Пусть каждый вложенный рубль станет кирпичиком не только в стены нашего Храма, но и в основание духовного возрождения нашего сообщества. Давайте вместе создадим место, наполненное любовью, миром и благословением для всех нас и наших потомков.
Пожертвования можно приносить в воскресенье каждой недели в свечной киоск нашего храма или на карту священника ЦМРБанк(Мир) : 2204 4001 0013 9171.
Обследование младенца, в том числе анализ его кала, содержит в себе графу на билирубин. Результаты такого анализа у грудничков всегда положительные. Это вещество присутствует в кале новорожденного до определенного возраста. С ним же связана временная желтуха, через которую проходит до 70% младенцев в первые дни жизни. В то же время не менее 40 патологий могут сопровождаться повышением этого пигмента. Избыточный билирубин в кале у грудничка бывает как нормой, так и симптомом патологии.
Основные показатели анализа кала
Копрограмма (исследование кала) включает в себя макроскопическое, химическое исследование и анализ на глистную инвазию. Макроскопический анализ предоставляет данные о консистенции, форме, запахе, цвете, Ph, слизи, наличии крови, вкраплений непереваренной пищи.
Билирубин в кале выявляется при проведении химического исследования. Остальные графы обычно включают в себя анализы на:
У здорового ребенка на грудном вскармливании до 5–7 месяца жизни билирубин (отвечает за зеленоватый оттенок) положительный, стеркобилин (коричневый пигмент, продукт разложения билирубина) отрицательный.
Присутствие билирубина в анализе крови и в анализе кала – разные показатели. Билирубин в крови может быть повышен, а в кале не присутствовать в том случае, если он полностью переваривается в кишечнике. При этом он превращается в стеркобилин.
У здорового взрослого билирубин в кале не содержится, потому что в норме он переваривается до стеркобилина, коричневого пигмента. Билирубин всегда присутствует в кале у ребенка в первые месяцы жизни из-за еще не сформировавшейся микрофлоры кишечника, и придает калу зеленоватый цвет.
Что представляет собой билирубин
Билирубин – это пигмент, окрашивающее вещество в организме, которое придает жидкостям организма желтоватый цвет.
Именно из-за билирубина желчь желтого цвета (и bilis означает желчь), слизистые и кожа при желтухе приобретают желтый оттенок, синяки через 10 дней становятся желтоватыми.
При некоторых заболеваниях печени и крови билирубин выводится с мочой и придает ей пивной оттенок.
Билирубин образуется как при естественном, так и при патологическом распаде гемоглобина и красных кровяных телец крови. При проведении анализов измеряется билирубин в крови, моче и кале.
Билирубин у малышей
При рождении младенец переходит с внутриутробного гемоглобина на свой собственный, а старый гемоглобин массово распадается, образуя билирубин. В процессе жизнедеятельности по мере обновления крови распадается и обычный гемоглобин, как и у взрослого человека, но в организме ребенка гемоглобина на единицу массы тела больше. Билирубина в крови становится много. В результате возникает желтуха новорожденных, которая устраняется тем, что младенца кладут под ультрафиолетовую лампу. Это обязательное мероприятие, поскольку билирубин токсичен.
Пока организм новорожденного адаптируется к жизни и находится на грудном вскармливании, процесс автономной переработки билирубина еще не налажен, поэтому он выводится с калом. Пищеварительной системе не хватает ферментов для переваривания, кишечная флора еще не сформирована.
Под действием ультрафиолетовых лучей процессы утилизации билирубина ускоряются и нормализуются. Часть вещества проходит через кишечник, но нужных микроорганизмов еще нет. Если первые 8 месяцев билирубин в кале у грудничка положительный, это нормальное состояние адаптации.
Нормальный показатель билирубина
Билирубин измеряют количественно (в мкмолях) только в крови и моче, в кале пигмент измеряют качественно – присутствует или не присутствует. При серьезной патологии билирубин крови будет значительно повышен, ребенок будет иметь признаки желтухи. Если же кал имеет выражено зеленоватый оттенок, и очевидно, что билирубина в кале слишком много, но желтухи при этом нет, это говорит об ускоренной эвакуации пищи или о несформировавшейся флоре кишечника.
Отклонения от нормы
Видимые глазу проявления желтухи на коже и слизистых проходят через неделю у доношенного младенца и через 2 недели у недоношенного. Если симптомы затягиваются, значит, у ребенка патологическая желтуха, требующая выявления причин.
Опасным показателем повышенный билирубин становится, если сопровождается заметной желтухой. Даже неопасная и естественная желтуха при длительном течении ведет к токсическому воздействию билирубина на нервную систему.
Если билирубин только в кале, но не в крови, повышен относительно нормы, то это говорит о повышенной перистальтике. Пища и другие вещества проскакивают через желудочно-кишечный тракт быстро, не успевая усвоиться и переработаться.
Признаки повышения у грудничков
Основным заметным признаком повышения билирубина в кале является усиление зеленоватого оттенка.
Рекомендуется проводить узи органов ЖКТ, если зеленоватый кал обнаруживается у ребенка старше 8 месяцев.
Цвет кала при повышенном билирубине крови и даже при желтухе может быть как гиперхоличным, так и обычным.
Профилактические мероприятия
Стандартом профилактики всех проблем пигментного обмена у младенца является фототерапия (ультрафиолетовое облучение). Предотвратить патологии, которые могут проявляться повышением билирубина только в кале, но не в крови, можно, если обращать внимание на состояние пищеварительной системы в соответствии с возрастом. Здесь также важны такие факторы, как:
- своевременное выявление пищевых аллергий и исключение аллергенов, продуктов, вызывающих диарею;
- обращение к педиатру в случае, если после 8 месяца жизни сохраняются признаки недостаточного усвоения пищи и ее переработки в кишечнике;
- назначение вспомогательных препаратов, нормализующих микрофлору, если ребенку назначались антибиотики.
Предотвращение диареи также служит профилактикой появления кристаллов билирубина в кале.
Как лечить
Присутствие билирубина само по себе не требует лечения. Однако поводом обращения к врачу может быть сочетание следующих признаков:
- Билирубин присутствует в кале у младенца старше 8 месяцев.
- Количество очевидно превышает норму, кал заметно зеленый.
- Наблюдается повышенная утомляемость, судороги, другие признаки проблем с желудочно-кишечным трактом.
- Есть признаки пищевого отравления или кишечной инфекции.
- Возобновились симптомы желтухи.
- Присутствуют симптомы анемии (бледность, слабость, плач).
В этом случае врач определяет причину повышенного билирубина, и лечение будет зависеть от того, связано ли это повышение с обменом пигмента, его повышением в крови, с кишечной флорой, с нарушениями в работе желчного пузыря или печени или ферментативной недостаточностью.
В зависимости от причин может быть назначена фототерапия, пересмотр питания, бифидобактерии и препараты, устраняющие кишечный дисбактериоз, иногда энтеросорбенты, лекарства, поддерживающие печень, желчный пузырь (например, алохол).
Не рекомендуется использовать указанные средства без назначения врача и предварительного обследования.
Тем не менее, в большинстве случаев присутствие и повышение билирубина у грудничков не означает ничего опасного и отражает естественный этап развития пищеварительной системы новорожденного.
Читайте также: Слабит ли дыня кишечник
Копрограмма для детей назначается для определения состояния и функции органов пищеварения. Такое исследование кала помогает выявить у ребенка наличие воспалительных и инфекционных поражений органов пищеварительной системы. Также с помощью копрограммы в каловых массах можно выявить скрытую кровь (чтобы диагностировать внутреннее кровотечение) и яйца глистов.
Норма
Чтобы суметь расшифровать копрограмму, следует знать, какие характеристики стула исследуются и какими являются их нормальные значения. Отметим, что у маленького ребенка на характеристики кала влияет тип вскармливания.
Показатель
Дети раннего возраста, вскармливаемые грудным молоком
Дети раннего возраста, вскармливаемые смесями
Дети старше года
Количество (грамм в сутки)
Желтая, возможен зеленоватый или горчичный оттенок
Коричневая или желтая
Специфичный каловый, но при этом не резкий
Показатель рН (кислотность)
От 4,8 до 5,8 (слабокислая)
От 6,8 до 7,5 (слабощелочная)
От 6 до 8 (слабощелочная)
Может выявляться в низком количестве
Могут быть единичными
Могут быть единичными
От 75 до 350 мг за сутки
Аммиак (в ммоль/кг)
Могут определяться в незначительном количестве
Могут определяться в малом количестве
В незначительном количестве
В небольшом количестве
В малом количестве
Волокна соединительной ткани
Волокна перевариваемой клетчатки
В разном количестве
В разном количестве
В разном количестве
В низком количестве, представлены кристаллами
В низком количестве, представлены кристаллами
В малом количестве
Возможные причины отклонений
На объем каловых масс способно влиять питание малыша – если он употребляет больше растительной пищи, то объем стула может увеличиваться, а при употреблении пищи животного происхождения, напротив, объем каловых масс уменьшается.
Возможными причинами патологического изменения объема стула являются:
Выше нормы (полифекалия)
Ниже нормы (олигофекалия)
На цвет стула влияет и питание ребенка, и употребление лекарственных средств.
Цвет
Возможные причины
Коричневый (темного оттенка)
Коричневый (светлого оттенка)
Быстрая эвакуация каловых масс из кишечника (диарея).
С красным оттенком
Цвета рисового отвара
Цвета горохового супа
Консистенция испражнений определяется количеством жидкости в стуле ребенка. Примерно 70-75% выделений представлено водой, а остальное количество является клетками из кишечника, остатками продуктов питания и погибшими микроорганизмами.
Консистенция
Возможная причина
Овечий кал (представлен в виде весьма плотных комков)
Похожий на кашицу
Похожий на пену
Нормальный каловый запах является специфическим, но не резким. Он обусловлен процессами брожения, которые вызывает в кишечнике нормальная бактериальная флора. Запах становится более слабым, если у ребенка запор или растительная диета, а при избытке мяса в рационе или диарее запах усиливается.
Наличие зловонного резкого запаха подсказывает, что в просвете кишки преобладают гнилостные процессы.
Резкий кислый запах испражнений ребенка указывает на увеличение в стуле количества жирных кислот.
Кислотно-щелочное состояние испражнений связано с бактериальной флорой, обитающей в кишке. Если бактерии пребывают в избытке, рН кала смещается в кислую сторону. Также подобное смещение характерно для избыточного употребления углеводных продуктов.
Если же ребенок употребляет много белков либо у него есть болезни, связанные с нарушением переваривания белка (как итог, в кишке возможно усиление гнилостных процессов), то кислотность становится больше щелочной.
Реакция кала (рН)
Возможные причины
Резко-кислая (до 5,5)
Кислая (от 5,5 до 6,8)
Проблемы со всасыванием жира в тонкой кишке
Щелочная (от 8 до 8,5)
Резко-щелочная (свыше 8,5)
Гнилостная форма диспепсии
Эпителиальные клетки в кишечнике в норме вырабатывают слизь, чтобы помогать продвигаться детскому калу по пищеварительному тракту. В испражнениях здорового ребенка видимая слизь бывает лишь в первые 6 месяцев жизни при кормлении женским молоком.
В иных случаях наличие видимой слизи в стуле говорит о:
- Кишечных инфекциях;
- Синдроме раздраженной кишки;
- Целиакии;
- Синдроме мальабсорбции;
- Лактазной недостаточности;
- Геморрое;
- Полипозе в кишке;
- Дивертикулах в кишке;
- Муковисцидозе.
Если ребенок выделяет слизь без каловых масс, то это может быть признаком паразитарной инвазии, кишечной непроходимости или длительного запора.
В норме такие клетки попадают в кал ребенка в малом количестве и могут быть представлены в поле зрения микроскопа до 8-10 штук. Увеличение числа белых кровяных клеток в стуле характерно для инфекционных и воспалительных поражений ЖКТ. Подробнее про лейкоциты в кале у детей читайте в другой статье.
Для определения патологии важен и вид лейкоцитов:
При выявлении нейтрофилов у ребенка может быть:
При выявлении эозинофилов у ребенка может быть:
Данный желчный пигмент отвечает за обычную окраску каловых масс. Он образуется в толстой кишке из билирубина. Количество стеркобилина определяют у детей старшего возраста. При его увеличении кал называют гиперхолическим. Такой стул характерен для усиленного выделения желчи и гемолитической анемии.
Читайте также: Энтерофурил при хроническом колите
Если стеркобилина в каловых массах меньше нормы, такой стул является ахолическим. Он характерен для гепатитов, панкреатитов и проблем с желчным пузырем.
Данный пигмент в норме попадает в кал ребенка лишь в раннем возрасте, особенно при грудном вскармливании. Он придает каловым массам зеленоватый оттенок. У детей старше года с калом выделяются лишь продукты распада этого пигмента.
Если в стуле обнаружен билирубин, то это может подтверждать проблемы с кишечной флорой (нередко это дисбактериоз после употребления антибиотиков). Также билирубин выявляют при поносах, поскольку кал при этом быстро эвакуируется из кишечника.
Такие волокна появляются в кале в результате переваривания продуктов питания животного происхождения. В норме, когда пищеварительная функция не нарушена, в кал попадает очень малое число мышечных волокон, при этом они теряют поперечную исчерченность.
Если этот показатель увеличен (такое явление называют креатореей), то у ребенка может быть:
- Диспепсия;
- Ускоренная перистальтика (понос);
- Панкреатит;
- Ахилия;
- Гастрит (он может быть гипоацидным либо анацидным).
Обычно кровь в стуле ребенка определяться не должна. Она может появиться в испражнениях в видимом количестве при:
- Полипах в прямой кишке;
- Язвенном колите;
- Геморрое;
- Трещинах анального отверстия;
- Проктите;
- Опухолях толстой кишки;
- Болезни Крона;
- Ишемическом колите;
- Дивертикулезе толстой кишки.
Если кровь попала в испражнения в малом количестве, она может быть незаметна внешне, но выявляется реакцией на скрытую кровь. Если реакция положительная, то она свидетельствует о наличии:
- Болезней десен;
- Язвенной болезни;
- Носового кровотечения;
- Варикозного расширения вен в пищеводе;
- Опухолевого процесса в ЖКТ;
- Синдрома Меллори-Вейса;
- Дизентерии;
- Колита;
- Туберкулеза кишечника;
- Глистов;
- Геморрагического васкулита;
- Брюшного тифа и др.
Если такие включения выявлены в каловых массах, хотя в норме их не находят, то причиной может выступать:
- Кровотечение в пищеварительном тракте;
- Воспалительные процессы в пищеварительной системе;
- Язвенный колит;
- Гнилостная форма диспепсии;
- Целиакия.
Этот вид включений в норме обычно присутствует в детском кале в маленьком количестве и представляет собой остатки от переваривания жиров.
Если же мыл в каловых массах нет, то функция переработки жиров в пищеварительном тракте нарушена. Такое бывает при:
- Панкреатите, когда функция выработки ферментов нарушена;
- Бродильной диспепсии;
- Проблемах с выработкой желчи, а также с ее поступлением в тонкий кишечник (заболевания печени и желчного пузыря);
- Ускоренном продвижении каловых масс по пищеварительной системе;
- Нарушенном всасывании веществ в кишке.
Если такие волокна были обнаружены в детском кале, то они указывают на проблемы с перевариванием пищи животного происхождения. Возможными причинами могут выступать гастриты со сниженной секреторной функцией или панкреатиты, а также поносы.
В анализе кала учитывают лишь наличие клетчатки, которая переваривается в кишечнике. В норме именно этот вид пищевых волокон должен отсутствовать, в отличие от клетчатки, которая не переваривается (она бывает в каловых массах и указывает на употребление растительных продуктов питания).
Перевариваемая растительная клетчатка выявляется в стуле при:
- Панкреатите;
- Язвенном колите;
- Анацидном, а также гипоацидном гастрите;
- Употреблении растительных продуктов в большом объеме;
- Гнилостной диспепсии;
- Ускоренном прохождении пищи по кишечнику при диарее.
Так называют часть каловых масс, представленную переваренной пищей, микробами и эпителиальными кишечными клетками. Чем больше данный показатель в копрограмме, тем лучше у ребенка перевариваются продукты питания.
Данный вид углевода, содержащийся в злаках, фруктах и овощных блюдах, в норме в каловых массах должен отсутствовать. Если он обнаружен в кале, то, возможно, у ребенка:
Они представляют собой продукт переваривания жиров. И если у малюток до года такие кислоты могут присутствовать в испражнениях, то у детей постарше их выявление свидетельствует о:
- Нарушениях работы поджелудочной железы;
- Поносе (пища слишком быстро покидает кишечник);
- Проблемах с всасыванием в кишечнике;
- Проблемах с выработкой желчи, а также ее поступлением в кишечник;
- Бродильной диспепсии.
Его небольшое количество допустимо для анализа кала детей первого года жизни, поскольку их ферментная система еще не полностью развита. У старших деток нейтрального жира в стуле быть не должно, поскольку он полностью перерабатывается организмом для получения энергии. Если нейтральный жир обнаружен в испражнениях ребенка, то причины будут такими же, как и при выявлении в стуле жирных кислот.
Наличие личинок, члеников и яиц гельминтов выявляется при гельминтозах, а присутствие в каловых массах лямблий указывает на лямблиоз. В кал может попадать гной, если в кишечнике имеется абсцесс или нагноение.
Копрограмма – информативное исследование, с помощью которого можно получить данные о состоянии обменных процессов, гепатобилиарной и пищеварительной системы. Билирубин в кале – один из важных показателей наличии или отсутствия патологии в механизме усвоения и переваривания питательных компонентов. В младенческом возрасте пищеварительная система не в состоянии перерабатывать его полностью. Поэтому до 9-ти месяцев существуют референсные значения, согласно которым присутствие билирубина не считается патологическим.
Копрограмма: основные цели исследования
Проведение исследования, биоматериал для которого представляется некоторым пациентам неэстетичным, как и процедура сбора для анализа, – неотъемлемая часть полноценного объема информации о состоянии. При внимательном изучении конечного продукта деятельности пищеварения и жизнедеятельности в целом, можно обнаружить распространенные патологии, на основании содержания в нем химических соединений, биологического материала. В копрограмме информативным является не только состав экскрементов. Имеет значение консистенция и форма кала, количество и цвет, запах и реакция.
Назначая проведение анализа, гастроэнтеролог или гепатолог рассчитывают на получение следующих данных о соответствии нормы или имеющихся отклонениях:
- следы бактериологических патогенных агентов, в том числе паразитарных инвазий, представляющих угрозу для физиологической жизнедеятельности организма;
- консистенция кала, однородная или неоднородная, как свидетельство полноценного питания, недостаточности всасывания жидкости (если не вязкая, а кашицеобразная), излишней плотности, вызванной запорами;
- форма кала, при нормальном пищеварении цилиндрическая трансформируется в комочки при колите или в мазевидную или лентовидную, если у пациента есть патологии поджелудочной, новообразования в кишечнике;
- запах кала может отличаться при диарее, запорах, варьироваться в зависимости от потребления определенных продуктов, принимать оттенок гнили или зловония – каждый из этих нюансов тоже информативен;
- присутствие продукта переработки билирубина в кале – стеркобилина, определяет окрашивание, но это не единственный фактор, изменяющий цвет выделений – на него могут влиять пищевые компоненты и лекарственные препараты;
- реакция содержимого из анального отверстия, в норме – слабая или нейтральная, ее отклонение от физиологических показателей – тоже наглядное свидетельство негативных трансформаций;
- присутствие слизи, крахмала, соединительной ткани, наличие мышечных волокон и растительной клетчатки в кале тоже обнаруживается при наличии отклонений от физиологической жизнедеятельности, позволяет делать определенные диагностические предположения;
- эритроциты, лейкоциты, скрытая кровь в кале – свидетельство аномалий: борьбы организма с инфекциями, кровотечения в ЖКТ, для каждого показателя имеются вероятные возможности;
- наличие билирубина может быть физиологическим у ребенка, но у взрослого человека дает основания для негативных предположений, как и в любом другом случае, когда результат анализа отличается от нормы.
Читайте также: Таблица ферментов пищеварительных соков животных
Расшифровка копрограммы проводится только врачом, который назначил анализ в диагностических целях. Это исследование можно назвать предварительным, проводимым для получения первичной информации, сопоставления с данными, полученными при других видах. На основании изучения экскрементов нельзя делать окончательные выводы: состав и показатели зависят от многих условий. Но для предварительных предположений и назначения других анализов, копрограммы достаточно.
Показатели нормы и патологии
В физиологическом состоянии у взрослого билирубин в кале отсутствует. Это и имеется в виду, когда в описании биологического материала указывается отрицательная реакция на токсичный пигмент, входящий в состав продуцируемой печенью желчи.
В нормальном состоянии обменная и пищеварительная система подвергают билирубин трансформациям для устранения опасности, которую таит в себе присутствие в первозданном виде. Под действием соединений, находящихся в кишках, происходит отъем молекул глюкуроновой кислоты, токсичный пигмент превращается в относительно безвредный стеркобилин, часть которого возвращается в кровеносное русло.
Остальное избыточное количество транспортируется в толстую кишку и эвакуируется выделительной системой. Именно за счет стеркобилина, как результата преобразований билирубинового пигмента, у кала есть определенная цветовая константа. Как только количество сокращается (это характерно для воспалительных заболеваний печени), происходит обесцвечивание фекалий. Наличие прямого билирубина или отсутствие его соединений – тревожный признак патологических процессов. Но это правило работает не в каждом возрастном периоде.
У новорожденного и ребенка на грудном вскармливании может присутствовать небольшое количество билирубина, отчего кал малыша нередко бывает зеленоватого цвета, вместо привычного желтого. Как только заканчивается полноценное формирование микрофлоры в кишечнике, происходит исчезновение фракций билирубина в кале и замена его на стеркобилин. Понятие нормы в этот период вариабельно. Оно зависит от нескольких факторов:
- на каком вскармливании находится ребенок – грудном или искусственном (фракции могут поступать из материнского молока)
- индивидуальных особенностей детского организма (возраст прекращения варьируется от 5 до 9 месяцев);
- состояния здоровья младенца (прием лекарств от других заболеваний может спровоцировать дисбактериоз, отсутствие у ЖКТ способности к переработке пигмента).
После наступления 9 месяцев появление билирубина в кале уже относится к признакам присутствия патологии. Неспособность детского организма адаптировать пищеварительную систему может вызываться гипермоторикой кишечника или отсутствием необходимого фона бактерий, отвечающих за переваривание пищи в полноценном варианте.
Положительная реакция
Отметка в бланке анализа о присутствии в фекалиях фракций прямого билирубина, не означает определенного диагноза. Это всего лишь констатация факта обнаружения аномального явления, которому нужно найти объяснение. На уровне предположений без дополнительных обследований есть три вероятных повода к возникновению: дисбактериоза, диспепсии и острого отравления. И если последнего нет, то нужно искать расстройства метаболизма, нарушения функциональности печени и серьезные расстройства в деятельности пищеварительной системы.
Этиология нарушения поливариантна: приведение к изменению количественного и качественного состава естественной микрофлоры в организме возможно по различным причинам, самая безобидная из которых – результат неправильного питания. Однако доминантную роль в развитии негативного фактора может играть присутствие паразитов, хроническое воспаление кишечника, дизентерийная инфекция и неумеренное употребление антибиотиков, даже самое оправданное.
Первоначальный диагноз требует непременного подтверждения. Биотоп засевают на различные среды и проводят количественную оценку обнаруженных микроорганизмов. Окончательный диагноз устанавливается только при снижении количества привычных бактерий, увеличении числа несвойственных в нормальном состоянии. Подтверждают выставленный диагноз – ослабление активности и появление видоизмененных вариантов, результата мутации или изменения отдельных свойств.
Закономерное следствие невнимания к собственному здоровью. Когда человек игнорирует у себя в организме острые и хронические кишечные патологии, у него наблюдаются постоянные нарушения нормальной дефекации. При диарее происходит вымывание полезной кишечной микрофлоры вместе с каловыми массами.
Дисбактериоз бывает у людей, постоянно принимающих препараты, обладающие антибактериальными и антимикробными свойствами. Вместе с патогенной флорой уничтожается и постоянно присутствующая в организме, ответственная за определенные функции. Длительное употребление ведет к отсутствию способности оказать сопротивление патогенным агентам, перманентно поступающим в желудок вместе с пищей и их превалированию: для него больше нет естественных препятствий.
Острое отравление негативно влияет на печень, которая утрачивает способность перерабатывать и обезвреживать токсичный билирубин. Со временем пигмент оказывается в крови, накапливается в самом органе и деструктурирует ее функциональные клетки. Утрата естественных способностей может быть и результатом гастроэнтерита, когда быстрое выведение отходов жизнедеятельности превращается в стремительную эвакуацию.
Защитный механизм выводит негативные компоненты – продукцию жизнедеятельности патогенных микробов, и это положительный момент. Однако увеличение темпа одновременно лишает открытую систему возможности трансформировать билирубин в стеркобилин.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|