Диф диагностика болезни крона и язвенного колита

Лечение

В период обострения должен быть обеспечен полный физический и психический покой. Для обеспечения последнего назначают умеренную седативную терапию.

Лечебная тактика при болезни Крона должна определяться степенью активности патологического процесса. В определенных случаях больным требуется оперативное лечение. Для объективизации активности болезни и контроля за эффективностью лечения целесообразно пользоваться индексом Беста.

Особенности клинического течения болезни делают оценку лечения очень сложной. Известно, что при этой болезни могут быть длительные спонтанные ремиссии. Наблюдения показывают, что у каждого третьего больного ремиссия на срок от 4 мес до 2 лет наступала даже при лечении плацебо.

Диетотерапия обеспечивает нормализацию пищевого статуса и развитие адаптационно-компенсаторных процессов при воспалительных заболеваниях кишечника:

— уменьшает степень белковой недостаточности при назначении более подготовленных к перевариванию белков с более высокой биологической ценностью;

— обеспечивает легко расщепляемыми и всасываемыми среднецепочечными триглицеридами;

— углеводный компонент диеты способствует более полному анаболическому использованию аминоазота;

— обеспечивает достаточным и сбалансированным количеством витаминов, макро- и микроэлементов;

— повышает иммунокомпетентность и сопротивляемость организма;

— осуществляет обход нарушенных звеньев обмена веществ: исключение глютена, лактозы и других непереносимых нутриентов;

— регулирует моторику желудка и кишечника;

— обеспечивает профилактику избыточного бактериального роста в просвете тонкой кишки.

Применяют базисную, элементные и элиминационные диеты, питательные смеси. Базисная диета характеризуется повышенным содержанием животного белка (2—2,2 г/кг массы тела), витаминов, минеральных веществ, нормальным содержанием жиров и углеводов. Предусматривается кулинарная обработка продуктов, позволяющая максимально щадить слизистую оболочку кишки и замедлять продвижение пищи, исключаются продукты с грубой клетчаткой, молоко, консервы, острые и соленые блюда, спиртные напитки.

Полноценные питательные смеси — сбалансированные по химическому составу и хорошо растворяющиеся смеси, содержащие частично гидролизованный белок, среднецепочечные и короткоцепочечные триглицериды и углеводы без лактозы и балластных веществ. Они могут полностью обеспечить питание больного в период обострения патологического процесса или служить дополнительным питанием.

Мелкие пептиды имеют ряд преимуществ по сравнению с цельным белком и аминокислотами. Они лучше всасываются, являются оптимальным источником азота, в отличие от свободных аминокислот позволяют сохранить целостность кишечного барьера.

Нутризон — низколактозная смесь на основе молочного белка (казеината 4 г/100мл), растительных масел, сиропа глюкозы и мольдодекстрина. Энергетическая ценность 1ккал/мл готовой смеси (2000 мл = 2000 ккал). 2 литра питания содержат суточную норму витаминов, минеральных веществ и микроэлементов. Предотвращает осмотическую диарею. Осмоляльность 325 мосмоль/кг воды.

Модульная система Берламин-модуляр содержит базисное питание в сочетании с различными модулями. В ее состав входит молочный и соевый белок в равных долях, растительные жиры, легко усваиваемые углеводы, витамины и минеральные вещества. Не содержит лактозы, глютена, сахарозы и фруктозы. Осмоляльность 350 мосмоль/кг.

Преситин СУХ 50 — сбалансированный пищевой продукт на основе яичного белка (альбумина), среднецепочечных триглицеридов и эссенциальных жирных кислот, углеводного компонента, не содержащего глютена, целлюлозы и лактозы. Применяют в качестве основного (6 порций по 80 г в день) или дополнительного питания (2—3 порции по 80 г в день).

Модулей — препарат нового поколения, применяющийся у больных с воспалительными заболеваниями толстой кишки. Действующим веществом является натуральный противовоспалительный фактор роста (TGF-B2), который корригирует местный иммунный ответ. Препарат назначают в дозе 2000 мл в сутки (400 г сухой лекарственной формы) по 200 мл через 1,5 часа. Длительность лечения — 7 дней.

Элементные диеты обеспечивают питание нутриентами в виде аминокислот, моносахаридов, короткоцепочечных триглицеридов, которые полностью всасываются в проксимальных отделах тощей кишки. Как правило, такие питательные смеси лучше переносятся при введении через зонд. Элементная диета особенно показана больным с кишечными свищами или с нарушением проходимости, а также детям, отстающим в росте. Они могут также применяться на этапе предоперационной подготовки. Энтеральное питание в период обострения позволяет уменьшить функциональную нагрузку на дистальные отделы тонкой кишки и толстую кишку, уменьшает проницаемость кишечного барьера, обеспечивает нормализацию обменных процессов кишечной микрофлоры. Оно позволяет уменьшить активность воспалительного процесса и улучшить состояние кишечного эпителия прежде всего за счет полиненасыщенных жирных кислот.

Элиминационные диеты предусматривают исключение тех продуктов, которые больной не переносит. К ним относят безлактозную, аглютеновую диету, а также ограничение яиц, цитрусовых и др.

Парентеральное питание применяется как дополнительное в случаях выраженной недостаточности питания или как полное при наличии таких осложнений, как токсическая дилятация толстой кишки, высокая тонкокишечная непроходимость, свищи тонкой кишки, тяжелые нарушения всасывания. Применяют аминокислотные смеси, жировые эмульсии, электролиты, стандартные растворы глюкозы, витамины (группы В, С) и минеральные вещества. Осложнения парентерального питания могут быть связаны с повреждениями при установке катетера, его окклюзии, инфицировании. Метаболические осложнения включают гипергликемию, гипогликемию, нарушения электролитного баланса, повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, холестатический эффект, застой желчи, что ведет к развитию калькулезных и некалькулезных холециститов, обменные заболевания костей (остеопороз, остеомаляция) почечную недостаточность. Может наблюдаться синдром быстрого насыщения, что приводит к нарушению сердечной деятельности, нейромышечной дисфункции, а также перенасыщение, характеризующееся тяжелыми метаболическими расстройствами.

Больным с активностью болезни меньше 150 баллов назначают диету № 4в. Из нее исключают продукты, к которым снижена толерантность. При высокой степени активности (свыше 150 баллов) назначают частичное парентеральное питание. Больные получают диету № 4 с добавлением бесшлаковых продуктов (порталак, виосорб, сурвимед и др.). Они содержат коротко- и среднецепочечные жиры, легко усваиваемые белки, быстро растворяются в воде. Доза препаратов зависит от потребности в калориях. Начинать прием следует с малых доз из-за плохой переносимости бесшлаковых продуктов, связанной с возможностью осмотической диареи. Обычно назначают вначале 1 столовую ложку препарата, растворенного в 200 мл воды. При хорошей переносимости в течение дня больной может принимать эту дозу 3—4 раза. Из-за плохого вкуса бесшлаковое питание можно вводить капельно через назогастральный зонд.

Переход на обычное питание (диета № 4в) осуществляют после снижения температуры тела до нормальных цифр, прекращения болей в животе и диареи. Важность диеты не подлежит сомнению. Неадекватное питание ведет к значительной потере массы тела, может увеличить риск вторичной инфекции и ухудшить результаты хирургического лечения. У больных детей может прекращаться рост. Больному нужно позволять выбирать пищу по вкусу, но с добавлением белка и достаточной калорийностью. Целесообразно рекомендовать гиполактозную диету, так как о плохой переносимости молока больной может и не знать.

В тяжелых случаях, наличии межкишечных свищей и пострезекционном синдроме короткого кишечника показано парентеральное питание.

У больных после обширной (100 см) резекции тонкой кишки развивается стеаторея вследствие нарушения всасывания желчных кислот. В этом случае показана диета с низким содержанием жиров. Дополнительно назначают также среднецепочечные триглицериды, так как последние не требуют для всасывания желчных кислот.

Основу медикаментозной терапии составляют сульфасалазин, месалазин (салофальк) и кортикостероиды.

Сульфасалазин эффективен при небольшой активности воспалительного процесса, при локализации его в толстой кишке и илеоцекальной области. Препарат назначают по 50 мг/кг в сутки. Однако клинический опыт показывает, что рекомендуемая доза препарата 50 мг/кг в сутки не достаточна и должна быть увеличена до 80 мг/кг, хотя это и чревато побочными явлениями (потеря аппетита, тошнота и головная боль).

Лучшей переносимостью обладают препараты месалазина или «чистой» 5-АСК (салофальк, месакол, пентаса). В отличие от сульфасалазина они лишены сульфапиридина – виновника побочных эффектов и включены в формулы с время — или рН-зависимым высвобождением. 5-АСК высвобождается в соответствующем отделе пищеварительного тракта: месакол – в толстой кишке, салофальк – в подвздошной кишке и пентаса – в тощей. Их применение оправдано при непереносимости сульфасалазина и тонкокишечной локализации болезни Крона. Рекомендуемая доза у детей 20 мг на 1 кг массы тела, но без особых опасений может быть повышена до 50 мг/кг. Препараты 5-АСК пригодны и для местной терапии заболевания у больных с поражением прямой кишки или левых отделов ободочной. Их используют в свечах (салофальк или пентаса 1–2 г/сут) или клизмах (салофальк 2 г ежедневно или 4 г через день). Однако указанные дозы применимы лишь у подростков.

Салозиналэффективен при легкой и средней степени тяжести болезни Крона не только при локализации процесса в толстой кишке, но и в подвздошной кишке.

Применение салофалька с целью поддерживающей терапии позволяет значительно уменьшить частоту рецидивов болезни Крона толстой и дистального отдела тонкой кишки. Пентаса дает эффект при локализации процесса в тощей кишке.

Значительно чаще приходится прибегать к назначению глюкокортикоидных гормонов, которые эффективны при любой локализации процесса. Преднизолон используют в дозе 1–2 мг/кг массы тела с постепенным уменьшением и отменой в течение 3–4 мес. Если болезнь Крона локализуется в прямой кишке, то кортикостероиды назначают в клизмах дважды в день ежедневно.

Предсказать развитие гормональной зависимости и резистентности вначале терапии нельзя. При неустойчивом состоянии и отсутствии стойкой ремиссии после базисного курса гормональной терапии можно продолжить лечение преднизолоном в интермиттирующем режиме в индивидуально подобранной дозе (10–40 мг через день) в течение многих месяцев. Преимущества этой схемы в отсутствии выраженного ингибирования гипофизарно-адреналовой системы. Глюкокортикоиды могут быть отменены одномоментно.

Читайте также:  Диарея у кошки лечение в домашних условиях

Особые перспективы в лечении воспалительных заболеваний у детей имеют глюкокортикоиды «местного» действия. Они характеризуются высокой рецепторной аффинностью, низкой всасывательной способностью или высоким пресистемным метаболизмом. К ним относят будесонид, флутиказон, беклометазон, тисокортол. Они практически отсутствуют в системной циркуляции и не подавляют функциональную активность надпочечников. В настоящее время будесонид широко используется у взрослых в лечении язвенного колита и болезни Крона с локализацией в илеоцекальной области в виде клизм и капсул с рН-зависимым покрытием. Доза препарата для орального приема 9 мг в сутки, для поддерживающего лечения 3 и 6 мг через день. Клинические испытания у детей не проводились.

Хотя и небольшое число детей с болезнью Крона являются гормональнозависимыми, все же имеется немало сторонников раннего назначения иммунодепрессантов в терапии этого страдания. С этой целью используют азатиоприн и 6-меркаптопурин. Иммуносупрессия этими препаратами возникает вследствие их влияния на метаболизм нуклеиновых кислот, что в последующем приводит к прекращению антигенной стимуляции. Терапевтическая эффективность азатиоприна и 6-меркаптопурина подтверждена многими клиническими испытаниями у детей. Азатиоприн выступает в качестве спарринг-партнера стероидов, повышая эффективность лечения тяжелых, упорно текущих форм заболевания, с частыми обострениями и перианальными осложнениями. Благодаря действию на долгоживущие Т-лимфоциты препарат пролонгирует ремиссию болезни Крона. Его назначают в дозе 2–4 мг на 1 кг массы тела одновременно с кортикостероидами, так как «латентный» период для реализации эффекта составляет в среднем 3 мес, и продолжают в течение 2–4 лет. Лечение азатиоприном и 6-меркаптопурином безопасно. Тем не менее следует контролировать гемограмму и печеночные ферменты в связи с возможностью лейкопении и лекарственного гепатита. У 3% больных развивается острый панкреатит, проходящий после отмены препаратов и являющийся абсолютным противопоказанием для их повторного назначения.

Иммуносупрессивным препаратом второй линии в лечении воспалительных заболеваний толстой кишки является метотрексат. Применение его у взрослых пациентов продемонстрировало 70–80% эффективность при сравнительно небольшом числе побочных явлений. Его эффект проявляется раньше, чем у азатиоприна – через 3–4 нед, но противорецидивное действие слабее. У подростков метотрексат назначают внутримышечно в дозе 25 мг 1 раз в неделю или орально 5 мг через день. Возможны тошнота и диспептические явления, уменьшающиеся при снижении дозы или назначении фолиевой кислоты.

Не все клиницисты приходят к заключению о целесообразности использования иммунодепрессантов и антиметаболитов в лечении болезни Крона. Так, при длительном назначении малых доз циклоспорина в дополнение к традиционной терапии при активных формах болезни Крона не установлено уменьшения клинической симптоматики и возможности уменьшения количества других препаратов. Не обнаружено и преимуществ по сравнению с использованием только одних небольших доз кортикостероидов.

Предлагается также применять Т-лимфоцитоферез. Однако разнообразие терапевтических подходов свидетельствует лишь о несоответствии современных методов лечения патогенезу этой тяжелой болезни.

Определенные надежды в лечении гормонально-резистентных и осложненных форм болезни Крона связывались с циклоспорином А. Это мощный ингибитор активации Т-клеток, подавляющий высвобождение IL-2. Его применение при тяжелой атаке язвенного колита вносило перелом в течение болезни. Однако эффект циклоспорина 5 мг на 1 кг массы тела внутривенно был незначительным и препарат не имел преимуществ перед традиционными средствами у впервые диагностированных детей с болезнью Крона. Проявляется интерес педиатров и к моноклональным антителам к фактору некроза опухоли – инфликсимабу, успешно применяющемуся у взрослых, при рефрактерных к базисной терапии формах болезни Крона, перианальных поражениях и фистулах, стероид-резистентных формах неспецифического язвенного колита и обеспечивающему длительный и стойкий эффект. Контролируемых исследований этого препарата у детей пока нет.

В случае присоединения вторичной инфекции (появление высокой лихорадки на фоне терапии салофальком или преднизолоном), наличии гнойных осложнений, в том числе инфильтрата в брюшной полости, больному необходимо назначать антибиотики.

В настоящее время показана эффективность ципрофлоксацина в лечении болезни Крона. Препарат назначают в дозе 1 гр., чаще в сочетании с метронидазолом на период до 6 недель. Ряд клиницистов рассматривают эту комбинацию антибактериальных препаратов, как альтернативу терапии стероидами при активных формах болезни Крона. Применяют полусинтетические пенициллины (ампициллин, пентрексил), одновременно можно применять также метронидазол.

Метронидазол является, кроме того, и эффективным альтернативным лекарством при болезни Крона: особенно он показан больным с локализацией процесса в илеоцекальной области, толстой кишке и перианальной зоне. В этих случаях эффективность препарата сопоставима с таковой месалазина.

Доза метронидазола составляет 10—20 мг/кг в сутки, но положительный эффект наступает не ранее чем через 4—6 нед. Препарат достаточно хорошо переносится, но при длительном лечении могут появляться невропатические побочные реакции в виде парестезии, обычно исчезающие при отмене препарата.

В качестве симптоматических средств при спастических болях и диарее можно использовать дифеноксилат, имодиум и фосфат кодеина.

Следует, однако, иметь в виду, что все вышеназванные лекарства повышают внутрикишечное давление, поэтому представляют определенную опасность, так как у больных с язвенно-деструктивными изменениями кишечника могут вызвать токсическую дилатацию и перфорацию кишки. В связи с этим в остром периоде болезни эти препараты противопоказаны. Их можно применять только на заключительном этапе стационарного лечения и в амбулаторных условиях в период ремиссии в качестве симптоматического средства.

Если нет признаков частичной кишечной непроходимости, то можно назначить смекту или альмагель, чтобы уменьшить диарею. Больным с обширным поражением подвздошной кишки или после ее резекции назначают холестирамин, который связывают желчные кислоты, вызывающие секрецию воды и электролитов в толстой кишке.

У больных с локализацией процесса в подздошной кишке, в связи с возможным развитием В12 -дефицитной анемии систематически проводят курсы заместительной терапии.

Наиболее частыми психосоматическими симптомами требующими психофармакологического и психотерапевтического вмешательства являются депрессия, тревожность, реакции отрицания, соматизация психологических проблем. В этих случаях необходимо вмешательство квалифицированного психиатра, который назначает соответствующее лечение – антидепрессанты, транквилизаторы, противоастенические препараты и сеансы психотерапии.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК) – воспалительные заболевания кишечника (ВЗК). Имея много общего, они считаются отдельными нозологиями [1–7]. Несмотря на общность ЯК и БК по клиническим проявлениям, характеризующимся наличием диареи, ректальных кровотечений, болей в животе, обменных нарушений, и схожесть патогенетических механизмов, необходимо проводить дифференциальную диагностику данных заболеваний. Это обусловлено разными терапевтическими алгоритмами и принципиально отличными показаниями к хирургическому лечению. В литературе широко обсуждается вопрос о дифференциальной диагностике ВЗК, предлагаются все новые и новые методики, однако до настоящего времени эта проблема все еще не решена [8–11].

ВЗК, особенно БК, относятся к числу тех заболеваний, своевременное распознавание которых нередко вызывает у практических врачей значительные трудности. У многих пациентов с момента появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза проходит длительное время. Этот период, по данным европейских и американских исследований, составляет в среднем 9–16 мес., у детей моложе 10 лет – 22 мес.; по данным отечественных наблюдений – 5–7 лет [12–15].

В последнее время все чаще на помощь практикующему врачу приходят математические методы анализа, математическое моделирование патологических процессов [16, 17]. Для использования врачами выявленных признаков ЯК и БК необходимо определить их информативность (Инф) и диагностическую значимость. С этой целью при обследовании 354 детей с ВЗК (277 с ЯК и 95 с БК) нами была применена методика Кульбака, были составлены диагностические и прогностические таблицы заболеваний, а также использована последовательная диагностическая процедура, предложенная А.А. Генкиным и Е.В. Гублером [18]. Алгоритм дифференциальной диагностики заключается в этапности применения полученных данных: от амбулаторно-поликлинической службы до специализированных стационаров.

В связи с этим очевидным является высокая Инф такого показателя, как профиль стационара, в который впервые обратился пациент (Инф=5). Так, при первичном обращении в инфекционную больницу больше данных за то, что у пациента ЯК (ДК=6). Если ребенок сначала был госпитализирован в хирургию или ему вызывали скорую помощь для исключения острой абдоминальной патологии, то складывается впечатление о манифестации БК (ДК=-6).

Из анализов периферической крови наиболее информативной является скорость оседания эритроцитов (Инф=1,6). Характерно, что при БК, особенно ее тонкокишечной локализации, а также за счет сегментарности поражения она может быть в норме (ДК=–2,2), тогда как умеренное повышение СОЭ практически всегда встречается при ЯК (ДК=4,6), а очень высокие ее показатели чаще сопровождают протяженную форму БК (ДК=-6).

Внекишечные проявления ВЗК (Инф=1,4): при ЯК, по нашим данным, наиболее часто поражаются печень (ДК=5,2), почки (ДК=3,7), реже – поджелудочная железа (ДК=1,1), тогда как при БК – глаза (ДК=-5), суставы (ДК=-4) и кожа (ДК=-2,3).

Читайте также:  Лечение трещины прямой кишки народными средствами самые эффективные

Признак консистенции кала коррелирует с симптомом кратности стула, имея при этом Инф, равную 0,9: при БК чаще бывает оформленный кал (ДК=-5,2). Симптом гемоколита (Инф=0,6) имеет наиболее яркую картину при ЯК (ДК=2,7) и обусловлен, в первую очередь, тотальным эрозивно-язвенным поражением толстой кишки и наличием контактной кровоточивости слизистой.

Локализация воспалительного процесса (Инф=7,5) может быть оценена по данным колоноскопии, эзофагогастродуоденоскопии, видеокапсульной эндоскопии и во многом определяет нозологическую форму ВЗК. Известно, что ЯК – это поражение толстой кишки, а при БК в воспалительный процесс может вовлекаться любой отдел ЖКТ – от языка до ануса. Тотальное поражение толстой кишки свидетельствует с большей долей вероятности о ЯК (ДК=7); поражение ануса и анального канала (ДК=-9), верхнего отдела пищеварительного тракта (ДК=-8), терминального отдела подвздошной кишки (ДК=-7), сегментарность поражения (ДК=-8) – с большей вероятностью о БК.

Эндоскопическое исследование позволяет оценить СО кишечника изнутри, однако в связи с тем, что БК поражает всю стенку кишки, для дифференциальной диагностики ВЗК очень важным методом является УЗИ (табл. 3).

Дополнительным и также высокоинформативным ультразвуковым признаком является характеристика кишечной стенки (Инф=8), которую другим методом оценить трудно. При ЯК ввиду непрерывного тотального поражения толстой кишки утолщение стенки циркулярное (ДК=7), тогда как при БК – ассиметричное ввиду локальности процесса (ДК=-7). Из-за особенностей воспалительного процесса при этих двух нозологических формах также отличается и протяженность сужения кишки при его наличии (Инф=7,7). При ЯК у детей чаще всего воспалительный процесс имеет равномерное распространение и визуализируется на значительном протяжении (ДК=7,5), при БК – сегментарный (ДК=-7,5). Кроме того, при помощи УЗИ можно оценить и характер слизистой по внутреннему контуру, измерить толщину стенки, а также, что немаловажно, описать состояние серозной оболочки по наружному контуру кишки, охарактеризовать регионарные лимфатические узлы и близлежащую брыжейку.

Таким образом, суммировав полученные ДК, можно с вероятностью 95% судить о наличии у пациента ЯК или БК. При сомнительном результате (>-13 Литература

  1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2001. 527 с.
  2. Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона. Тверь: Триада, 2002. 128 с.
  3. Рачкова Н.С., Хавкин А.И. Воспалительные заболевания кишечника. Проблемы дифференциальной диагностики и лечения // Детская гастроэнтерология и нутрициология. 2006. Т. 14. № 3. С. 154–159.
  4. Халиф И.Л., Лоранская И.Д. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона): клиника, диагностика и лечение. М.: Миклош. 2004. 88 с.
  5. Stange E.F., Travis S.P., Vermeire S. et al. European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: definitions and diagnosis / // J. Crohns Colitis. 2008. Vol. 2. P. 1–23.
  6. Griffiths A.M., Hugot J.P. Crohn’s disease // Pediatric Gastrointestinal Disease. 4th ed. 2004. P. 789–824.
  7. Kornbluth A., Sachar D. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Ulcerative colitis Practice Guidelines in Adults American College of Gastroenterology // Am. J. Gastroenterology. 2010. Vol. 105. P. 501–523.
  8. Беренс Р., Будерус Ш. Болезнь Крона и язвенный колит у детей и подростков. Dr. Falk Pharma Gmbh, 2005. 48 с.
  9. Шумилов П.В. Патогенетические факторы развития и течения болезни Крона и неспецифического язвенного колита у детей: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2010. 50 с.
  10. Федулова Э.Н., Гордецов А.С., Тутина О.А., Лебедев А.В. Способ дифференциальной диагностики неспецифического язвенного колита и болезни Крона у детей. Патент № 2366956 РФ, МПК G01N 33/52. Нижегородский НИИ гастроэнтерологии Росмедтехнологий. № 2007126007/15. Заяв. 09.07.2007. Опубл. 10.09.2009. Бюл. № 25.
  11. Федулова Э.Н., Шабунина Е.И., Гордецов А.С., Лебедев А.В. Новый подход к дифференциальной диагностике болезни Крона и язвенного колита у детей // Вестник Северо-Западного государственного университета им. И.И. Мечникова. 2013. № 1. С. 84–87.
  12. Reese G.E., Constantinides V.A., Simillis C. et al. Diagnostic precision of anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies and perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies in inflammatory bowel disease // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. P. 2410–2422.
  13. De Bie C.I., Burderus S., Sandhu B.K. et al. Diagnostic worlup of paediatric patients with inflammatory bowel disease in Europe: results of a 5-year audit of the EUROKIDS registry // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2012. Vol. 54. P. 374–380.
  14. Григорьева Г.А., Мешалкина Н.Ю. Болезнь Крона. М.: Медицина, 2007. 184 с.
  15. Мазанкова Л.Н., Халиф И.Л., Водилова О.В. Болезнь Крона у детей: принципы диагностики и лечения / М.: МЕДпресс-информ. 2008. 96 с.
  16. Федулова Э.Н., Гордецов А.С., Федорова О.В., Коркоташвили Л.В., Тутина О.А. Использование математической модели инфракрасной спектроскопии сыворотки крови в дифференциальной диагностике язвенного колита и болезни Крона у детей // Вестник РАМН. 2013. №12. С. 44–48.
  17. Языкова А.Б., Коркоташвили Л.В., Колесов С.А., Федулова Э.Н., Федорова О.В. Применение математического и статистического подхода при изучении отдельных метаболитов у детей с воспалительными заболеваниями кишечника: построение модели полиноминальной регрессии // Врач-аспирант. 2012. № 3-4 (52). С. 563–571.
  18. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. М.: Медицина, 1990. 296 с.

Только для зарегистрированных пользователей

Диагностика болезни Крона проводится с учетом данных анамнеза заболевания, клинических проявлений, эндоскопических и гистологических изменений, характерных для этой патологии. Для уточнения диагноза применяются различные лабораторные исследования, включающие и серологические тесты. Раннее выявление патологии необходимо для назначения своевременного лечения и предупреждения тяжелых инвалидизирующих осложнений.

Этапы выявления болезни Крона

Алгоритм диагностических мероприятий по определению диагноза гранулематозного колита начинается с выяснения:

  • жалоб;
  • анамнеза;
  • объективного осмотра пациента с выявлением характерных клинических симптомов заболевания;
  • анализа на болезнь Крона;
  • лабораторной диагностики;
  • инструментальных исследований.

В диагностике важны все перечисленные этапы.

Поскольку однозначных специфических критериев диагностирования болезни Крона (БК) не существует, распознавать заболевание приходится в первую очередь на основании анамнеза, жалоб и симптомов на момент осмотра. Трудности в постановке правильного диагноза и назначении соответствующей терапии заключаются в том, что патология до конца не изучена, не установлены точные причины ее возникновения. Считается, что в развитии БК играет роль генетический фактор и наследственность: если у близкого родственника выявлено это заболевание, риск появления в следующем поколении возрастает в 10 раз, а частота составляет 17%. Поэтому необходимо тщательно выяснять семейный анамнез и наследственность.

Необходимо также уточнить имеющиеся в анамнезе у ребенка и у взрослого человека:

  • непереносимость пищевых продуктов, аллергологические реакции в прошлом;
  • корь, острые кишечные инфекции в недавнем прошлом;
  • поездки в южные страны;
  • длительный прием медикаментов, особенно НПВП (увеличивают риск развития БК) и антибактериальных препаратов;
  • аппендэктомию;
  • вредные привычки (курение).

После изучения анамнеза жизни и заболевания переходят к следующим шагам диагностики — второму этапу (осмотру).

При осмотре обращают внимание на следующее:

  • состояние кожных покровов (бледность или желтушность, наличие эритемы, высыпаний, сухость, трещины и язвы в углах рта);
  • болезненность живота при пальпации (область максимальной болезненности, увеличение печени, селезенки, пальпаторное состояние кишечника);
  • состояние прямой кишки и ее сфинктеров при пальцевом исследовании, наличие крови на перчатке.

Третий этап — тест на болезнь Крона. Тестирование заключается в заполнении специального опросника и подсчете общего количества баллов по результатам ответов. Если их набралось 8 и более — необходимо продолжать обследование болезни Крона из-за высокой вероятности ее наличия.

Симптомы болезни Крона напоминают проявления целого ряда других заболеваний, протекающих с поражением стенки кишечника: как органическим, так и функциональным (неспецифический язвенный колит, синдром раздраженного кишечника, аппендицит). БК имеет хроническое течение с чередованием обострений и ремиссий. Длительность этих стадий зависит от адекватности проводимого лечения, диеты, образа жизни. При правильно назначенной терапии период ремиссии может быть длительным. Пациент чувствует себя в это время относительно удовлетворительно.

При обострении появляются основные симптомы БК:

  1. Понос от 10 до 20 раз в сутки (в зависимости от тяжести и продолжительности процесса) с примесью крови. Частый стул вызывает нарушение всасывания и обезвоживание. Кровь появляется при Крон-колите, когда поражается толстый кишечник. При другой локализации (желудок, пищевод, тонкий кишечник) кровь в стуле отсутствует.
  2. Боль в животе с различной локализацией и интенсивностью отмечается в 85-90% случаев. Зависит от глубины патологических изменений, распространенности болезни и тех отделов пищеварительного тракта, где развиваются гранулемы (узелки).
  3. Снижение или отсутствие аппетита.
  4. Резкая потеря массы тела — связана с нарушением всасывания питательных веществ в стенке кишечника.
  5. Метеоризм.

Выраженный воспалительный процесс в период обострения сопровождается:

  1. Постоянный изматывающий фебрилитет (повышение температуры до 38°С, в тяжелых случаях — до 39°С).
  2. Анемия с ее характерными проявлениями (нарастающей резкой слабостью, немотивированной усталостью, головокружением, тахикардией, одышкой при незначительных физических нагрузках и ходьбе). Анемия связана с нарушением всасывания в кишечнике железа, витамина В12, фолиевой кислоты. Если заболевание продолжается много месяцев или лет, признаки нехватки железа – В12 – фолиеводефицитной анемии нарастают. Появляется выраженная бледность или желтушность кожи, ее сухость, ломкость ногтей и волос, увеличение селезенки. Нарастает слабость — пациент чувствует себя разбитым даже после полноценного длительного отдыха, исчезает аппетит, развиваются депрессивные состояния и психические отклонения.
  3. Значительное отставание физического и полового развития от сверстников у детей с БК.
Читайте также:  Что такое болезнь крона и как она проявляется

Если патология поражает верхние отделы пищеварительного тракта, наблюдается:

  • афтозный стоматит;
  • тошнота;
  • рвота;
  • желудочные кровотечения.

Помимо перечисленных признаков болезни, возникают внесистемные проявления:

  • поражения кожи (дерматит, крапивница, узловая эритема);
  • сосудов (васкулит);
  • суставов (моноартртриты, артралгии);
  • глаз (увеит, конъюнктивит);
  • почек (МКБ за счет усиленного всасывания оксалатов).

В связи с многообразием симптомов со стороны практически всех органов и систем организма заболевание отнесено к аутоиммунным. Это затрудняет его диагностику и лечение.

Эндоскопические и радиологические (МРТ, КТ, рентгенодиагностика) обследования — это методики, направленные на уточнение локализации и протяженности заболевания для подбора оптимальной терапии.

К эндоскопическим методам относятся:

  • ЭФГДС (эзофагофиброгастроскопия) — исследование верхних отделов пищеварительного тракта, включая луковицу ДПК;
  • илеоколоноскопия (КС) — для оценки конкретных участков поражения и их распространенности в кишечнике. Это метод первой линии для выявления терминального илеита и мелких дефектов слизистой. По информативности он сопоставим с лучевыми методами (КТ, МРТ).

С помощью ЭФГДС и КС выявляются все патологические изменения в слизистой пищеварительного тракта:

Оба эндоскопических метода позволяют при необходимости взять биопсийный материал для гистологического исследования.

При имеющихся противопоказаниях к этим исследованиям применяются лучевые способы:

  • МРТ (магнитно-резонансная энтерография);
  • КТ (компьютерная томография);
  • контрастная рентгенография.

Это стандарт обследования в диагностике БК. Перечисленные методы дополняют результаты эндоскопии, но нередко используются как самостоятельные обследования. Благодаря им можно определять:

  • локализацию повреждения;
  • его протяженность;
  • толщину и повреждения кишечной стенки, окружающих органов;
  • вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов.

МРТ основана на явлении ядерно-магнитного резонанса. По сравнению с КТ, метод более безопасен, поскольку отсутствует воздействие ионизирующего излучения. Относится к исследованиям первого ряда. Проводится с применением пероральных контрастных препаратов.

КТ — золотой стандарт лучевой терапии для определения внекишечных изменений при БК и осложнений.

Обзорная рентгенограмма брюшной полости с предварительным контрастированием может показывать:

  • раздутые петли кишечника;
  • стриктуры;
  • асимметричные участки;
  • глубокое изъязвление;
  • кишечную непроходимость.

Применяется также ирригоскопия – рентгенологический метод, с помощью которого исследуется толстая кишка. Контрастное вещество водится ретроградно. Рентген кишечника, проведенный таким способом, относится к наиболее безопасным. Он позволяет диагностировать практически всю патологию исследуемого органа.

С помощью лучевых методов дифференцируется воспаление и фиброз, с высокой точностью определяются абсцессы, свищи, перианальные воспаления. В зависимости от тяжести патологического процесса и длительности его течения врач индивидуально выбирает определенную, наиболее подходящую методику, дает рекомендацию к ее проведению. Рентгеновский способ – самый простой и доступный из лучевых диагностических исследований.

  1. Видеокапсульная эндоскопия (ВКЭ) — этот способ позволяет получить высококачественное изображение состояния стенок тонкого отдела кишечника в режиме реального времени. При проведении колоноскопии тонкая кишка недоступна к осмотру: труба прибора вводится до границы тонкого кишечника. При ВКЭ специальная капсула, напоминающая форму лекарственного препарата, проглатывается и проходит через весь пищеварительный тракт.
  2. УЗИ — скриннинговый метод из-за его доступности, полной безопасности и удобства.

Сонографический метод удобен для осмотра и диагностики нескольких отделов кишечника:

  • илеоцекального;
  • сигмовидного;
  • восходящего и нисходящего ободочной кишки.

Из лабораторных исследований назначаются анализы крови:

  1. Общеклинический (определяются анемия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ).
  2. Биохимические (положительный С-реактивный белок как маркер воспаления, гипер- и диспротеинемия, повышенный билирубин, трансаминазы, щелочная фосфата).
  3. Серологические тесты не являются специфическими, но дополняют диагностику. Основным из всех проводимых в настоящее время тестов является выделение из крови антител к дрожжам сахаромицетов — ASCA.

Важное значение имеет исследование кала. Проводится:

  • изучение уровня кольпротектина – специфического белка, рост которого свидетельствует о наличии выраженного воспаления, его появление возможно при болезни Крона, НЯК, острых кишечных инфекциях, раке;
  • копрология – необходимо проверять непереваренные пищевые волокна, капли жира, слизь, которые свидетельствуют о нарушении процессов всасывания;
  • выявление скрытой крови;
  • бакпосев.

Дифдиагностика болезни Крона проводится:

  • с неспецифическим язвенным колитом;
  • с аппендицитом — при выраженном болевом симптоме;
  • с синдромом раздраженного кишечника.

Также необходимо исключить еще ряд тяжелых заболеваний, которые имеют сходные клинические проявления:

  • саркоидоз;
  • туберкулез кишечника;
  • рак;
  • острые кишечные инфекции;
  • системные заболевания соединительной ткани — склеродермию, системную красную волчанку, дерматомиозит;
  • лучевой колит;
  • ЖКБ;
  • болезнь Бехчета — системный васкулит с поражением слизистой кишечника.

Проблемы диагностики и классификации болезни Крона

Сложной проблемой является дифдиагностика болезни Крона и неспецифического язвенного колита. Они относятся к хронической патологии кишечника, имеют сходные жалобы, течение, клиническую симптоматику. Даже при тщательной диагностике каждый десятый случай остается невыясненным и классифицируется как неуточненный колит.

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона составляют группу воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Они имеют сходный патогенез — снижение активности иммунной системы и, возможно, одинаковые причины развития. Этиология этих патологий до конца не изучена. Механизм появления глубоких изменений в слизистой оболочке кишечной стенки при НЯК имеет сходство с такими же при болезни Крона. Клинические проявления и жалобы пациента практически одинаковы. Это значительно затрудняет дифдиагностику на основании только жалоб и объективного статуса.

Существуют принципиальные различия этих патологий:

  1. При БК поражается любой отдел пищеварительного канала — от слизистой ротовой полости до прямой кишки (включая пищевод, желудок, тонкую кишку). При НЯК поражается только толстый отдел.
  2. При БК происходит трансмуральное поражение стенки кишечника, при НЯК в патологический процесс вовлекается исключительно слизистая оболочка.
  3. Воспалительный процесс при болезни Крона носит сегментарный характер: эрозии, язвы, трещины, гранулемы могут развиваться в одном или нескольких изолированных участках, которые четко отделены от здоровых тканей. Области поражения могут локализоваться в разных отделах пищеварительной трубки — в тонком или толстом кишечнике, пищеводе, желудке, ротовой полости. Их величина также различна — от участков менее 30 см до 100 см в сумме. НЯК начинается с поражения прямой кишки, после чего распространяется восходящим путем.
  4. БК характеризуется развитием осложнений: образуются свищи, фистулы, стриктуры, ректальные трещины. При НЯК из-за поражения только слизистой оболочки тяжелых осложнений не развивается.

Правильно установить диагноз помогает эндоскопическое исследование — КС или ФГДС:

Серологические тесты также различаются:

  • при НЯК выявляются антинейтрофильные антитела (pANCA);
  • при БК — ASCA.

К кому в поликлинике обратиться при подозрении на заболевание?

Болезнь названа именем американского гастроэнтеролога Барилла Крона, который в 1932 году впервые диагностировал, описал 14 случаев и опубликовал свои наблюдения. Ведущим клиническим проявлением этой патологии является диарея и боль в животе. Поэтому при появлении таких признаков необходимо обратиться к гастроэнтерологу, при его отсутствии — к терапевту.

Учитывая, что заболевание является мультисистемным и полисимптомным, с поражением многих органов, первые признаки могут возникать в виде:

  • изменений на коже;
  • патологических процессов, затрагивающих глаза;
  • боли в суставах;
  • резкой слабости, тахикардии и одышки;
  • МКБ при изменениях в почках;
  • ЖКБ;
  • резкого исхудания, отсутствия аппетита, длительного фебрилитета.

В связи с такой разнообразной клинической картиной пациент может в первый раз обратиться к специалисту по доминирующим признакам патологии — дерматологу, ревматологу, кардиологу, хирургу, онкологу, инфекционисту. При детальном опросе и осмотре он будет перенаправлен для дальнейшего обследования к профильному врачу.

Перечень клиник, специализирующихся на диагностике и лечении болезни Крона

Лечением болезни Крона занимаются во многих крупных городах России. Только в Москве существует 12 клиник с примерно одинаковым высоким рейтингом. Они оснащены новейшим оборудованием для проведения оперативного лечения. Высококвалифицированные опытные специалисты владеют различными хирургическими техниками.

Некоторые из известных крупных клиник, в которые можно обратиться для диагностики и лечения болезни Крона:

  • Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова.
  • Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко.
  • Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского.
  • Европейский медицинский центр.

Это ведущие медицинские учреждения. В них проводят лечение болезни Крона по высоким международным стандартам. Об этом свидетельствует и огромный поток больных, их положительные отзывы.

Для достижения длительной и стойкой ремиссии болезни Крона, улучшения качества жизни при этой патологии необходимо своевременно обращаться к врачу для диагностики и назначения адекватного лечения.

Читайте также:
Adblock
detector