Сибр в тонкой кишке что это

Кишечник » Вопросы » Сибр в тонкой кишке что это

При синдроме избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке и в желудке увеличивается количество бактерий, представляющих нормальную микрофлору. В некоторых случаях в составе микрофлоры могут появляться патогенные микроорганизмы. Такое возможно после различных операций на желудке или кишечнике, при нарушении двигательной активности кишечника или изменении кислотности в желудке.

Изменение качественного и количественного состава микрофлоры нарушает переваривание и всасывание, что вызывает диарею и потерю с калом жиров и витаминов. Из-за недостаточного поступления витамина В₁₂ может развиться анемия.

В диагностике используются дыхательные тесты и бактериологическое исследование кишечного содержимого.

Лечениедолжно быть направлено не только на коррекцию микрофлоры кишечника, но и на патологию, вследствие которой развился СИБР. При отсутствии адекватной терапии симптомы заболевания могут сохраняться в течение длительного времени.

У ослабленных лиц вероятны тяжелая интоксикация и истощение, что может угрожать жизни.

СИБР, синдром тонкокишечного дисбиоза.

Bacterial overgrowth syndrome, BOS,Bacterial overgrowth.

У некоторых пациентов заболевание может долго не проявляться. Наиболее частыми его симптомами являются:

• вздутие и урчание в животе,
• диарея,
• периодическая боль в животе,
• тошнота,
• потеря массы тела.

Иногда симптомы заболевания связаны с нарушением всасывания питательных веществ:

• общая слабость, усталость, бледность кожи, ломкость ногтей и, как следствие, анемия;
• судороги в ногах из-за недостатка калия,
• нарушение зрения, связанное с дефицитом витамина А,
• шелушение и покраснение кожи (дерматит) из-за нехватки селена,
• изменения со стороны нервной системы в виде нарушений чувствительности, покалываний, связанных с недостаточным поступлением витамина В₁₂.

Общая информация о заболевании

В обычных условиях в тонкой кишке есть микроорганизмы, составляющие нормальную микрофлору. Они начинают заселять кишечник после нашего рождения и играют важную роль в пищеварении, формировании иммунной системы, в росте и развитии организма.

Основными представителями такой флоры являются лактобактерии, энтерококки, оральные стрептококки и другие грамположительные бактерии.

Микрофлора меняется при состояниях, нарушающих функционирование желудочно-кишечного тракта и ведущих к сбою защитных механизмов. Создаются условия для активного роста некоторых бактерий или присоединения патогенной флоры, что и представляет собой синдром избыточного бактериального роста.

К таким состояниям относятся хронические запоры, последствия оперативных вмешательств на кишечнике, свищи, дивертикулы (мешковидные образования в стенке кишки), что ведет к замедлению двигательной активности и застою кишечного содержимого.

Также условия для распространения микроорганизмов создаются при атрофическом гастрите и в результате длительных частых курсов антисекреторных препаратов, когда среда желудка перестает служить барьером для бактерий.

При врождённой или приобретенной недостаточности ферментов (панкреатите, желчнокаменной болезни) и нарушениях всасывания питательных веществ (воспалении слизистой оболочки кишки – болезни Крона, энтеритах) лишние питательные вещества служат почвой для избыточного роста микроорганизмов.

Также СИБР может развиться на фоне иммунодефицитных состояний (тяжелых хронических заболеваний, инфекции, СПИДа), когда снижается функция клеток иммунной защиты в кишечнике.

Если эти механизмы недостаточно эффективны и состав микрофлоры меняется, перистальтика кишечника усиливается для своевременного удаления лишних бактерий, что приводит к диарее и потере массы тела.

При нарушении состава микрофлоры поражается слизистая оболочка и нарушается функционирование клеток кишечника, ухудшается всасывание питательных веществ: белков, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов. Кроме того, из-за избыточного потребления микроорганизмами витамина В₁₂ возможны анемия (вызванная его недостатком в крови) и изменения со стороны нервной системы. Часто возникает дефицит жирорастворимых витаминов (А, D, Е, К).

Также микроорганизмы препятствуют всасыванию жиров, что приводит к жирному, трудносмываемому стулу.

При недостаточном всасывании селена кожа краснеет и шелушится.

У ослабленных пациентов СИБР вызывает истощение и интоксикацию, что может даже приводить к смертельному исходу.

Кто в группе риска?

• Пожилые люди.
• Пациенты, перенесшие операции на верхних отделах желудочно-кишечного тракта.
• Пациенты с хроническими заболеваниями, такими как склеродермия или сахарный диабет.
• Новорождённые или маленькие дети, ослабленные или имеющие аномалии развития желудочно-кишечного тракта

В целях диагностики применяются методы исследования кишечного содержимого и дыхательные тесты.

Для выявления нарушения процессов переваривания и всасывания могут быть использованы следующие анализы.

• Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ). Гемоглобин может быть понижен из-за нарушения всасывания железа и витамина В₁₂ – это является признаком анемии.
• Общий белок. При нарушении всасывания его уровень в крови снижается.
• Альбумин. На его долю приходится большая часть общего белка, поэтому уровень альбумина тоже бывает снижен.
• Калий, натрий, хлор, кальций, железо. Количество электролитов может быть ниже нормы. Снижение железа также будет свидетельствовать об анемии.
• Креатинин. Представляет собой побочный продукт обмена белков. При нарушении их всасывания организм использует белки собственных тканей, что сопровождается повышением уровня креатинина в крови и усилением интоксикации.
• Глюкоза. Отражает количество поступающих в организм простых углеводов (сахара), всасывание которых также может снижаться, что, соответственно, будет проявляться снижением уровня глюкозы в крови.
• Витамин В₁₂. Часто его количество в крови уменьшается, что в сочетании с низким гемоглобином говорит о развитии В₁₂-дефицитной анемии.
• Витамины А, D, Е, К. Часто возможно нарушение всасывания именно жирорастворимых витаминов и снижение их уровня в крови.
• Селен. Особенно важен этот тест при изменениях со стороны кожи (дерматите), указывающих на дефицит этого элемента.
• Копрограмма. Исследование кала, позволяющее судить об эффективности переваривания и всасывания в желудочно-кишечном тракте. При СИБР в основном будут изменения, связанные с нарушением всасывания жиров, – увеличение в копрограмме количества таких показателей, как мыла, нейтральные жиры, соли жирных кислот.

Читайте также:  Чай от боли в животе

Окончательный диагноз можно поставить с помощью:

• взятия кишечного содержимого специальным зондом для бактериологического исследования, что позволяет исследовать количественный и качественный состав микрофлоры, определить её чувствительность к антибиотикам.

Различные дыхательные тесты – увеличение продуктов, выделяемых микробной флорой, в выдыхаемом воздухе свидетельствует о нарушении её состава.

Объем обследования определяется лечащим врачом.

В основе лечения лежит прием антибиотиков широкого спектра действия с возможным последующим переходом на те, к которым чувствительны микроорганизмы, что определяется после бактериологического исследования содержимого кишки.

Также большое значение имеет диета, направленная на обогащение организма питательными веществами. Показан прием препаратов, нормализующих двигательную активность кишечника, противодиарейных и обезболивающих средств.

Рекомендуемые анализы

• Общий анализ крови
• Калий, натрий, хлор в сыворотке
• Кальций в сыворотке
• Железо в сыворотке
• Белок общий в сыворотке
• Альбумин в сыворотке
• Креатинин в сыворотке
• Глюкоза в плазме
• Витамин В₁₂ (цианокобаламин)
• Жирорастворимые витамины (A, D, E, K)
• Селен в сыворотке
• Копрограмма

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) – это патологическое состояние, развивающееся вследствие бактериальной контаминации тонкой кишки различной микрофлорой и сопровождающееся функциональными нарушениями работы пищеварительного конвейера.

Основные положения

В настоящее время нет общих рекомендаций по диагностике синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке, кроме того, нет единого мнения, какой из диагностических тестов является предпочтительным. Интестиноскопия с аспирацией содержимого тонкой кишки и посевом аспирата на питательную среду должна использоваться в особых случаях. Дыхательные тесты с углеводсодержащими субстратами (лактулоза, глюкоза, ксилоза), с гликохолатом, водородный дыхательный тест обладают различной чувстительностью и специфичностью. Лечение основного заболевания, спровоцировавшего начало СИБР, – наиболее важная мера. Назначают антибиотики широкого спектра действия. Обосновано использование современных энтеросорбентов, обладающих цитопротективными свойствами.

Цель обзора: предоставить современную информацию о патогенезе, диагностике и лечении синдрома избыточного бактериального роста (СИБР).

Ключевые слова: синдром избыточного бактериального роста, дыхательные тесты, лечение, смекта.

Этиология и патогенез

В настоящее время описан широкий круг факторов, способствующих развитию СИБР. Уровень доказательности каждой из причин, приводящих/способствующих развитию СИБР, разный и колеблется от описательных и сугубо теоретических работ до когортных исследований. Ниже приведены основные факторы развития СИБР с указанием механизмов [14, 15 с изм., доп.]:

1. Гипохлоргидрия (пониженная кислотность), ахлоргидрия (полное отсутствие свободной соляной кислоты в полости желудка вследствие нарушения ее выработки обкладочными клетками), состояние после гастрэктомии или резекции желудка (ослабление/отсутствие антибактериального барьера в желудке). Одной из потенциальных причин развития СИБР в последние годы декларируется длительный прием ингибиторов протонной помпы (ИПП), однако ни в одном из крупных контролируемых исследований такое нежелательное явление не отмечалось; вопрос причастности ИПП к развитию СИБР остается сегодня дискуссионным. Теоретически ни один из имеющихся на фармакологическом рынке ингибиторов при пероральном приеме в средних дозах не способен полностью блокировать секрецию соляной кислоты. Оптимальным уровнем рН при приеме этих препаратов, позволяющим реализовать лечебный эффект, является рН>4. Однако не все ингибиторы, и не с первого приема, и не у всех лиц способны создать подобный уровень рН в теле желудка. Поэтому теоретические обоснования развития СИБР на фоне длительного применения ИПП в отсутствие данных контролируемых исследований о развитии СИБР при использовании этого класса лекарственных средств являются, по крайней мере, умозрительными.

2. Органические и функциональные заболевания кишечника, сопровождающиеся хроническими нарушениями моторики тонкой и толстой кишки с преобладанием гипокинеза (нарушение перильстатики), явлениями хронического тонко- и толстокишечного стаза (снижение или отсутствие тонуса) и т. п. Основным механизмом СИБР при данной группе нозологических форм и синдромов является нарушение естественного пассажа, длительное нахождение нутриентов в просвете тонкой кишки, недостаточность баугиниевой заслонки с рефлюксом толстокишечного содержимого в тонкую кишку. К этой группе факторов развития СИБР можно отнести:

• хроническую псевдообструкцию тонкой кишки при системной склеродермии, амилоидозе, диабетической энтеропатии, гипотиреозе, феохромоцитоме, болезни Паркинсона, инсультах, опухолях вегетативной и центральной нервной систем и др.;
• прием некоторых лекарственных средств, угнетающих функцию гладкой мускулатуры кишечника (трициклические антидепрессанты, ганглиоблокаторы, опиоиды и др.);
• синдром раздраженного кишечника (СРК). Учитывая чрезвычайно высокую распространенность последнего в популяции, несмотря на экспериментально пока не доказанную патофизиологическую связь с СИБР, необходимо отметить, что этот синдром регистрируется у пациентов с СРК не менее чем в 50% случаев [12, 15, 18], достигая 78% и более [2, 5]. Результаты последнего метаанализа, включающего 11 исследований, показали, что патологические дыхательные тесты значительно чаще регистрируются у больных с СРК, чем у здоровых лиц (OР=4,46; 95% ДИ=1,69–11,80) [22];
• стриктуры и опухоли тонкой кишки;
• тонко-толстокишечные анастомозы и свищи.

Читайте также:  Тубулярно-ворсинчатая аденома толстой кишки с дисплазией

3. Хронические очаги инфекции в тонкой кишке (дивертикул Меккеля).

4. Хронические заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитом (алкоголизм, СПИД, состояния в процессе длительного лечения цитостатиками и т. д.).

5. Хронические заболевания печени и поджелудочной железы (чаще всего цирроз печени и хронический панкреатит), сопровождающиеся объемным снижением секреции желчи и панкреатического сока и приводящие как к несостоятельности дуоденального антибактериального барьера, так и к грубым нарушениям пищеварения в верхнем отделе пищеварительно-транспортного конвейера, в первую очередь жиров, являющихся субстратом для избыточного роста микрофлоры в тонкой кишке. СИБР значительно чаще встречается у больных циррозом печени, имеющих латентную печеночную энцефалопатию (в 38,6% по сравнению с 8,9% в контроле; p=0,001), и частота его регистрации возрастает при увеличении класса цирроза по Child–Pugh (30,8% – при А, 69,2% – при В и С; p=0,054) [6].

Диагностика

В настоящее время нет международных рекомендаций по диагностике СИБР, кроме того, нет единого мнения по выбору оптимального диагностического теста. Клиническая картина неспецифична и полиморфна и позволяет только предполагать клинический диагноз. Отчасти это объясняется непосредственной причиной развития СИБР, маскирующей проявления самого синдрома. Имея немалый собственный опыт работы с рассматриваемой категорией больных, можно выделить ряд наиболее часто встречаемых симптомов, которые условно можно разделить на абдоминальные (объективный метеоризм, особенно через небольшой промежуток после приема пищи, неустойчивый стул со склонностью к диарее, лиентерея и стеаторея [*наличие непереваренных остатков пищи в кале] , плохо контролируемая стандартными дозами панкреатина) и общие (признаки дефицита жирорастворимых витаминов, цианокобаламина и фолиевой кислоты, железа, невротические расстройства).

Методики проведения дыхательных тестов

Дыхательные тесты с углеводсодержащими субстратами (лактулоза, глюкоза, ксилоза) основаны на способности кишечных бактерий метаболизировать различные вещества с последующей регистрацией в выдыхаемом воздухе их метаболитов – водорода и/или метана (рис. 2).

В норме все эти вещества должны метаболизироваться толстокишечными бактериями, появление же этих веществ раньше, чем они достигают толстой кишки, является маркёром наличия СИБР. Одной из диагностических проблем, возникающих при проведении дыхательных тестов, является наличие двух пиков содержания водорода в выдыхаемом воздухе: ранний пик – тонкокишечный и поздний – толстокишечный. При этом временные характеристики появления водородных пиков связаны с индивидуальными особенностями двигательной активности кишки.

Важной особенностью ДТ является необходимость информирования пациентов перед тестированием о соблюдении ряда правил, направленных на минимизацию возникновения ложноположительных и ложноотрицательных результатов. К таковым относят запрет приема углеводной пищи накануне теста вечером (хлеб, макаронные изделия), необходимость использования ополаскивателя рта с антибактериальным эффектом непосредственно перед исследованием, воздержание от курения и физических нагрузок (развитие гипервентиляционного синдрома) минимум за 2–3 ч до тестирования.

Дыхательный тест с 14 С-ксилозой основан на обнаружении меченого углекислого газа, который образуется в результате метаболизма грамотрицательными аэробами (которые всегда достаточно представлены при СИБР).

Дыхательный тест для оценки содержания желчных кислот основан на обнаружении 14 СО₂ в большом количестве в выдыхаемом воздухе. В норме 95% конъюгированных желчных кислот всасываются в подвздошной кишке. Перорально принимают 14 С-гликохолат (конъюгированная с глицином холевая кислота) [3].

Чувствительность и специфичность различных методов диагностики по данным различных авторов представлены в таблице.

Методы диагностики СИБР (п R. Quera и соавт, с изм., доп. [15])

Тест	Чувствительность	Специфичность	Инвазивность
Посев смыва	100	100	+
Биопсия слизистой оболочки кишки	90.3	100	+
Дыхательный тест:
— с ксилозой	14.3 — 95	100	+-
— с глюкозой	6 — 39	78 — 100	—
— с лактулозой	6 — 68	44 — 70	—
Водородный тест	33 — 81	67 — 91	—
Тест с желчными кислотами	33 — 70	60 — 76	—

Большинством ученых, занимающихся этой проблемой, признается, что избыточный бактериальный рост может быть установлен при выявлении ≥10 5 колониеобразующих единиц/мл (КОЕ/мл) в аспирате из тонкой кишки [24, 25]. Однако существует мнение, что диагноз СИБР может быть установлен даже при более низких значениях данного показателя (>10 3 КОЕ/мл), если колонии образованы преимущественно толстокишечными бактериями [10, 21].

Отечественными учеными выделены три степени выраженности СИБР в зависимости от характера и количества микрофлоры в тонкой кишке [1, 4]:

I степень – при наличии увеличения аэробной нормальной кишечной микрофлоры (>10 5 – 10 6 КОЕ/г);

II степень – увеличение аэробной нормальной кишечной микрофлоры и появление анаэробных бактерий (>10 6 –10 7 КОЕ/г);

III степень – преобладание анаэробной флоры (обсемененность на уровне 10 9 КОЕ/г и более).

Лечение

Терапия пациентов с СИБР должна преследовать цель устранения избыточного бактериального роста в тонкой кишке, восстановление нормального микробиоценоза кишечника, нормализацию кишечного пищеварения. Кроме того, необходимо параллельное проведение лечения основного заболевания, спровоцировавшего начало СИБР [5, 6]. Учитывая многофакторность патогенеза и широкий спектр заболеваний органов пищеварения, при которых имеет место персистирование СИБР, лечение должно быть комплексным и назначаться индивидуально. Предлагается индивидуализировать фармакотерапию в каждом конкретном случае [6].

Лечение, основанное на эмпирических курсах антибиотиков широкого спектра действия, остается краеугольным камнем, поскольку в доступной литературе практически нет данных относительно выбора и продолжительности терапии или же они слишком разнятся, чаще всего назначают пероральный прием тетрациклина (по 0,25 г 4 раза в сутки), ампициллина (по 0,5 г 4 раза в сутки) или метронидазола (500 мг 3 раза в сутки) [8]. В последнее время предпочтение отдается невсасывающимся антибиотикам/антисептикам (рифаксимин) [7, 12, 19]. В одной из обзорных работ отмечено, что применение рифаксимина привело к купированию клинических проявлений СИБР у 33–92% больных и редукции СИБР у 84% пациентов с СРК [17]. Однако до сих пор отсутствует убедительная научная база, демонстрирующая высокую эффективность рифаксимина при СИБР, как это имеет место при диарее путешественников и печеночной энцефалопатии [11]. Большая часть исследований характеризуется коротким периодом и небольшим количеством наблюдений [6]. Безусловным преимуществом подобных препаратов является отсутствие системных нежелательных явлений, а недостатком – высокая стоимость. Курс лечения антибактериальными препаратами составляет от 7 до 14 дней; как правило, требуются повторные курсы.

Весьма перспективным средством патогенетического лечения СИБР, с нашей точки зрения, является применение адсорбентов (смекта) коротким курсом (7–10 дней) с последующим назначением пребиотиков [4]. Такой подход более безопасен и, безусловно, более экономичен, чем при использовании современных антибактериальных средств.

Следует подчеркнуть, что диоктаэдрический смектит (смекта) имеет большое преимущество перед другими адсорбентами, а именно мукоцитопротективное действие. Смекта образовывает поливалентные связи с гликопротеидами слизи, связывается в том числе и с поврежденными участками, восстанавливая целостность надэпителиального слизистого слоя, увеличивая его массу, вязкость и защитные свойства. Кроме того, показано, что смекта улучшает реологические свойства слизи, повышая сопротивляемость слизистой оболочки к действию раздражителей, включая инфекционные агенты, что особенно актуально при СИБР.

Прогноз при СИБР обычно благоприятный и определяется тем фоновым заболеванием, которое способствовало коллонизации бактериями тонкой кишки. Достаточно высока частота рецидива СИБР после успешного лечения, достигающая 44% спустя 9 мес после эффективной терапии рифаксимином [13]. Известные риски рецидива СИБР включают пожилой возраст (ОР=1,1) и аппендэктомию (удаленный аппендикс) в анамнезе (ОР=5,9) [13].

Цель нашего информационного проекта ознакомить читателя с симптомами проявления различных заболеваний, причинами и факторами развития недугов, методами традиционного и народного лечения и профилактики болезней человека.

MedNew.site поможет вам приблизительно диагностировать возможный недуг, и даст возможность заранее обратиться к квалифицированному доктору за консультацией по поводу того или иного метода лечения.

Наш девиз: Осведомлен – значит вооружен. Praemonitus, praemunitus (лат.)

Обращаем ваше внимание, что мы категорически не рекомендуем заниматься самолечением, так как последствия могут быть плачевными, и вполне вероятно, что вы только усугубите течение болезни. Любое медикаментозное лечение, особенно гормональные препараты и антибиотики должен назначать только врач-специалист.

Своевременно заботьтесь о своем здоровье, меньше нервничайте, больше отдыхайте на природе, ездите на море, а также проходите профилактические осмотры один раз в год. В этом случае, вы ощутимо снизите риск возникновения непредвиденных болезней. Ведь лучшее лечение – это своевременная профилактика.