Пусть каждый вложенный рубль станет кирпичиком не только в стены нашего Храма, но и в основание духовного возрождения нашего сообщества. Давайте вместе создадим место, наполненное любовью, миром и благословением для всех нас и наших потомков.
Пожертвования можно приносить в воскресенье каждой недели в свечной киоск нашего храма или на карту священника ЦМРБанк(Мир) : 2204 4001 0013 9171.
Целью этой операции является резекция ректосигмоидного отдела толстой кишки и восстановленная нисходящая ободочная кишка в прямую кишку с использованием однорядной шовной техники Гамби (Gambee).
Физиологические изменения, связанные с удалением ректосигмоидного отдела толстой кишки, минимальны.
Если у пациента было облучение органов таза, низкий анастомоз должен быть защищен временной петлевой колостомой в течение 8-10 недель. Если не было облучения и была проведена адекватная предоперационная подготовка кишечника, колостомия может и не потребоваться.
Адекватная мобилизация нисходящей ободочной кишки, даже если это означает мобилизацию селезеночного изгиба и поперечной толстой кишки, должна быть выполнена для того, чтобы нисходящая ободочная кишка достигла прямой без напряжения.
Техника исполнения
1 — Положение больного на операционном столе может быть двух видов. Если необходимо провести простую переднюю резекцию с низким анастомозом ректосигмоидной ободочной кишки и сохранить 10-12 см прямой кишки, пациент может находиться в положении лежа на спине. Если же есть вероятность того, что прямая кишка может потребовать перерезку ниже 10 см, пациент должен оперироваться в модифицированном положении дорсальной литотомии, давая операционный доступ в промежности для анастомоза с помощью степлера анастомоза «конец-в-конец». До проведения хирургического вмешательства, в мочевой пузырь должен быть помещен катетер Фоли. Разрез на животе должен осуществляться через левый парамедиан или срединный разрез.
2 — После индентификации пораженной части кишки делается выбор участка резекции. На каждом конце обозначенного участка размещают два клипса для льняного белья. Хирург зажимает сосуды толстой кишки, проделывая маленькие отверстия в брыжейке. Если возможно, сохраняется левая ветвь нижней брыжеечной артерии толстой кишки. Остальная часть брыжейки перерезается ножницами. Участок толстой кишки и его брыжейка удаляются.
3 — После того, как нисходящая ободочная кишка была достаточно мобилизована, чтобы обеспечить аппроксимацию прямой кишки без натяжения, стабилизирующий 3-0 синтетический поглощаемый шов помещают на брыжеечную границу (S) с помощью шва Лемберта.
4 — Одноразовый анастомоз Гамби начинается с прерывистых синтетических поглощаемых швов 3-0. Игла проходит через стенки прямой кишки и нисходящей ободочной кишки, и каждый узел привязывается к внутренней части просвета.
5-6 — Анастомоз сшивается влево и вправо по окружности просвета.
8 — Несколько синтетических поглощаемых швов Лемберта 3-0 размещают вокруг анастомоза, чтобы снять напряжение.
9 — Показан анастомоз, выполненный с помощью швов Лемберта, растягивающих напряжение швов, расположенных на востоке (В), севере (С) и западе (З) относительно оси кишечника.
Если влагалищная манжета была рфована после гистерэктомии, это удобное место для введения закрытого дренажа.
Авторы: А. В. Шелехов, В. В. Дворниченко, Р. И. Расулов, А. В. Шевчук, Д. М. Пономаренко, Н. А. Москвина, Е. В. Снетков.
Выбор метода оперативного пособия при раке прямой кишки является сложной задачей. Он зависит от локализации и распространенности опухолевого процесса, формы роста, морфологии опухоли, наличия или отсутствия лимфогенных и гематогенных метастазов, топографоанатомических особенностей и общего состояния больного. Со времен первой операции по поводу рака прямой кишки и до настоящего времени широко обсуждается роль выше указанных факторов [9].
Читайте также: После кесарева сечения болит низ живота
С начала 70-х годов ХХ столетия прослеживается тенденция к увеличению удельного веса сфинктеросохраняющих операций. Так по данным В.Д. Федорова в конце прошлого века на долю сфинктеросохраняющих операций приходилось 68,5%, а на начало XXI века, согласно E.W. Chuwa et al. (2006), объем обсуждаемых операций составил 87,9% [2, 3].
Совершенствование методик внутрибрюшной резекции прямой кишки связано с именем C.F. Dixon, которым в 1939 г. была выполнена внутрибрюшная резекция прямой кишки по поводу рака верхней трети прямой кишки в условиях госпиталя Мейо [4]. Более широкое распространение и дальнейшее развитие данное оперативное вмешательство получило благодаря внедрению в хирургическую практику циркулярных сшивающих аппаратов. Это позволило накладывать низкие колоанальные анастомозы при локализации новообразования в среднеампулярном, нижнеампулярном отделах [5].
Параллельно с развитием технологии передней резекции прямой кишки развивается методика брюшно-анальной резекции прямой кишки. В 1939 г. оригинальную операцию низведения толстой кишки в заднепроходный канал предложил W.W. Babcock. Операция заключалась в протягивании мобилизованной толстой кишки через сфинктер заднего прохода с оставлением избытка низведенной кишки в заднепроходном отверстии и отсечением этого избытка через 10 дней после операции.
Однако данное оперативное вмешательство обладает рядом недостатков, в первую очередь после данной операции в раннем и отдаленном послеоперационном периоде довольно часто развиваются функциональные нарушения в виде недержания сфинктера прямой кишки. Согласно классификации Г.И. Воробьева (2001) выделяют три степени клинического проявления недостаточности сфинктера заднего прохода: I степень – недержание газов, II степень – недержание жидкого кала, III степень – недержание всех элементов кишечного содержимого. По данным В.Б. Александрова (2001) через 6 месяцев после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением в анальный канал сигмовидной кишки недостаточность анального сфинктера II-III степени отмечалась у более чем 70% пациентов [1].
Этиология недостаточности анального сфинктера обусловлена отсутствием функции внутреннего сфинктера в сочетании с увеличением внутритолстокишечного давления, так как снижена резервуарная функция толстой кишки [8].
Использование лучевой терапии при предоперационном лечении рака прямой кишки известно достаточно давно. По данной тематике опубликовано несколько одноцентровых проспективных исследований. Медицинский онкологический центр Sloan Kettering (Нью-Йорк, США) опубликовал данные исследования, котором 36 больным проводилась предоперационная лучевая терапия (ЛТ), эти больные проспективно обследовались лечащим хирургом, и им требовалась брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки [13]. В итоге 35 больных данной группы прошли полный курс лечения, из них 27 (77 %) удалось провести переднюю резекцию прямой кишки с коло-анальным анастомозом. Функция сфинктера оценивалась как хорошая или отличная у 23 (85%) из этих 27 больных. Во второй работе из больницы Sloan Kettering изучалась сочетанная (химиолучевая) терапия, частота сохранения сфинктера составила 85 % [6]. В исследовании P. Rouanet et al. применялась предоперационная ЛТ, сфинктерсохраняющие операции выполнены у 78 % больных [12].
В 2006 г., A. De Paoli, S. Chiara et al. опубликовали результаты лечения 53 пациентов, которым проводили предоперационную химиотерапию капецитабином в сочетании с лучевой терапией [4]. Частота полного патоморфологического ответа варьировала от 9% до 29 %. Сфинктер – сохранные операции выполнялись у 75% больных.
Цель нашей работы заключалась в увеличении процента сфинктерсохраняющих оперативных вмешательств по поводу нижнеампулярного рака прямой кишки с формированием низких аппаратных колоректальных анастомозов.
Материалы и методы
В клиническое исследование включены 70 больных с морфологически подтвержденным раком прямой кишки. Больные, включенные в исследование, ранее не подвергались какому-либо специальному лечению. Обследование пациентов и стационарное лечение проводилось на базе Иркутского областного онкологического диспансера (главный врач – доктор медицинских наук, профессор В.В. Дворниченко) в период с 1998 по 2007 гг.
24 пациентам была выполнена низкая передняя резекция прямой кишки 14 — ультранизкая передняя резекция прямой кишки, 32 – брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал.
В состав группы входили 37 (52,8%) женщин и 33 (47,2%) мужчины. Средний возраст пациентов составил 60,1 ± 1,4 года. Согласно классификации TNM, II стадия заболевания была установлена 32 пациентам, III стадия – 38 больному.
На предоперационном этапе 41 пациенту проведено неоадьювантная ЛТ в режиме динамического фракционирования, 19 пациентам неоадьювантная ЛТ в режиме динамического фракционирования с радиомодификацией. В качестве радимодификации, при проведении предоперационной лучевой терапией динамическим фракционирование, использовали введение химиопрепаратов по следующей схеме: – 5-фторурацил по 750 мг в течение 5 дней перед лучевой терапией и платидиам по 30 мг в течение 3-х дней на фоне крупных фракций.
10 пациентам на этапе предоперационного специализированного лечения мы проводили неадьювантную химиотерапию в сочетании с предоперационной лучевой терапией. На первом этапе лечения проводилась дистанционная гамма-терапия классическим фракционированием с одномоментным назначением с первого дня химиотерапии по схеме RIFL.
- Иринотекан 100 мг на м 2 1, 8, 15, 22 день
- 5 Фторурацил 500 мг на м2 1, 8, 15, 22 день
- Лейковарин 20 мг на м2 1, 8, 15, 22 день.
Предоперационная ЛТ в режиме классического фракционирования на проекцию опухоли прямой кишки и пути регионарного метастазирования проводилась средней очаговой дозой 44 Гр.
После проведения неоадьювантного лечения выполняли 10-14 дневную медицинскую паузу, в ходе которой проводили симптоматическую, противовоспалительную терапию направленную на купированию лучевых реакций. Частота лучевых реакций I-II степени составила 9,6%.
Используя обвивной шов, головку аппарата фиксировали в просвете средней трети сигмовидной кишки, циркулярный степлер, после девульсии ануса и обработки культи прямой кишки бетадином, вводили трансанально, при выдвижении штока перфорировали стенку культи прямой кишки в области инструментального линейного шва приблизительно по середине диаметра культи. Далее фиксировали на шток аппарат головку степлера и сближали анастомозируемые края толстой кишки, и далее прошивали их путем компрессии на бранши аппарата. Обязательным условием окончания вмешательства было выполнение превентивной транзверзостомы. В 19 случаях колостома выполнялась лапароскопически на предоперационном этапе до проведения лучевой терапии в следствии опухолевого стеноза 3 степени.
Брюшноанальная резекция прямой кишки выполнялась по стандартной технологии с отсечением толстокишечного избытка на 10 сутки после операции с последующем формированием колоанального анастомоза.
Читайте также: Почему после лишения девственности болит живот
Результаты работы
При использовании методики облучения в монорежиме протяженность опухолевого процесса до начала неоадъювантного лечения в среднем составила 6,95 0,59 см. После окончания лучевой терапии у больных этой подгруппы протяженность зоны поражения уменьшилась до 4,62 0,61 см (p
Необходимо отметить, что существуют различные методы формирования соустья между ободочной и прямой кишкой. Основными из них являются ручной шов, аппаратный компрессионный или двухрядный скрепочный (механический). В дальнейшем мы сочли целесообразным описать наиболее часто применяемые в клинической практике методы формирования коло-ректального анастомоза при выполнении передней резекции прямой кишки.
Несмотря на то что низкая передняя резекция прямой кишки выполняется при локализации опухоли в нижне- и среднеампулярном отделах (на расстоянии 6—9 см от перианальной кожи), мы сочли целесообразным описать ее именно в этой главе, поскольку техника и принципы выполнения данного вмешательства идентичны с таковыми при вмешательстве, выполняемом при расположении новообразования в верхнеампулярном отделе.
При низкой передней резекции удаление прямой кишки, пораженной опухолью, выполняется с тотальной мезоректумэктомией. После срединной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, рассечения брюшины перевязываются и пересекаются нижнебрыжеечные сосуды дистальнее отхождения левой ободочной артерии, расправляется брыжейка левых отделов ободочной кишки. После пересечения краевого сосуда и проверки степени выраженности артериального кровотока пересекается кишка на 10—15 см выше верхнего полюса опухоли. Дистальный ее конец погружается в кисетный шов.
Проксимальный конец ободочной кишки остается открытым, и в ее просвет вводится головка циркулярного сшивающего аппарата (рис. 125). Просвет кишки может быть закрыт двумя способами. В первом случае на стержне головки затягивается кисетный шов. Во втором — головка циркулярного сшивающего аппарата вводится в просвет кишки на лигатуре, стенки ее сшиваются линейным степлером ТА NG 45-3,5 (ТА Рг. 55-3,5) двухрядным скрепочным швом (рис. 126).
После этого через швы за ранее наложенную лигатуру стержень вытягивается наружу, лигатура удаляется. Проксимальная культя со стержнем обрабатывается растворами антисептиков, помещается в резиновый контейнер и укладывается в левый латеральный канал.
После мобилизации прямой кишки до тазового дна на 2—3 см ниже опухоли накладывается Г-образный зажим (рис. 127), и со стороны промежности антисептическим раствором промывается дистальный участок аноректум. Затем ниже Г-образного зажима стенка кишки прошивается в поперечном направлении линейным аппаратом ТА NG 45-3,5 (ТА Рг. 55-3,5) двухрядным скрепочным швом. Наиболее удобно использовать линейный степлер с вращающейся головкой (Roticulator 55—3,5 компании Auto Suture) (рис. 128), позволяющий наложить скрепочный шов на любом уровне вплоть до верхнего края анального канала.
После прошивания кишка отсекается (рис. 129—130). Через контрапертуру подводятся дренажные трубки, и промывается полость таза.
Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин