктрамезоректальный лимфатический узел. На изображении справа визуализируются многочисленные крупные мезоректальные лимфатические узлы, а также в правых отделах эктрамезоректальной клетчатки определяется лимфатический узел с нечеткими границами (красная стрелка). Хотя лимфатические узлы этих пациентов имеют разные характеристики по размерам, границам и гетерогенному внешнему виду, все они оказались малигнезированными.

Рак прямой кишки характеризуется метастатическим поражением мелких лимфатических узлов.

МР протокол

Только T2 FSE изображения, нет контрастное усиления.

Требуются только T2 FSE последовательности. Применение препаратов гадолиния не улучшает диагностическую точность и, следовательно, они не включены в стандартный протокол при данной патололгии. Изображения получают в сагиттальной, корональной и аксиальной плоскостях. Начинать необходимо с сагиттальной серии, по ней выстраиваются аксиальные изображения, перпендикулярные стенкам прямой кишки на уровне опухоли (синие линии). Коронарные изображения выстраиваются перпендикулярно аксиальной серии (желтая линия) через дистальные отделы опухоли и параллельно анальному каналу. Данный подход позволяет избежать артефакт частичного объема и позволяет точно оценить глубину инвазии опухоли, а так же оценить врастание опухоли в анальный канал. Кроме того правильно планировать МР последовательности помогает указание хирургом в направлении на исследование уровня опухоли. Верхней границей поля обследования (FOV) является L5, каудальная граница — ниже уровня анального канала. Рекомендуется использовать поверхностную катушку, в эндоректальной катушке нет необходимости. Единого мнения об использовании 1.5T или 3.0T систем нет. Диффузионно взвешенные изображения могут использоваться для переоценки стадии процесса. Высокий уровень сигнала на изображениях с B1000 указывает на неполный ответ.

Аксиальные изображения должны быть под правильным углом, перпендикулярно оси опухоли, чтобы избежать усреднения объема.
На примере слева первое планирование аксиальных изображений было выполнено под неправильным углом, что создало ложное впечатление о вовлечении мезоректальной фасции (MRF, выделено красным кругом), при правильном изменении угла перпендикулярно оси опухоли видно, что мезоректальная фасция (MRF) не вовлечена в процесс (желтый круг).

Не используйте программы с подавлением сигнала от жира и ректальное контрастирование

Подавление сигнала жира не улучшает визуализацию границ опухоли. Пациенты не нуждаются в подготовке кишечника. Использование ректального контраста не рекомендуется, потому что растяжение стенок кишечника может привести ложноположительным результатам при отсутствии инвазии в мезоректальную фасцию. Кроме того, это затрудняет оценку дистальных мезоректальных лимфатических узлов.

Описание исследования

Описание исследования

А. Первичное исследование

Радиологический отчет должен содержать следующие пункты:

• Положение опухоли в нижне-, средне- или верхнеампулярном отделе прямой кишки.
• Расстояние от аноректального угла до нижнего полюса опухоли.
• Длина опухоли.
• Циркулярная или полуциркулярная. Положении опухоли боковых, передней или задней стенке.
• T-стадии:
  • T1 / T2: опухоль ограничена стенки кишечника
  • T3: инвазия периректальной клетчатки с указанием степени прорастания в мм.
  • T4: вторжение в окружающие органы и ткани, с указанием пораженных органов.
  • Наименьшее расстояние (в мм) между опухолью и мезоректальной фасцией с указанием локализации.
• N-стадия: лимфатические узлы в параректальной клетчатке с указанием минимального расстояния к краю резекции, указание экстрамезоректальных лимфатических узлов . Обозначить количество подозрительных лимфатических узлов.

Б. Оценка ответа на неоадъювантную химиолучевую терапию

Контрольное исследование выполняется аналогичным образом как и первичное исследование, с добавлением префикса Y.
Например YT3 означает, что пациент с опухолевой инвазией в мезоректальную фасцию получает неоадъювантую терапию.

Лечение

Существуют различные подходы в лечении рака прямой кишки в разных странами и разных учреждениях. Общепринято, что TME является лучшим методом радикального лечения для всех опухолей со свободным краем резекции. В Нидерландах, как и в большинстве европейских стран, большинству пациентов до TME проводится краткий курс лучевой терапии 5×5 Гр. В отдельных учреждениях, при наличии хороших прогностических факторов (верхнеампулярные раки T1N0 и T2N0), предоперационный курс лучевой терапии не проводится. Короткие курсы лучевой терапии непосредственно перед TME не снижают распространенность и поэтому не подходят для местно распространенных опухолей.Все пациенты с Т4-опухолями, опухолями с инвазией края резекции, а так же опухолями с малигнезацией лимфатических узлов вблизи или за пределами края резекции, сначала получают высокодозную химиолучевую терапию. Дальнейшая тактика зависит от ответа на проводимое предоперационное лечение. В случае регрессии опухоли выполняется менее обширная резекция. В случаях уменьшения размеров опухоли и стерилизации узлов (yN0) следующим шагом выполняется TME. При полном исчезновение опухоли и лимфатических узлов может рассматриваться выжидательная тактика. Однако этот подход остается спорным и не является стандартным.