Хронические запоры причины и лечение

Хронический запор – это хроническое нарушение функций кишечника, сопровождающееся затруднением и замедлением опорожнения или постоянной недостаточностью акта дефекации. Может быть функциональным или органическим, первичным или вторичным. Проявляется увеличением интервалов между актами дефекации, уплотнением стула, ощущением неполного опорожнения кишечника, необходимостью в усиленном натуживании и приеме слабительных. Диагностируется на основании жалоб, истории заболевания, данных осмотра и пальпации живота, ректального исследования, лабораторных анализов и инструментальных исследований. Лечение – диета, слабительные, немедикаментозная терапия.

МКБ-10

Общие сведения

Хронический запор (хроническая констипация) – симптомокомплекс, включающий в себя уменьшение частоты актов дефекации и выраженные затруднения в процессе испражнения, выявляющиеся на протяжении полугода или более. Является полиэтиологическим патологическим состоянием, рассматривается современными проктологами, как важнейшая социальная и медицинская проблема. Специалисты считают, что хроническими запорами различной степени выраженности страдают 30-50% взрослых и 5-20% детей США и стран Европы. Точные статистические данные о частоте запоров в России отсутствуют, поскольку пациенты стесняются или не считают нужным обращаться к врачам и нередко занимаются самолечением. С возрастом вероятность развития хронического запора увеличивается.

Неспециалисты нередко полагают, что запором является состояние, при котором акт дефекации осуществляется реже, чем 1 раз в сутки. Такой подход приводит к самостоятельной гипердиагностике и необоснованному приему слабительных препаратов. Между тем, физиологической нормой условно считается частота испражнений от 3 раз в день до 3 раз в неделю. Для хронического запора характерно не только увеличение временного интервала между испражнениями, но и уменьшение количества фекальных масс, повышенная плотность, сухость и твердость кала, а также ощущение неполного опорожнения кишечника после акта дефекации. При хроническом запоре могут наблюдаться как все перечисленные признаки, так и один или два из них, при этом выраженность того или иного признака может сильно различаться.

Причины

В числе патологических состояний, провоцирующих хронические запоры, специалисты называют некоторые заболевания верхних отделов пищеварительной системы (холецистит, гастрит, язвенную болезнь), спаечную болезнь, полиневропатию при сахарном диабете, заболевания и травматические повреждения ЦНС, сопровождающиеся расстройством нервной регуляции деятельности кишечника, а также ожирение, портальную гипертензию, эмфизему легких и сердечную недостаточность.

Хронические запоры могут возникать при некоторых психических расстройствах, в частности – при депрессии. Нарушения стула нередко наблюдаются в период гестации. Данная патология часто диагностируется у людей пожилого возраста, что связано с возрастным замедлением пассажа кишечного содержимого и ослаблением мышц, участвующих в акте дефекации. Медикаментозные хронические запоры развиваются при приеме антидепрессантов, опиатов, ганглиоблокаторов и некоторых других препаратов. Иногда причину запора установить не удается.

При возникновении хронических запоров большое значение имеет формирование порочного круга – взаимное сочетание и усугубление нескольких механизмов, лежащих в основе нарушений стула. В числе механизмов развития хронического запора – невозможность совершить акт дефекации в условиях стресса, некомфортной или непривычной обстановке, недоступность туалета, малоподвижный образ жизни, реактивная задержка дефекации в условиях постоянного психоэмоционального напряжения, прием некоторых лекарственных препаратов и т. п.

Классификация

С учетом причин и провоцирующих факторов выделяют функциональные и органические хронические запоры. Органические запоры, в свою очередь, подразделяются на механические, проктогенные (при воспалительных заболеваниях толстой кишки), обусловленные врожденными пороками развития и приобретенными дефектами толстого кишечника. Существует также классификация, согласно которой хронические запоры могут быть первичными, вторичными и идиопатическими. В группу первичных запоров включают аномалии развития толстого кишечника и врожденные нарушения иннервации данной анатомической зоны.

Вторичными считаются хронические запоры, возникшие вследствие заболеваний и повреждений (травматических, послеоперационных) толстого кишечника, поражений вышележащих отделов пищеварительной системы, других органов и систем. Кроме того, в эту группу запоров относят нарушения стула при приеме лекарственных препаратов. К идиопатическим хроническим запорам относят запоры при недостаточной моторной функции толстого кишечника неизвестной этиологии.

С учетом патогенеза различают механические, алиментарные и дискинетические хронические запоры. Алиментарные запоры обусловлены дегидратацией, уменьшением количества и нарушением оптимального состава пищи (недостатком грубой клетчатки), в результате которых снижается объем каловых масс. Причиной механических хронических запоров становятся механические препятствия продвижению кишечного содержимого (опухоли, сужение кишки и пр.). Дискинетические запоры развиваются при расстройствах моторной функции толстой кишки и являются самой распространенной разновидностью запоров.

Симптомы хронического запора

Клиническая картина определяется причиной возникновения, продолжительностью и выраженностью констипации. Основными симптомами хронического запора являются увеличение временных промежутков между актами дефекации, увеличение длительности акта дефекации и выраженные затруднения в процессе испражнения (усиленное натуживание, необходимость помогать себе руками). Каловые массы сухие, плотные. Наряду с перечисленными признаками, у пациентов с хроническим запором часто выявляются вздутие живота, боли в животе, чувство тяжести в нижней части живота и ощущение неполного опорожнения кишечника после завершения дефекации.

Для хронического запора характерно постепенное развитие. Важным признаком констипации является изменение индивидуального ритма и характера актов дефекации. Опорожнение кишечника происходит реже, дефекация требует больше усилий, кал тверже и суше, чем раньше. На фоне постоянного затрудненного отхождения сухих фекальных масс после задержки стула у некоторых больных хроническим запором могут возникать поносы, сопровождающиеся отхождением жидкого кала с примесями слизи.

Возможны ухудшение аппетита, отрыжка воздухом и неприятный запах изо рта. Постоянные проблемы с дефекацией, дискомфорт в животе и другие симптомы хронического запора негативно влияют на психоэмоциональное состояние и работоспособность пациентов. При наличии основного заболевания, провоцирующего констипацию, у больных хроническим запором выявляются симптомы основной патологии: боли в подложечной области, изжога, тошнота и рвота при поражении желудка; одышка, ослабление дыхания и бочкообразная грудная клетка при эмфиземе легких; одышка, сердцебиение, боли в сердце и сердечные отеки при сердечной недостаточности и т. д.

Читайте также:  Остатки пищи в кале причины у взрослого

Диагностика

  • Больной хроническим запором вынужден сильно натуживаться чаще, чем в 25% дефекаций.
  • Чрезмерно твердые испражнения появляются чаще, чем в 25% дефекаций.
  • Пациент ощущает неполное опорожнение кишечника чаще, чем 25% дефекаций.
  • Больной хроническим запором чувствует блокаду в области заднего прохода чаще, чем при 25% дефекаций.
  • Акт дефекации осуществляется реже трех раз в неделю.
  • В процессе опорожнения кишечника пациент вынужден помогать себе руками.

В процессе диагностики данного патологического состояния специалист учитывает, что хронический запор является не самостоятельным заболеванием, а проявлением другой патологии либо следствием особенностей режима, диеты и образа жизни. С учетом этого обстоятельства целью диагностического поиска служит выявление причин и предрасполагающих факторов развития констипации. В ходе обследования врач исключает медикаментозные хронические запоры и констипацию вследствие органической патологии кишечника (болезни Крона, колоректального рака, дивертикулеза, пороков развития и приобретенных аномалий толстой кишки).

План обследования больного хроническим запором включает в себя опрос (выяснение жалоб и истории заболевания), общий осмотр, осмотр и пальпацию области живота, пальцевое ректальное исследование, радиологические исследования (обзорную рентгенографию брюшной полости, ирригоскопию) и колоноскопию. В зависимости от предполагаемой патологии врач может назначить пациенту с хроническим запором биопсию кишечника, копрограмму, анализ кала на скрытую кровь, бактериологическое исследование кала, манометрические методики (аноректометрию, сфинктерометрию), а также консультации терапевта, эндокринолога, кардиолога, пульмонолога и других специалистов, лабораторные и инструментальные тесты для выявления заболеваний других органов и систем.

Лечение хронического запора

Терапия заболевания представляет собой непростую задачу из-за наличия порочного круга и привыкания больных к постоянному использованию клизм и слабительных препаратов. План лечения хронического запора включает в себя следующие направления: коррекция диеты, увеличение физической активности, работа с психологическим состоянием, медикаментозная терапия, немедикаментозные методики стимуляции дефекации и активизация угнетенного рефлекса на дефекацию. Специалисты указывают, что самыми дешевыми, самыми результативными и, вместе с тем, самыми сложными задачами для пациента с хроническим запором в большинстве случаев становятся изменение психологического состояния, коррекция диеты и образа жизни, а также стимуляция рефлекса на дефекацию.

Диета при хроническом запоре предусматривает увеличение количества растительных волокон, уменьшение количества жирной и жареной пищи, а также употребление достаточного количества жидкости. Восстановление угнетенного рефлекса дефекации предполагает создание комфортных условий (возможность посещения туалета в одно и то же время, удобная поза, отсутствие спешки и внешних помех), самомассаж и специальные упражнения. Образ жизни корректируют с учетом возраста и общего состояния пациента, страдающего хроническим запором. Рекомендуют соблюдение режима труда и отдыха, прогулки и умеренную физическую активность.

При неэффективности перечисленных мероприятий или в дополнение к этим мероприятиям при хроническом запоре назначают препараты для регуляции кишечной перистальтики, слабительные средства, пробиотики, антидепрессанты, массаж и электростимуляцию. При воспалительных заболеваниях кишечника слабительные противопоказаны. Прогноз определяется причиной развития хронического запора и готовностью пациента выполнять рекомендации врача.

Хронический запор или медицинскими словами – констипация встречается особенно часто. Эта проблема свойственна преимущественно развитому обществу, поэтому необходимо знать о причинах, симптомах и последствиях запора. Нормальными параметрами считаются дефекации до трех раз в день, но не менее трех раз в неделю.

Причины хронического запора

Как только у человека появляется хронический запор, причины начинают искать в различных ситуациях. Зачастую проблема вызвана:

  • неправильным режимом питания;
  • сниженной активностью кишечных мышц;
  • раздражением кишечника;
  • расстройствами на нервной почве;
  • операции в области брюшной полости или гинекологического характера;
  • сильным обезвоживанием.

Каждый фактор можно расчленить на более узкие причины. Например, малоподвижный образ жизни – один из источников констипации в современных условиях.

При диагностике учитывают шесть ситуаций:

  1. Сильное потуживание более чем в одном случае дефекации из четырех.
  2. Твердый, комкообразный стул в четверти случаев и чаще.
  3. Редкая дефекация до трех раз в неделю.
  4. Ощущение полного кишечника после испражнения чаще чем каждые четыре раза;
  5. Чувство блокады в анально-ректальной области.
  6. Применение на месте заднего прохода манипуляционных движений для облегчения дефекации.

Наличие хотя бы двух из симптомов, сохраняющихся более трех месяцев, свидетельствует о развитии заболевания. А значит, необходимо принять меры и пройти назначенный врачом курс.

При отсутствии своевременного лечения, последствия хронического запора могут оказаться серьезными. Чаще всего из-за твердого стула появляются трещины заднего прохода. Также на этой почве развивается геморрой. Констипация является катализатором воспаления аппендикса, вызывает колит, энтерит. Нередки случаи появления гепатита и осложнений функционирования желчевыводящих путей.

Самое серьезное осложнение – рак. Развитие опухолей прямой или толстой кишки объясняется длительным пребыванием канцерогенов внутри кишечника. Запор нередко приобретает хронический характер, поэтому необходимо своевременно начинать лечение.

Лечение хронического запора

Когда диагностируют хронический запор, лечение назначают по разным направлениям. Если раньше применяли исключительно слабительные препараты, то сегодня к проблеме подходят комплексно. В традиционной медицине предлагают множество мероприятий, способных предотвратить и вылечить констипацию.

В медицине выделяют разнонаправленные способы лечения, так как избавиться от хронического запора можно лишь при устранении причины.

К методам лечения относят:

  • медикаментозное лечение;
  • назначение специальной диеты;
  • иглоукалывание;
  • фитотерапию;
  • физио- и рефлексотерапии.

Применение одного или нескольких мер в комплексе помогает справиться с затрудненной дефекацией, ориентируясь на степень ее проявления. Традиционная медицина все еще ориентируется на лекарства от хронического запора. Они оказывают моментальное, но чаще разовое действие, поэтому лучше в корне изменить образ жизни.

Читайте также:  При рвоте и поносе у ребенка лекарства

Слабительное при хронических запорах зачастую может спровоцировать большие проблемы из-за привыкания к лекарственным препаратам этой группы. По статистике через пять лет половина из принимающих слабительные пациентов перестает на них реагировать, через десять – только 10% высказываются о положительном эффекте. При выборе этого метода следует придерживаться ряда рекомендаций:

  • принимать только один вид препарата;
  • следовать предписанному курсу;
  • при снижении эффекта обратиться за консультацией к врачу.

Препараты, ускоряющие и облегчающие дефекацию, делят на два вида. Первые продвигают содержимое в кишечнике. Они основаны на пикосульфате, бисакодиле, антрахинонах, в состав включают ревень и крушину. Вторая группа лекарств обогащает кишечник водой, благодаря чему стул становится менее плотным. В их состав входят соли, часто в качестве активного вещества применяют макрогол или лактулозу.

Именно рацион приема пищи в значительной степени влияет на стул, поэтому отличное средство от хронического запора – это правильное питание. Диета строится на питании продуктами, богатыми пищевыми волокнами. Люди, страдающие констипацией или подверженные заболеванию, должны употреблять фрукты и овощи ежедневно. Натуральные продукты насыщены жидкостью, витаминами и фитонутриентами, которые ускоряют работу кишечника.

Акцент также следует сделать на черный хлеб, кисломолочные продукты, гречневую, овсяную или ячневую крупы, соленья. Все эти продукты благотворно скажутся на процессе дефекации в случае его затруднения.

Отдельно следует выделить питье, обильное и частое. Когда диагностирован хронический запор, как лечить его максимально эффективно, решает врач , но среди советов всегда есть акцент на напитках. Рекомендуется больше пить лимонад, соки, минеральную воду. Квас и пиво способствуют облегчению запоров, но нельзя злоупотреблять алкогольными напитками. Питье необходимо включить сразу после сна и перед ним, а также перед приемом пищи. Лучше воздержаться от черного чая и кофе из-за повышенного содержания кофеина. Лимонный сок считается натуральным слабительным, поэтому его рекомендуется добавлять в напитки.

Применение натуральных слабительных средств при констипации рекомендует не только народная медицина. Больным следует кушать тыкву, продукты пчеловодства, шпинат. Напитки на основе семени льна, моркови, крапивы или одуванчика также помогут в лечении запоров.

Если из-за слабой работы мышц кишечника развился хронический запор, что делать в процессе лечения? Существуют различные рекомендации интегральной медицины, которые применяют самостоятельно или при прохождении процедур. Например, активный образ жизни положительно скажется на работе мышц кишечника.

Современная медицина прибегает к использованию дополнительных процедур, дающих толчок кишечнику, среди которых физио- и рефлексотерапии. При комплексном подходе они положительно сказываются на динамике лечения.

Если раньше хронический запор лечился лишь слабительными средствами, то сегодня врачи рекомендуют устранять причину и помогать работе кишечника лояльными методами. Максимальный эффект достигается при изменении образа жизни, соблюдении диеты и прохождении курса профилактических процедур, укрепляющих мышцы и ускоряющих работу кишечника.

Хронические запоры у детей

Стул ребенка формируется в первые три-четыре года, поэтому нередко проявляется такое явление, как хронические запоры у детей. Проблема сопровождается неприятными ощущениями и может нарушить общее состояние. Задача педиатра состоит в выявлении причины и назначении лечения. Именно для детей важен комплекс профилактических мероприятий, благодаря которым в будущем у них не возникнет проблем с испражнениями.

Причины хронического запора у детей варьируются. Запор может выявиться у детей младше года, и тогда истоки заболевания следует искать в:

  1. Неправильном питании.
  2. Пищевой аллергии.
  3. Проблемах развития кишечника.
  4. Наследственности.

Более взрослые дети при ранее нормальном стуле обычно страдают из-за психологических факторов. Из-за нестабильного фона часто выявляются сложности со стулом, в частности редкие испражнения.

Хронический запор у ребенка 3 лет обычно является следствием следующих ситуаций:

Это также не исключает привычные факторы у детей взрослее года. Болезнь может быть вызвана питанием, наличием заболеваний или генетической предрасположенностью. При интоксикации ребенок любого возраста станет жаловаться на запор. В период сильной потери жидкости стул затвердевает, это усложняет процесс дефекации.

В современных условиях часто возникают хронические запоры, у детей лечение протекает в ином режиме, нежели у взрослых. В ходе него необходимо устранять причину появления проблемы, а не приступать к соматической терапии. У детей проблема обратима, особенно в дошкольном возрасте.

Первостепенный акцент необходимо сделать на правильном питании, увеличить суточное количество свежих фруктов. Дети очень активны, поэтому могут страдать от обезвоживания. Задача родителей следить за нормальным питьем, соответствующим суточным нормам. Ребенку нужно от 1200 мл до 1700 мл воды в день.

Если причина кроется в психологических аспектах, необходимо устранить влияние этих факторов или объяснить ребенку в доступной форме, что ситуация решаема, нужно лишь иначе на нее посмотреть. Порой ребенок страдает от констипации из-за невнимательности родителей, поэтому следует принять меры, но не переусердствовать.

Применение слабительных способно нарушить полноценное функционирование органов ЖКТ (желудочно-кишечный тракт) у детей. Препараты вызывают привыкание, особенно в маленьком возрасте. Впоследствии у ребенка будет затруднен процесс дефекации без применения специфических препаратов.

Когда всплывает вопрос о том, как лечить хронический запор у ребенка, важно получить рекомендации от педиатра. После опроса и обследования он сможет назначить правильный курс, который искоренит причину и проблемы со стулом.

Почему хронические запоры появляются у пожилых?

Хронические запоры у пожилых чаще всего объясняются пониженной активностью мышц кишечника. И пусть проблема не кажется слишком серьезной, именно, в зрелом возрасте она может сказаться негативным образом. Этот период отличается слабой адаптивностью организма, поэтому нередки случаи тяжелых последствий. Это обуславливает важность соблюдения рекомендаций врача по устранению болезни.

Читайте также:  Запор при инсульте что делать

Основной причиной констипации у пожилого человека является возраст. Старение охватывает и ЖКТ, поэтому мышцы кишечника работают медленно. С возрастом люди теряют активность, ведут преимущественно размеренный, малоподвижный образ жизни. Происходит слабая выработка ферментов, отвечающих за формирование защитной микрофлоры, переваривание пищи и ее прохождение по кишечнику.

Еще одним обстоятельством, свойственным пожилому возрасту, является ослабление мышц живота, которые помогают полноценной дефекации. Солидному возрасту не избежать заболеваний, для лечения которых назначают специальные лекарства. Некоторые из них вызывают хронический запор у взрослых, например:

  • обезболивающие на основе опиума;
  • антидепрессанты;
  • средства против эпилепсии;
  • антибиотики;
  • антациды;
  • сульфат бария.

Из-за застоя продуктов переработки у людей в зрелом возрасте могут развиться тяжелые заболевания, поэтому с констипацией нужно бороться.

Чаще всего проявляется хронический запор у пожилых, лечение заболевания строится на комплексном подходе.

Основные рекомендации похожи на стандартное лечение, в ходе которого необходимо:

  • придерживаться диеты;
  • вести более активный образ жизни;
  • обильно пить воду или напитки с содержанием пищевых волокон;
  • придерживаться прописанного курса приема слабительного.

Зачастую констипация может стать серьезной проблемой в пожилом возрасте, поэтому с ней необходимо вовремя начать бороться.

Симптомы запора хронического

  • Опорожнение кишечника реже 3 раз в неделю. Отсутствие ежедневного стула не является патологией, однако некоторые пациенты рассматривают это как болезнь и самостоятельно начинают применять слабительные препараты, тем самым только усугубляя ситуацию.
  • Твердые, плотные каловые массы, для опорожнения кишечника требуются усилия (сильное натуживание).
  • Чувство неполного опорожнения прямой кишки.
  • Боль и вздутие живота.
  • Снижение аппетита, быстрая утомляемость, сонливость днем и нарушение ночного сна.
  • Бледность, сухость, снижение эластичности кожи.

Если эти симптомы проявляются у пациента как минимум полгода, можно говорить о наличии у него хронического запора.

Формы

Причины

Врач гастроэнтеролог поможет при лечении заболевания

Диагностика

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда появились жалобы, сколько дней нет стула, как часто возникают запоры, есть ли другие жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов и др.).
  • Анализ анамнеза жизни (были ли заболевания желудочно-кишечного тракта: гастрит (воспаление желудка), дуоденит (воспаление двенадцатиперстной кишки), проктит (воспаление прямой кишки) и др.)
  • Анамнез семейного анамнеза (есть ли у кого-то в семье похожие жалобы).
  • Общий анализ крови (для определения содержания гемоглобина (белок, участвующий в переносе кислорода), эритроцитов (красные кровяные клетки), тромбоцитов (форменные элементы крови, которые участвуют в процессах свертывания крови), лейкоцитов (белые кровяные клетки) и др.).
  • Общий анализ мочи.
  • Анализ кала на скрытую кровь при подозрении на кровотечение из желудочно-кишечного тракта.
  • Бактериологическое исследование кала для изучения микрофлоры кишечника.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости для выявления тех заболеваний, на фоне которых развился хронический запор.
  • Исследование кишечника:
    • ирригоскопия (исследование толстой кишки с введением рентгеноконтрастного вещества);
    • ректороманоскопия (исследование прямой и части сигмовидной кишки);
    • колоноскопия (эндоскопическое исследование всего толстого кишечника).

При проведении этих исследований выявляют заболевания, которые могли стать причиной запоров (опухоли кишечника, полипоз кишечника (одиночные или множественные опухолевидные образования (полипы) на слизистых оболочках) и др.).

Ирригоскопия является более щадящим методом, так как в кишечник вводится только рентгеноконтрастное вещество, а при проведении колоноскопии и ректороманоскопии в кишечник через задний проход вводят специальный аппарат (эндоскоп).
Однако при колоноскопии и ректороманоскопии можно взять кусочек слизистой оболочки кишечника на исследование – биопсию (исследование клеток кишечника для выявления их патологических изменений).

  • Пальцевое исследование прямой кишки для выявления ее заболеваний.
  • Консультация эндокринолога, гастроэнтеролога.

Лечение запора хронического

  • Опорожнению кишечника способствуют: черный хлеб, сырые овощи и фрукты, сухофрукты, хлеб с отрубями; крупы; мясо; соленья, маринады, сельдь; копчености, закусочные консервы; безалкогольные напитки (минеральные воды, лимонад, соки), пиво, квас, сметана, сливки; сладкие блюда, кисели; кисломолочные продукты: простокваша, кефир.
  • Комплексное обследование организма и выявление той причины (или причин), которая привела к развитию запоров.
  • Прием слабительных препаратов. Лечение запоров только лишь применением слабительных является ошибкой. Самостоятельное и бесконтрольное применение слабительных препаратов категорически запрещено, так как это может только усугубить ситуацию.
  • Лечебная физкультура.
  • Клизмы.
  • Хирургическое лечение — показано при болезни Гиршрунга (врожденное заболевание толстой кишки, при котором в ее стенке отсутствуют ганглии (скопления определенных нервных клеток, которые участвуют в двигательной функции кишечника), иннервирующие (регулирующие функции) отдел кишечника), долихосигме (удлинение сигмовидной кишки), парапроктите (воспалительное заболевание клетчатки, которая окружает прямую кишку с образованием гнойника (абсцесса)) и др.

Осложнения и последствия

Профилактика запора хронического

Профилактика запоров направлена на устранение причин, приводящих к их развитию. Рекомендуется:

  • рациональное и сбалансированное питание (употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от жареной, консервированной пищи, слишком острой и горячей пищи);
  • режим питания (регулярное питание, 3-4 раза в день);
  • физическая нагрузка, борьба с гиподинамией (сидячий образ жизни);
  • избегать самостоятельного и бесконтрольного приема слабительных и других лекарственных препаратов.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

  • Выбрать подходящего врача гастроэнтеролог
  • Сдать анализы
  • Получить от врача схему лечения
  • Выполнить все рекомендации

Читайте также:
Adblock
detector