Химиолучевая терапия рака прямой кишки

Прямая кишка является конечным отделом пищеварительной системы.

Факторы риска возникновения рака прямой кишки:

• Возраст старше 50 лет.
• Частые воспалительные заболевания прямой кишки.
• Доброкачественные образования прямой кишки (полипы).
• Отягощенная наследственность.
• Лишний вес.
• Низкая физическая активность.
• Диета с употреблением большого количества копченного, жаренного, фаст-фуда, красного мяса.
• Вредные привычки ( алкоголь, курение).

Симптомы рака прямой кишки. Что должно Вас насторожить?

• Изменения в работе прямой кишки — диарея, запоры, повышенное газообразование, лентовидный стул.
• Выделение крови из прямой кишки. Часто данный симптом приводит к развитию дефицита железа в организме — анемии.
• Боли внизу живота.
• Слабость, сонливость.
• Необъяснимая потеря веса.

Диагностика

При наличии факторов риска развития рака прямой кишки, необходимо проходить скрининг у проктолога — пальцевое исследование, исследование кала на скрытую кровь, так же рекомендуется прохождение колоноскопии.

При подозрении на злокачественную опухоль прямой кишки необходимо проведение колоноскопии и взятие биопсии образования с последующим морфологическим исследованием. В случае подтверждения рака — проведение дополнительных исследований (КТ, МРТ, УЗИ органов малого таза, брюшной полости) для определения стадии опухолевого процесса.

Стадирование

Для стадирования опухолевого процесса используется система TNM, где T характеризует саму опухоль, ее размеры, глубину прорастания стенки кишки, N — вовлечение регионарных лимфоузлов, M — наличие/отсутствие отдаленных метастазов.

Стенка прямой кишки состоит из 4 слоев. Самый внутренний слой — слизистая оболочка, отделенная от мышечной оболочки подслизистой; снаружи прямая кишка покрыта серозной оболочкой.

Стадия	TNM	Описание
I	T1-2NoMo	Опухоль прорастает в подслизистую (T1) или мышечную (T2) оболочку прямой кишки. Нет вовлечения регионарных лимфоузлов (N0), отдаленных метастазов (M0).
II	T3-4N0M0	Опухоль прорастает все слои прямой кишки: не выходит за пределы стенки прямой кишки (T3); не выходит за пределы стенки прямой кишки (T4); Нет вовлечения регионарных лимфоузлов (N0), отдаленных метастазов (M0).
III	T1-4N1-2M0	Есть метастатические очаги в регионарных лимфоузлах (N1-2), но нет отдаленных метастазов (M0).
IV	T любая N любая M1	Есть отдаленные метастатические очаги (M1).

Лечение

Что влияет на выбор типа лечения, подходящий именно ВАМ?

• Стадия опухолевого процесса.
• Высота расположения опухоли.
• Наличие или отсутствие других заболеваний. Будьте честны с доктором. Некоторые заболевания являются противопоказанием для проведения того или иного вида лечения.
• Выбирается максимально эффективный тип лечения в Вашем случае.
• Ваш возраст.
• Риск осложнений от того или иного вида лечения.

Стоимость лечения рака прямой кишки

Наименование услуги	Цена, руб.	Ед. измерения
Консультация врача онколога радиотерапевта	1 500	шт.
Консультация врача детского онколога	1 500	шт.
Повторная консультация специалистов	500	шт.
Топометрия на специализированном компьютерном томографе первичная	15 000	процедура
Топометрия на специализированном компьютерном томографе повторная	7 000	процедура
Дозиметрическое планирование лучевой терапии (томотерапии) первичное	20 000	шт.
Дозиметрическое планирование лучевой терапии (томотерапии) повторное	7 000	шт.
Лучевая терапия (томотерапия), включая IMGRT (*)	223 000	курс
Лучевая терапия (томотерапия) стереотаксическая радиохирургия(*)	250 000	курс
Лекарственная сопроводительная терапия: внутривенные введение в процедурном кабинете (без учета стоимости лекарственных препаратов)	1 000	процедура
Лекарственная сопроводительная терапия: внутримышечное введение в процедурном кабинете (без учета стоимости лекарственных препаратов)	200	процедура
Топометрическая разметка	750	процедура

Вид лучевой терапии и количество сеансов курса определяется врачебной комиссией индивидуально для каждого пациента исходя из локализации, нозологии опухоли и с учетом анамнеза.

Хирургический метод лечения

Оперативное вмешательство является основным методом лечения рака прямой кишки. В зависимости от высоты расположения опухоли, распространенности процесса выполняется либо локальная резекция опухоли, либо удаление кишки с окружающей ее клетчаткой, регионарным лимфатическими узлами и анусом.

Оперативным вмешательством ограничиваются только при I стадии и отсутствии факторов риска (положительные края резекции, низкодифференцированная опухоль, лимфоваскулярная инвазия). При наличии факторов риска проводят послеоперационный курс лучевой/химиолучевой терапии.

Начиная со II стадии необходимо проведение предоперационного курса лучевой/химиолучевой терапии.

Лучевая терапия

Лучевая терапия — метод лечения рака при помощи рентгеновских лучей, уничтожающих опухолевые клетки. Облучается сама опухоль прямой кишки, параректальная клетчатка и регионарные лимфатические узлы. В зависимости от высоты расположения опухоли возможна различная длительность облучения.

При отсутствии противопоказаний чаще всего применяется химиолучевая терапия (сочетание химиотерапии с лучевой терапией), снижающая в несколько раз риск развития местного рецидива.

На аппарате Tomotherapy HD проводится облучения с максимальным сохранением окружающих тканей, за счет чего подводится большая доза к опухоли. При этом удается избежать побочных реакций со стороны здоровых тканей и органов, таких как мочевой пузырь, головки бедренных костей, гениталии.

Химиотерапия

Химиотерапия — использование лекарственных препаратов в лечении рака. Является основным методом лечения только у пациентов с отдаленными метастазами рака прямой кишки.

Используется в монорежиме либо в комбинации с лучевой терапии до/после оперативного вмешательства.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шелехов А. В., Дворниченко В. В., Панферов И. В., Шевчук А. В., Белоногов А. В.

Тем не менее, на наш взгляд, предложенная система прогноза уже сегодня может служить дополнительным фактором для определения

показаний к комбинированному и комплексному адъювантному лечению больных опухолями вилочковой железы.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИшКИ III СТАДИИ

А.В. шЕЛЕХОВ, В.В. ДВОРНИЧЕНКО, И.В. ПАНФЕРОВ, А.В. шЕВЧУК, А.В. БЕЛОНОГОВ

Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН, г. Иркутск

Цель исследования. Предложить программу лечения рака прямой кишки, включающую предоперационную химиотерапию.

Материал и методы. В исследование вошли 20 больных раком прямой кишки III стадии, их них 14 мужчин и 6 женщин. Средний возраст пациентов равнялся 57,6 ± 1,2 года. Гистологическая структура опухоли: у 16 пациентов (80%)

— умереннодифференцированная аденокарцинома, у 4 (20 %) — низкодифференцированная аденокарцинома. На этапе предоперационного лечения мы проводили неоадъювантную химиотерапию в сочетании с предоперационной лучевой терапией. На первом этапе лечения проводилась дистанционная гамма-терапия классическим фракционированием с одномоментным назначением с первого дня химиотерапии по схеме IFL (1, 8, 15, 22-й день): Ирино-текан — 100 мг/м2; 5-фторурацил — 500 мг/м2; Лейковарин — 20 мг/м2. Предоперационная лучевая терапия в режиме классического фракционирования на проекцию опухоли прямой кишки и пути регионарного метастазирования проводилась средней очаговой дозой 44 Гр. Оперативное вмешательство проводилось через 3-4 нед после окончания химиолучевого лечения. Удаленный препарат подвергали гистологическому исследованию.

Результаты. Под воздействием предоперационной химиолучевой терапии отмечено сокращение протяженности опухолевого роста с 9,1 ± 0,8 см до 2,9 ± 0,6 см, увеличение расстояния от анального канала до дистального края новообразования с 4,9 ±1,1 см до 6,5 ± 0,9 см. В 2 случаях отмечена макроскопическая

редукция опухолевого процесса — визуально опухолевого роста при проведении эндоскопического осмотра не выявлено, при гистологическом исследовании удаленного препарата обнаружены единичные опухолевые клетки. В динамике при сканировании трансректальным датчиком злокачественного новообразования отмечено снижение максимального размера инвазии опухоли в стенку прямой кишки с 38,0 ± 1,3 мм до 22,0 ± 2,4 мм. При ультразвуковом исследовании до проведения неоадъювантной терапии у 12 пациентов (60,0 %) диагностирован рост опухоли в параректальную клетчатку, у 8 (40,0 %) — инфильтрация субсерозы или ткани неперитонизированных отделов прямой кишки. После проведения предоперационной химиолучевой терапии в 3 случаях (15,0 %) отмечена полная редукция опухолевого процесса, в 4 наблюдениях (20,0 %) — уменьшение инвазии опухолевого процесса до подслизистого слоя, в 5 (25 %) — до мышечного слоя. В 8 случаях (40,0%) выявлено снижение степени инвазии опухоли от параректальной клетчатки к субсерозному слою. Выполнены следующие оперативные вмешательства: брюшно-промежностная экстирпация — 3, передняя резекция прямой кишки

— 9, брюшно-анальная резекция прямой кишки

— 8 пациентам. Двум больным после проведения неоадьювантного лечения удалось выполнить сфинктеросохраняющие операции, изначально опухоль располагалась на расстоянии — 2 см и 1,5 см от ануса. Послеоперационный период протекал без осложнений. Летальности в послеоперационном периоде не было. Лечебный патоморфоз оценивали по классификации

Е.Ф. Лушникова (1977). При этом 1-2 степень лечебного патоморфоза определена в 4 случаях, 3 степень — в 12 случаях и 4 степень — в 4 наблюдениях.

Выводы. Продемонстрированное положительное влияние предоперационной химио-

лучевой терапии на местное распространение злокачественного процесса, благоприятный профиль безопасности допускает дальнейшее лечение больных с местнораспространённым раком прямой кишки по схеме.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ ТРОМБОЦИТОВ У ОНКОБОЛЬНЫХ

А.Н. ШИЛОВА, А.Ф. ЛАЗАРЕВ, Е.Ф. КОТОВЩИКОВА

Цель исследования. Изучить агрегационную функцию тромбоцитов у больных раком молочной железы и желудочно-кишечного тракта.

Материал и методы. Мы изучили агрегационную функцию тромбоцитов у 175 онкобольных. Среди них опухоль молочной железы была обнаружена у 119 больных, рак желудка — у 28 и рак толстой кишки — у 28. Среди них было 152 женщины и 23 мужчины, средний возраст — 56,8 ± 2,6 года.

Результаты. Выяснилось, что у онкологических больных происходит повышение как

спонтанной, так и индуцированной агрегации тромбоцитов (на все индукторы, кроме адреналина). Выяснилось также, что у женщин с опухолью молочной железы повышение агрегации тромбоцитов наблюдается достоверно чаще, чем у больных раком желудка и толстой кишки, соответственно 65,5 ± 4,4 % против 39,3 ± 6,5 % случаев (р

Рак прямой кишки продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем в современной онкологии. Он занимает положение в десятке наиболее часто встречаемых злокачественных опухолей – 5 место у мужчин и 6–7 место у женщин. Увеличение за последние 10 лет удельного веса колоректального рака в общей структуре злокачественных заболеваний в мире с 9 % до 13 % является очевидным этому подтверждением [2].

Имеются данные об эндо- и экзогенных факторах, оказывающих влияние на весь организм и его подсистемы в концепции канцерогенеза колоректального рака. Отмечено действие на орган-мишень, клеточный аппарат и микроокружение. В дальнейшем развиваются генетические мутации и неконтролируемая пролиферация клеток [8]. Особое значение имеет микроокружение в формировании колоректального рака и роль иммунологического ответа опухоли и макроорганизма [3].

Отправной точкой приложения начальной реализации опухолевых изменений являются эпителиальные клетки слизистой оболочки, разнородные по составу и функции [10]. На подавление опухолевого роста и направлена лучевая терапия. Она способствует также и подавлению циркулирующих опухолевых клеток, значению которых при колоректальном раке в последние годы уделяется большое внимание [4].

Современные технологии лучевой терапии позволяют получить высокий ответ на проводимое лечение (полная регрессия опухоли), уменьшение частоты и интенсивности острых лучевых повреждений: тяжелого раннего токсического мукозита (3–4 степени), использование объемно-модулированной лучевой терапии арками (VMA – Rapid.Arc) позволяет уменьшить время проведения одного сеанса лучевой терапии по сравнению с IMRT с 20 до 3–5 минут [6]. Химиолучевое лечение в предоперационном периоде приводит к увеличению сфинктеросохраняющих операций без увеличения числа послеоперационных осложнений, возможность получить в ряде наблюдений (до 16,6 % пациентов) полный гистологический ответ [9].

Работы последних лет убеждают, что при облучении в режиме динамического фракционирования дозы наблюдали менее выраженные лучевые реакции, как во время лечения, так и при его завершении. Повышение суммарной дозы с добавлением радиомодификаторов увеличивает частоту полных ответов при приемлемом уровне токсичности. При этом отмечено уменьшение болевого синдрома, купирование кровотечений [1,5].

Подход к лечению рака прямой кишки является мультидисциплинарным. Хирургия рака прямой кишки включает в последние годы следующие моменты: сохранение функции без ухудшения онкологических результатов и применение все более расширенных хирургических вмешательств. Лучевая или химиолучевая терапия при различных методиках фракционирования убедительно доказывает свою целесообразность [7].

Все вышеизложенное дало основание провести исследование по сопоставлению результатов лечения пролонгированной лучевой терапии и короткого курса.

Целью исследования явился анализ результатов предоперационной лучевой терапии рака прямой кишки при пролонгированном и коротком курсе.

Для решения вопроса о преимуществах короткого и пролонгированного курса лучевой терапии нами были проанализированы ретроспективные данные о 119 пациентах с резектабельным локализованным и местно-распространенным раком прямой кишки, прошедшим лечение в РНИОИ с применением современных технологий с 2013 по 2015 год.

Были поставлены следующие задачи:

— изучить переносимость пациентами лечения;

— сравнить объемы хирургических вмешательств и число послеоперационных осложнений;

— изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Больные были разделены на две группы: 67 пациентам проведена предоперационная пролонгированная химиолучевая терапия и 52 пациентам проведен предоперационный короткий курс лучевой терапии (РОД 5 Гр, 5 фракций, СОД 25 Гр). Распределение больных по полу и возрасту было сопоставимо. В группе с пролонгированным курсом ЛТ превалировали пациенты с пораженными л/узлами – почти 63 %. По гистологическому типу опухоли были представлены в большинстве случаев умеренно дифференцированной аденокарциномой. Проводилась оценка переносимости данных вариантов лечения.

Результаты и их обсуждение. В период проведения неоадъювантного лечения все пациенты удовлетворительно переносили назначенный курс, во всех случаях ЛТ была завершена в запланированном объеме. После окончания пролонгированного курса лучевые реакции наблюдались чаще и были более выраженными: в 64 % после пролонгированного курса и в 36,5 % после короткого. Однако через 6–8 недель наблюдалось купирование реакций и непосредственно к операции больные подходили с минимальным количеством их проявлений и отмечались реже в два раза, чем после короткого курса. При оценке лейкопении и анемии, в группе с пролонгированным курсом больные исходно были с худшими показателями крови: 15 % и 5,8 % соответственно. Но на фоне сопроводительной терапии и уменьшении кровотечений из прямой кишки на конец лечения состояние больных не ухудшилось. А после перерыва лейкопения и анемия III степени не отмечены. Клинический эффект от проводимой ХЛТ выражался, как правило, в значительном уменьшении, а в ряде случаев полном исчезновении, клинических симптомов опухолевого поражения прямой кишки. Наибольшая положительная динамика отмечена в группе с пролонгированным курсом в виде уменьшения болей и уменьшения кровянистых выделений. Одной из основных целей пролонгированного курса ХЛТ являлось уменьшение размеров опухоли прямой кишки.

При выполнении эндоскопического исследования после проведения пролонгированной лучевой терапии через 6–8 недель отмечалось уменьшение экзофитного компонента опухоли, вплоть до образования язвы, уменьшения протяженности опухоли и увеличение диаметра просвета прямой кишки. В группе с коротким курсом отмечался отек слизистой оболочки и незначительное уменьшение опухоли.

В группе больных с раком прямой кишки, которым проводилась пролонгированная лучевая терапия, протяженность опухоли уменьшилась в 1,7 раза. Расстояние от ануса до нижнего края опухоли увеличилось с 6,3 см до 7,6 см. А при проведении короткого курса лучевого лечения протяженность опухоли и расстояние до нижнего края опухоли остались прежними или изменения расстояния не происходило. В группе с локализацией опухоли в нижнеампулярном отделе после пролонгированного курса лучевой терапии в процессе лечения медиана расстояния от Z-линии увеличивалась в 2,5 раза, что давало возможность обеспечить условия для выполнения большего числа сфинктерсохраняющих вмешательств. По данным МРТ-исследования лечебный патоморфоз выражался в виде уменьшения опухоли и нарастания фиброзной ткани, увеличение расстояние от края опухоли до мезоректальной фасции, в сокращении метастатических л/у. При оценке клинических результатов по данным МРТ-исследования через 6–8 недель после завершения ХЛТ полный клинический регресс был достигнут у 14,9 % пациентов. Частичный регресс выявлен в 56,7 % случаев, стабилизация в 28,4 %. После завершения курсов лучевой терапии, как пролонгированной, так и короткофокусной выполняли оперативные вмешательства. При сравнении объемов оперативного вмешательства у больных с локализацией опухоли в нижнеампулярном отделе сфинктеросохраняющие операции в группе с пролонгированной химиолучевой терапией были выполнены в 26 % случаев, в группе с коротким курсом в 6 %. В процессе выполнения хирургического этапа лечения каких-либо особенностей в сравниваемых группах не отмечено. При анализе особенностей послеоперационного периода общее количество осложнений в сравниваемых группах практически не отличалось – 15,6 % и 13,5 % соответственно.

Таким образом, проведение различных вариантов предоперационного лечения не выявило различий влияния на течение репаративных процессов. Доказательством проводимой терапии явилось морфологическое исследование операционного материала. Морфологические изменения в группе больных с коротким курсом сводились к некробиотическим и дистрофическим процессам в опухоли, незначительной десмопластической реакции стромального компонента. Сохранялся высокий пролиферативный (Ki-67) и апоптический (p 53) потенциал опухоли. Патоморфоз опухоли на проводимое лечение I–II степени достигал 95 %.

Длительный курс ХЛТ вызывал в опухоли значительные изменения, которые заключались в некробиотических и дистрофических и апоптатических процессах, выраженной воспалительной реакции, обширных очагах развития фиброзной ткани на месте опухоли, замещающей паренхиматозный компонент. Маркер пролиферативной активности Ki 67 и апоптотический индекс Р53 были снижены (рис.1).

Рис. 1. Патоморфоз после пролонгированного курса: А – экспрессия Ki-67,

Б – экспрессия Р 53

В фиброзной ткани наблюдали образование петрификатов. (рис. 2). Патоморфоз достигал IV степени в 17 % наблюдений и в 72 % случаев – III степени.

Рис. 2. Патоморфоз после пролонгированного курса: А – 4 степень стромальный компонент, Б – 4 степень петрификаты

Учитывая сроки проведения операции после крупных фракций, незначительное повреждающее действие лучевой терапии, была проведена ДНК-цитометрия.

Исследование ДНК-цитометрии удаленных во время операции опухолей прямой кишки, показало значительное снижение злокачественного потенциала опухоли после крупнофракционной лучевой терапии, определяемое по достоверному снижению темпа пролиферации клеток опухоли вследствие снижения доли клеток в S-фазе и снижению в 1,6 раза индекса пролиферации опухоли.

После пролонгированной лучевой терапии не обнаружено столь выраженных изменений при ДНК-топометрическом анализе, что, вероятно, обусловлено исследованием через 6–8 недель после окончания лечения. К этому времени, по всей видимости, уже происходит восстановление пролиферативной активности оставшихся после лучевой терапии опухолевых клеток. Эти данные свидетельствуют о недопустимости превышения интервалов между этапами лечения.

Рис.3. Гистограмма распределения по фазам клеточного цикла. Короткий курс

о недопустимости превышения интервалов между этапами лечения.

Рис. 4. Гистограмма распределения по фазам клеточного цикла. Пролонгированный курс

Общее число рецидивов в группе с пролонгированной ЛТ составило 6,25 %, в группе с коротким курсом 6,5 %.

Больше половины рецидивов в обеих группах составили опухоли, локализующиеся в нижнеампулярном отделе. Из пациентов с опухолями нижнеампулярного отдела в группе с пролонгированной лучевой терапией (27 пациентов) отмечено 7,4 % рецидивов. В группе с коротким курсом лучевой терапии в 11,8 % случаев отмечены рецидивы с опухолями нижнеампулярного отдела в сроки от 12 до 15 месяцев. В этих наблюдениях у больных были опухоли с исходными метастазами в регионарных л/у. Отдаленные метастазы были диагностированы у 4,7 % пациентов в группе с ПЛТ, у 6,5 % в группе с КЛТ в сроки от 13 до 35 месяцев. Все пациенты имели подтвержденные исходно метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Несмотря на тенденцию к увеличению применения неоадъювантной пролонгированной ХЛТ, короткий курс лучевой терапии не дает худшие результаты лечения. Последнее обстоятельство находит свои доказательства в отсутствии существенных различий в показателях безрецидивной выживаемости и отдаленного метастазирования, послеоперационных осложнений. Дифференцированное применение того или иного подхода зависит от целей предоперационного лечения.

Заключение. Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать следующее заключение о целесообразности применения того или иного курса предоперационного лечения.

Пролонгированная лучевая терапия показана:

• Пациентам с опухолями, требующим регресса.
• Пациентам с опухолями, локализующимися в нижнеампуллярном отделе, так как дает возможность проведения сфинктеросохраняющих операций и отмечается меньшее количество рецидивов при данной локализации.
• Пациентам с Т4, а также при пораженных лимфатических узлах с любым Т.

Короткий курс крупнофракционной лучевой терапии показан:

• Пациентам с опухолями Т3N0, не требующим регресса, когда предоперационной лечение не может повлиять на объем хирургического вмешательства.
• Пациентам, которым невозможно проведение пролонгированного курса.