История болезни болезнь крона

При поступлении состояние больной относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые, умеренно влажные. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно (рост 164 см, масса тела 58 кг). Лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены, над верхушкой сердца выслушиваются систолический щелчок и короткий систолический шум. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, стул оформленной консистенции, 1 раз в сутки. Печень и селезенка не увеличены.

Клинический анализ крови: умеренное снижение уровня гемоглобина (до 100-110 г/л), наклонность к лейкопении (3,2-3,8- 109/л), увеличение СОЭ (до 32-46 мм/ч). Общие анализы мочи и кала без отклонений от нормы. Биохимические показатели крови также оставались нормальными, за исключением показателя резервов железа в организме (сывороточное железо 1,5 мкмоль/л, норма 12,5-30,5 мкмоль/л) и насыщения железом трансферрина до 6,1% (норма 30-40%). Были выявлены изменения иммунологических показателей: положительный С-реактивный белок (+++), повышение уровня а2-глобулинов до 14 отн. % (норма 7,4-11,2 отн. %) и гамма-глобулинов до 28,8 отн. % (норма 16,6-21,4 отн. %). Отмечалось повышение уровня фибриногена в сыворотке крови до 441 мкмоль/л (норма 191-324 мкмоль/л). Повторные посевы крови на стерильность дали отрицательные результаты. Исследование пунктата костного мозга грудины не выявило существенных отклонений.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки патологических изменений не обнаружено. При эхокардиографическом исследовании отмечался поздний систолический пролапс передней створки митрального клапана без изменений размеров камер сердца и толщины миокарда. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости значительных изменений также не выявлено (за исключением умеренной гиперэхогенности паренхимы печени и селезенки, перегиба желчного пузыря и уплотнения его стенок). При гастродуоденоскопии наблюдались признаки поверхностного гастрита, дуоденита.

Протокол ирригоскопии: взвесь сульфата бария свободно поступает в толстую кишку. Левые отделы ободочной кишки и дистальная часть поперечной ободочной кишки не изменены. В проксимальных отделах поперечной ободочной кишки контуры нечеткие, при раздувании воздухом выявляются полипообразные изменения. Слепая и начальный отдел восходящей кишки деформированы, уменьшены в размерах, ригидны (несмотря на релаксацию 1% раствором метацина). Поступление контрастной взвеси в терминальный отдел подвздошной кишки свободное. Заключение: указанная картина дает основание думать о болезни Крона.

Лишь после проведения эндоскопического и рентгенологического исследования толстой кишки в процессе повторной беседы больная, прежде не акцентировавшая внимание на каких-либо изменениях функции кишечника, вспомнила, что у нее иногда возникали кратковременные схваткообразные боли по ходу толстой кишки, сопровождавшиеся кашицеобразным стулом, быстро проходящие без всякого лечения. Сама больная этим расстройствам никакого значения не придавала и связывала их появление с погрешностями в диете.

Назначение кратковременного курса преднизолона (в начальной дозе 20 мг/сут с постепенным ее снижением до поддерживающей дозы 5 мг/сут привело к существенному улучшению состояния больной. На протяжении последующих 2 лет динамического диспансерного наблюдения периодов лихорадки больше не было, анализы крови оставались нормальными. Данные повторно проводившейся колоноскопии соответствовали картине болезни Крона в стадии ремиссии.

Представленное наблюдение еще раз показывает важность тщательного сбора анамнеза и свидетельствует о том, что воспалительные заболевания кишечника могут быть причиной неясных лихорадочных состояний, в том числе и в случаях, протекающих без выраженных болей в животе и с очень незначительными нарушениями функций кишечника. Очевидно, что если бы колоноскопия была сделана больной на начальном этапе заболевания, то своевременно установленный диагноз и правильно назначенное лечение избавили бы пациентку от последующих периодов лихорадки, волнообразно протекавших у нее на протяжении 10 лет.

Анамнез заболевания, данные объективного исследования больной. Обоснование предварительного диагноза. Описание истории развития заболевания (болезнь Крона с поражением тонкой и толстой кишок). Показатели общего осмотра пациента. Анализ плана лечения.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 08.07.2013
Размер файла 24,8 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

«Ростовский Государственный Медицинский Университет

Основной диагноз: Болезнь Крона

Зав. каф. : Профессор Кастанаян А.А.

Преподаватель: Карташова Е.А.

Куратор: Клещёва А.С. , 17ЛПФ, 4 курс

Ростов — на — Дону

3. Возраст 36 лет

4. Место жительства: г. Ростов-на-Дону

5. Профессия: Не работает

6. Дата и время поступления в стационар12. 03. 2012

7. Дата выписки: 10. 04. 2012

8. Кем направлен: Самотек

9. Диагноз при поступлении: НЯК, болезнь Крона.

10. Сопутствующие заболевания: ГЭРБ, недостаточность кардии, хронический гастрит, хронический метроэндометрит на фоне внутриматочной спирали

На момент поступления: боли в животе в области нижнего правого квадранта,

Изжога, отрыжка, рвота, урчание в животе, боли в прямой кишке, частый неоформленный стул, (6-8 раз в сутки), с примесью слизи.

На момент осмотра больная жалоб не предъявляет.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ(Anamnesis morbi)

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

В детстве развивалась соответственно возрасту, отклонений не было. Перенесла корь. Аллергический анамнез-лекарственной аллергии не отмечает. Наследственный анамнез не отягощен. Эпидемиологический анамнез- Вирусные гепатиты, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Гинекологический анамнез: менструации регулярные, беременности -4, роды -4, аборты -нет. Гемотрансфузий не было.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больной средней тяжести. Нормостенический тип телосложения, правильное питание. Выражение лица спокойное. Кожные покровы, слизистые умеренно розовые. Эластичность кожи нормальная, подкожная клетчатка умеренная. Лимфоузлы доступные для пальпации, не увеличены, безболезненны, не спаяны между собой и с подлежащими тканями. Видимых отеков нет.

Форма грудной клетки без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричны участвуют в акте дыхания. Чдд- 16 в минуту

Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Грудная клетка эластичная.

Перкуссия сравнительная: в симметричных участках ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается;

Подвижность легочных краев справа слева

По среднеключичной линии +/ — 2см=4см ——

средней подмышечной +/- 3см=6см +/ — 3 см=6см

лопаточной +/- 2см=4см +/- 2см=4см

Границы легких в норме.

Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Побочные шумы не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Расположение нижних границ легких

Передняя подмыш. линия

Средняя подмыш. линия

Задняя подмыш. линия

Остистый отросток XI грудного позв.

Остистый отросток XI грудного позв

Осмотр и пальпация.

Видимой патологической пульсации нет. ЧСС=пульс=78 в минуту. АД-125\75 мм рт ст.

Границы абсолютной тупости сердца.

Правая — левый край грудины;

Левая — 2 см кнутри от левой среднеключичной линии;

Верхняя — на уровне IV ребра;

Поперечный размер относительной тупости сердца — 5, 7 см.

Поперечник сосудистого пучка во II-ом межреберье с обеих сторон грудины 5, 3 см.

Дуга аорты не восстаит над углом грудины.

Аускультация. Тоны сердца приглушенны ритмичны.

Границы относительной тупости сердца

IV межреберье на 1-1, 5 см кнаружи от правого края грудины

Читайте также:  Глюкоза при отравлении у детей

V межреберье слева на 1-2 см кнутри от среднеключичной линии

Исследование органов пищеварения.

Язык влажный, обложен умеренно белым налетом.

Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубец после аппендэктомии, других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы брюшной стенки активно учувствуют в акте дыхания. Грыжы не выявлены.

Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника, боли острого характера, не связанные с приемом пищи, в правом нижнем квадранте живота,

Исследование печени и желчного пузыря.

Нижний край печени пальпаторно у края реберной дуги, край закругленный, безболезненный при пальпации. Границы печени по Круглову 11-10-9см. селезенка не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательны

ВЫСОТА ПЕЧЁНОЧНОЙ ТУПОСТИ

Передне — подмышечная правая

Средне — ключичная правая

на 2см ниже края реберной дуги

на 4см ниже основания мечевидного отростка грудины

Граница левой доли

на левой окологрудинной по

краю реберной дуги

1. Осмотр поясничной области: покраснений и отечности нет, выпячиваний нет.

2. Пальпация почек в вертикальном положении: не пальпируются, безболезненны.

3. Пальпация почек в горизонтальном положении: не пальпируются, безболезненны.

4. Пальпация мочевого пузыря: безболезнен.

5. Перкуссия почек и мочевого пузыря: симптом поколачивания отрицательный.

6. Жалобы на задержку мочеиспускания отсутствуют.

Положение активное, при пальпации болезненности не выявлено, конфигурация суставов нормальная. Свободно передвигается.

Щитовидная железа не пальпируется. Глазных симптомов нет.

Пребывает в нормальном сознании, адекватна, зрачковый рефлекс положительный.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

1 болезнь крона

2. Неспецифический язвенный колит

3-биохимия крови: АСТ, АЛТ, . Билирубин, щелочная фосфатаза.

8-Иммунограмма: СД 2, СД 4, СД 8, СД 16,

10-Электролиты крови: K, Mg, Cl.

11-ВКС со взятием биопсийного материала.

12- УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

ПТИ-100%; ГЛЮКОЗА-4, 11 ммоль/л

билирубин-4, 7 ммоль/л

мочевина-2, 40 ммоль/л

щелочная фосфатаза-153 ед. /л

удельный вес-1, 000

На стенках кишечника язвы с неровными краями, без признаков регенерации ткани.

В кале; эпителий, ГМК, слизь, кровь

1. БОЛЕЗНЬ КРОНА

Болезнь Крона — воспалительное рецидивирующее заболевание, характеризующееся преимущественно гранулематозными, некротически-язвенными и рубцово-стснозирующими процессами в стенке пищеварительного тракта, носящими обычно ограниченный, сегментарный характер.

Чаще поражается дистальный участок подвздошной кишки на протяжении 15—20 см изолированно или в сочетании с поражением слепой и других отделов толстой кишки. Характерно наличие достаточно четкой границы между измененными и неизмененными участками кишки. Стенка кишки отечна, под серозным покровом видны белесоватые бугорки (гранулемы). Регионарные лимфатические узлы увеличены, отмечаются явления лимфостаза в подслизистом слое. На поверхности слизистой оболочки видны участки некроза, язвы, а при длительном течении заболевания — рубцы, нередко суживающие просвет кишки, и участки атрофии слизистой. Микроскопическое исследование выявляет отек стенки кишки, гиперплазию лимфоидных фолликулов, образование гранулем, преимущественно состоящих из своеобразных гигантских и эпителиоидных клеток. В тяжелых случаях образуются абсцессы в стенке кишки, внутренние и наружные свищи.

Клиническая картина. Клиника болезни Крона весьма вариабельна и во многом зависит от локализации и остроты процесса.

Острая форма болезни проявляется резкими болями в животе (чаще в правой подвздошной области), рвотой, поносами, высокой температурой тела и по клинической картине чаще всего напоминает острый аппендицит. Хронические формы заболевания проявляются болями в животе, поносами с наличием в испражнениях слизи и гноя, метеоризмом, похуданием, нередко субфебрилитетом. При пальпации живота обнаруживается болезненность над зоной поражения, нередко резистентность брюшной стенки. Иногда удается пальпировать ригидную и болезненную части кишки или воспалительные конгломераты в этой области. При поражении толстой кишки часто выявляются изменения слизистой оболочки и кожи в области ануса (отеки, трещины, язвы, рецидивирующие абсцессы, свищи). Внекишечными проявлениями болезни являются артриты, ириты, узловая эритема.

При исследовании крови нередко выявляется анемия, в период обострения заболевания — нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, в ряде случаев — гипопротеинемия. При рентгенологическом исследовании определяются утолщение складок слизистой оболочки пораженного участка вследствие воспалительного отека, зернистость рельефа с мелкими дефектами наполнения, в типичных случаях — характерное шнуровидное сужение дистального участка подвздошной кишки (симптом струны). Поражения толстой кишки последнее время диагностируются чаще благодаря использованию колоноскопии и прицельной биопсии с последующим гистологическим исследованием биоптатов.

Течение и осложнения. Начало заболевания может быть острым с последующим переходом в хроническую форму или (чаще) хроническим рецидивирующим, медленно прогрессирующим. При неблагоприятном течении возникают осложнения: непроходимость кишечника, которая нередко имеет подострое течение с чередованием периодов ухудшения и частичного восстановления проходимости кишки, абсцессы, внутренние или (реже) наружные свищи; при длительном течении может развиваться амилоидоз внутренних органов.

2. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

НЯК-хроническое воспалительное поражение толстого кишечника, воспаление затрагивает только СЛИЗИСТЫЙ СЛОЙ!

Диарея с примесью свежей крови, частые дефекации, боли чаще в левой нижней части живота.

При колоноскопии -наличие участков регенерации. в виде псевдоподии.

Копрограмма характеризуется наличие крови свежей.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Основной: Болезнь Крона с поражением тонкой и толстой кишок, высокая степень активности. .

Сопутствующие заболевания: ГЭРБ, недостаточность кардии, хронический гастрит, хронический метроэндометрит на фоне внутриматочной спирали.

1. ДИЕТА(БЕЗМОЛОЧНАЯ)(питание частое, дробное)

1-ПЕНТАССА 1, 0г*3раза/сутки

2-АЛЬФА-НОРМИКС 200мг по 2 таб. *2раза/сутки

3-КРЕОН 25000 (1 капсула во время еды)

4-ГЛЮКОЗА 5% 250 мл в/в капельно

5-ДЮСПАТАЛИН 200мг по 1 таб 3 раза в день

6-МОДУЛЕН 400г по 3 мерн. ложки на 160 мл воды 3 раза в день

7-ПЕНТАМЕН 430г по 4 доз. ложки на 160 мл воды 3 раза в день

9-ЦИПРОЛЕТ таб. 500мг

10-АСКОРБИНОВАЯ К-ТА 5% 5Омг/мл

Больная ххх, 36 лет, находилась на лечении с 12. 03. 2012. по 10. 04. 2012 в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: Болезнь Крона с поражением тонкой и толстой кишок, высокая степень активности.

В стационаре больная получал лечение:

1-ПЕНТАССА 1, 0г*3раза/сутки

2-АЛЬФА-НОРМИКС 200мг по 2 таб. *2раза/сутки

3-КРЕОН 25000 (1 капсула во время еды)

4-ГЛЮКОЗА 5% 250 мл в/в капельно

5-ДЮСПАТАЛИН 200мг по 1 таб 3 раза в день

6-МОДУЛЕН 400г по 3 мерн. ложки на 160 мл воды 3 раза в день

7-ПЕНТАМЕН 430г по 4 доз. ложки на 160 мл воды 3 раза в день

9-ЦИПРОЛЕТ таб. 500мг

10-АСКОРБИНОВАЯ К-ТА 5% 5Омг/мл

После интенсивного лечения состояние больной улучшилось, вследствие чего она была выписана со следующими рекомендациями:

1. Наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства, контроль ОАК, +ТРОМБОЦИТЫ каждые две недели, контроль биохимии(билирубин, АСТ. АЛТ, амилаза, щелочная фосфатаза, )1 раз/месяц, повторная госпитализация в гастроэнтерологию клиники РостГМУ по программе оказания специальной медицинской помощи через 3 месяца.

2. Диета, щадящий стол + Нестле Модулен по 3 мерных ложки(развести в 160мл воды)*3 раза/сутки между приемами пищи.

3. Пентасса по 0, 5 г(2 таб)*3 раза сутки.

Читайте также:  Что делать если вышел геморрой в домашних условиях

4. Креон 10000 ед(1капс. )*3 раза/сутки во время еды

5. Каждые 2 месяца: 1. Альфа-нормикс 200 мг (по 2 таб)*2 раза/сутки)

2. Ципролет 0, 5 г по 1 таб*2раза/сутки

6. Нормбакт по 1 пакетику*2раза/сутки до нормализации уровня гемоглобина.

7. Закофальк по 1 таб*3раза/сутки

Продолжительность — 8 недель.

Размещено на Allbest. ru

Этиология болезни Крона (регионарного энтерита), предположения о его природе. Симптомы острой и хронической форм болезни. Виды колита — воспалительного заболевания слизистой оболочки толстой кишки и вызывающие его факторы. Постановка диагноза и лечение.

реферат [18,0 K], добавлен 09.09.2010

Болезнь Крона – это хроническое рецидивирующее заболевание неясной этиологии, характеризующееся поражением разных отделов пищеварительного тракта. Причины, патогенез, гистологическая картина, симптомы заболевания. Качество жизни людей с болезнью Крона.

презентация [207,6 K], добавлен 05.03.2017

Болезнь Крона как хроническое воспалительное заболевание кишечника. Рабочая классификация неспецифического язвенного колита. Дифференциальная диагностика и осложнения. Базисное лечение болезни Крона тяжелой степени. Хирургическое лечение заболевания.

презентация [550,5 K], добавлен 22.12.2014

Жалобы пациента при поступлении. Анамнез настоящего заболевания. План обследования больного. Обоснование клинического диагноза: гипертоническая болезнь II ст., хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Выбор лечения больной и прогноз заболевания.

история болезни [354,6 K], добавлен 13.11.2016

Анамнез жизни и заболевания, механизм развития заболевания. Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Диагностика гипертонической болезни. Составление плана обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Назначение курса лечения.

история болезни [19,2 K], добавлен 31.10.2013

Болезнь Крона — хроническое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта. Характерные черты болезни Крона: клинические признаки, местные и системные осложнения. Системные осложнения воспалительного заболевания кишечника, перфорация дивертикула.

доклад [13,3 K], добавлен 28.04.2009

Анамнез заболевания и жизни. История развития мочекаменной болезни, объективные обследования больного. Состояние систем организма, органов пищеварения. Обоснование предварительного диагноза, клинические исследования. Патогенез заболевания и его лечение.

история болезни [26,6 K], добавлен 24.10.2013

Описание жалоб пациента, общего анамнеза болезни. Данные врачебного осмотра, клинических лабораторных исследований. Дифференциальная диагностика, вынесение диагноза гипертонической болезни III ст. Степень развития осложнений. Разработка плана лечения.

история болезни [11,1 K], добавлен 01.10.2013

Анкетные данные пациента. Описание жалоб при поступлении. Изучение анамнеза жизни и настоящего заболевания, лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование предварительного диагноза — пищевой токсикоинфекции. Особенности лечения заболевания.

история болезни [55,0 K], добавлен 28.02.2015

Анамнез жизни и заболевания пациента, жалобы при поступлении. Комплексное исследование состояния больного. Обоснование диагноза — острый коронарный синдром, гипертоническая болезнь, III степень, III стадия. План лечения пациента и прогноз для жизни.

история болезни [43,3 K], добавлен 28.01.2013

Поверхностная пальпация. Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника, боли острого характера, не связанные с приемом пищи, в правом нижнем квадранте живота,. Исследование печени и желчного пузыря. Нижний край печени пальпаторно у края реберной дуги, край закругленный, безболезненный при пальпации. Границы печени по Круглову 11−10−9см. селезенка не пальпируется. Пузырные симптомы. Читать ещё >

Болезнь Крона (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

Кафедра терапии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Основной диагноз: Болезнь Крона Зав. каф.: Профессор Кастанаян А.А.

Преподаватель: Карташова Е.А.

Куратор: , 17ЛПФ, 4 курс Ростов — на — Дону

3. Возраст 36 лет

4. Место жительства: г. Ростов-на-Дону

5. Профессия: Не работает

6. Дата и время поступления в стационар12. 03. 2012

7. Дата выписки: 10. 04. 2012

8. Кем направлен: Самотек

9. Диагноз при поступлении: НЯК, болезнь Крона.

10. Сопутствующие заболевания: ГЭРБ, недостаточность кардии, хронический гастрит, хронический метроэндометрит на фоне внутриматочной спирали ЖАЛОБЫ болезнь крон На момент поступления: боли в животе в области нижнего правого квадранта,

Изжога, отрыжка, рвота, урчание в животе, боли в прямой кишке, частый неоформленный стул, (6−8 раз в сутки), с примесью слизи.

На момент осмотра больная жалоб не предъявляет.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

В детстве развивалась соответственно возрасту, отклонений не было. Перенесла корь. Аллергический анамнез-лекарственной аллергии не отмечает. Наследственный анамнез не отягощен. Эпидемиологический анамнез- Вирусные гепатиты, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Гинекологический анамнез: менструации регулярные, беременности -4, роды -4, аборты -нет. Гемотрансфузий не было.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. ОБЩИЙ ОСМОТР Общее состояние больной средней тяжести. Нормостенический тип телосложения, правильное питание. Выражение лица спокойное. Кожные покровы, слизистые умеренно розовые. Эластичность кожи нормальная, подкожная клетчатка умеренная. Лимфоузлы доступные для пальпации, не увеличены, безболезненны, не спаяны между собой и с подлежащими тканями. Видимых отеков нет.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ Форма грудной клетки без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричны участвуют в акте дыхания. Чдд- 16 в минуту

Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Грудная клетка эластичная.

Перкуссия сравнительная: в симметричных участках ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается;

Подвижность легочных краев справа слева По среднеключичной линии +/ — 2см=4см —-;

средней подмышечной +/- 3см=6см +/ — 3 см=6см лопаточной +/- 2см=4см +/- 2см=4см Границы легких в норме.

Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Побочные шумы не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Расположение нижних границ легких

Окологрудинная линия Среднеключичная линия Передняя подмыш. линия Средняя подмыш. линия Задняя подмыш. линия Лопаточная линия Околопозвоночная линия

X ребро Остистый отросток XI грудного позв.

X ребро Остистый отросток XI грудного позв

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр и пальпация.

Видимой патологической пульсации нет. ЧСС=пульс=78 в минуту. АД-12 575 мм рт ст.

Границы абсолютной тупости сердца.

Правая — левый край грудины;

Левая — 2 см кнутри от левой среднеключичной линии;

Верхняя — на уровне IV ребра;

Поперечный размер относительной тупости сердца — 5, 7 см.

Поперечник сосудистого пучка во II-ом межреберье с обеих сторон грудины 5, 3 см.

Дуга аорты не восстаит над углом грудины.

Аускультация. Тоны сердца приглушенны ритмичны.

Границы относительной тупости сердца

IV межреберье на 1−1, 5 см кнаружи от правого края грудины

V межреберье слева на 1−2 см кнутри от среднеключичной линии

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Исследование органов пищеварения.

Язык влажный, обложен умеренно белым налетом.

Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубец после аппендэктомии, других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы брюшной стенки активно учувствуют в акте дыхания. Грыжы не выявлены.

Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника, боли острого характера, не связанные с приемом пищи, в правом нижнем квадранте живота,

Исследование печени и желчного пузыря.

Нижний край печени пальпаторно у края реберной дуги, край закругленный, безболезненный при пальпации. Границы печени по Круглову 11−10−9см. селезенка не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательны

Читайте также:  Перитонит у собаки симптомы и лечение

ВЫСОТА ПЕЧЁНОЧНОЙ ТУПОСТИ

Передне — подмышечная правая

Средне — ключичная правая

край реберной дуги

на 2 см ниже края реберной дуги

на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины

Граница левой доли

на левой окологрудинной по краю реберной дуги

1. Осмотр поясничной области: покраснений и отечности нет, выпячиваний нет.

2. Пальпация почек в вертикальном положении: не пальпируются, безболезненны.

3. Пальпация почек в горизонтальном положении: не пальпируются, безболезненны.

4. Пальпация мочевого пузыря: безболезнен [«https://r.bookap.info», 5].

5. Перкуссия почек и мочевого пузыря: симптом поколачивания отрицательный.

6. Жалобы на задержку мочеиспускания отсутствуют.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА Положение активное, при пальпации болезненности не выявлено, конфигурация суставов нормальная. Свободно передвигается.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Щитовидная железа не пальпируется. Глазных симптомов нет.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС Пребывает в нормальном сознании, адекватна, зрачковый рефлекс положительный.

1 болезнь крона

2. Неспецифический язвенный колит ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

3-биохимия крови: АСТ, АЛТ,. Билирубин, щелочная фосфатаза.

8-Иммунограмма: СД 2, СД 4, СД 8, СД 16,

10-Электролиты крови: K, Mg, Cl.

11-ВКС со взятием биопсийного материала.

12- УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

ПТИ-100%; ГЛЮКОЗА-4, 11 ммоль/л

билирубин-4, 7 ммоль/л мочевина-2, 40 ммоль/л АЛТ-0, 26

креатинин-58 ммоль/л щелочная фосфатаза-153 ед. /л

количество-40 мл цвет-соломенно-желтый прозрачность-неполная реакция-кислая удельный вес-1, 000

белок-нет Цилиндры гиалиновые-нет эритроциты-отсутствуют лейкоциты-1, 3

БИОПСИЯ На стенках кишечника язвы с неровными краями, без признаков регенерации ткани.

КОПРОГРАММА В кале; эпителий, ГМК, слизь, кровь

1. БОЛЕЗНЬ КРОНА Болезнь Крона — воспалительное рецидивирующее заболевание, характеризующееся преимущественно гранулематозными, некротически-язвенными и рубцово-стснозирующими процессами в стенке пищеварительного тракта, носящими обычно ограниченный, сегментарный характер.

Чаще поражается дистальный участок подвздошной кишки на протяжении 15—20 см изолированно или в сочетании с поражением слепой и других отделов толстой кишки. Характерно наличие достаточно четкой границы между измененными и неизмененными участками кишки. Стенка кишки отечна, под серозным покровом видны белесоватые бугорки (гранулемы). Регионарные лимфатические узлы увеличены, отмечаются явления лимфостаза в подслизистом слое. На поверхности слизистой оболочки видны участки некроза, язвы, а при длительном течении заболевания — рубцы, нередко суживающие просвет кишки, и участки атрофии слизистой. Микроскопическое исследование выявляет отек стенки кишки, гиперплазию лимфоидных фолликулов, образование гранулем, преимущественно состоящих из своеобразных гигантских и эпителиоидных клеток. В тяжелых случаях образуются абсцессы в стенке кишки, внутренние и наружные свищи.

Клиническая картина. Клиника болезни Крона весьма вариабельна и во многом зависит от локализации и остроты процесса.

Острая форма болезни проявляется резкими болями в животе (чаще в правой подвздошной области), рвотой, поносами, высокой температурой тела и по клинической картине чаще всего напоминает острый аппендицит. Хронические формы заболевания проявляются болями в животе, поносами с наличием в испражнениях слизи и гноя, метеоризмом, похуданием, нередко субфебрилитетом. При пальпации живота обнаруживается болезненность над зоной поражения, нередко резистентность брюшной стенки. Иногда удается пальпировать ригидную и болезненную части кишки или воспалительные конгломераты в этой области. При поражении толстой кишки часто выявляются изменения слизистой оболочки и кожи в области ануса (отеки, трещины, язвы, рецидивирующие абсцессы, свищи). Внекишечными проявлениями болезни являются артриты, ириты, узловая эритема.

При исследовании крови нередко выявляется анемия, в период обострения заболевания — нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, в ряде случаев — гипопротеинемия. При рентгенологическом исследовании определяются утолщение складок слизистой оболочки пораженного участка вследствие воспалительного отека, зернистость рельефа с мелкими дефектами наполнения, в типичных случаях — характерное шнуровидное сужение дистального участка подвздошной кишки (симптом струны). Поражения толстой кишки последнее время диагностируются чаще благодаря использованию колоноскопии и прицельной биопсии с последующим гистологическим исследованием биоптатов.

Течение и осложнения. Начало заболевания может быть острым с последующим переходом в хроническую форму или (чаще) хроническим рецидивирующим, медленно прогрессирующим. При неблагоприятном течении возникают осложнения: непроходимость кишечника, которая нередко имеет подострое течение с чередованием периодов ухудшения и частичного восстановления проходимости кишки, абсцессы, внутренние или (реже) наружные свищи; при длительном течении может развиваться амилоидоз внутренних органов.

2. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ НЯК-хроническое воспалительное поражение толстого кишечника, воспаление затрагивает только СЛИЗИСТЫЙ СЛОЙ!

Диарея с примесью свежей крови, частые дефекации, боли чаще в левой нижней части живота.

При колоноскопии -наличие участков регенерации. в виде псевдоподии.

Копрограмма характеризуется наличие крови свежей.

Основной: Болезнь Крона с поражением тонкой и толстой кишок, высокая степень активности. .

Сопутствующие заболевания: ГЭРБ, недостаточность кардии, хронический гастрит, хронический метроэндометрит на фоне внутриматочной спирали.

1. ДИЕТА (БЕЗМОЛОЧНАЯ)(питание частое, дробное)

1-ПЕНТАССА 1, 0г*3раза/сутки

2-АЛЬФА-НОРМИКС 200 мг по 2 таб. *2раза/сутки

3-КРЕОН 25 000 (1 капсула во время еды)

4-ГЛЮКОЗА 5% 250 мл в/в капельно

5-ДЮСПАТАЛИН 200 мг по 1 таб 3 раза в день

6-МОДУЛЕН 400 г по 3 мерн. ложки на 160 мл воды 3 раза в день

7-ПЕНТАМЕН 430 г по 4 доз. ложки на 160 мл воды 3 раза в день

9-ЦИПРОЛЕТ таб. 500мг

10-АСКОРБИНОВАЯ К-ТА 5% 5Омг/мл ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ Больная ххх, 36 лет, находилась на лечении с 12. 03. 2012. по 10. 04. 2012 в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: Болезнь Крона с поражением тонкой и толстой кишок, высокая степень активности.

В стационаре больная получал лечение:

1-ПЕНТАССА 1, 0г*3раза/сутки

2-АЛЬФА-НОРМИКС 200 мг по 2 таб. *2раза/сутки

3-КРЕОН 25 000 (1 капсула во время еды)

4-ГЛЮКОЗА 5% 250 мл в/в капельно

5-ДЮСПАТАЛИН 200 мг по 1 таб 3 раза в день

6-МОДУЛЕН 400 г по 3 мерн. ложки на 160 мл воды 3 раза в день

7-ПЕНТАМЕН 430 г по 4 доз. ложки на 160 мл воды 3 раза в день

9-ЦИПРОЛЕТ таб. 500мг

10-АСКОРБИНОВАЯ К-ТА 5% 5Омг/мл После интенсивного лечения состояние больной улучшилось, вследствие чего она была выписана со следующими рекомендациями:

1. Наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства, контроль ОАК, +ТРОМБОЦИТЫ каждые две недели, контроль биохимии (билирубин, АСТ. АЛТ, амилаза, щелочная фосфатаза,)1 раз/месяц, повторная госпитализация в гастроэнтерологию клиники РостГМУ по программе оказания специальной медицинской помощи через 3 месяца.

2. Диета, щадящий стол + Нестле Модулен по 3 мерных ложки (развести в 160мл воды)*3 раза/сутки между приемами пищи.

3. Пентасса по 0, 5 г (2 таб)*3 раза сутки.

4. Креон 10 000 ед (1капс.)*3 раза/сутки во время еды Продолжительность-2−3 недели

5. Каждые 2 месяца: 1. Альфа-нормикс 200 мг (по 2 таб)*2 раза/сутки)

2. Ципролет 0, 5 г по 1 таб*2раза/сутки Продолжительность-(7−10 дней)

6. Нормбакт по 1 пакетику*2раза/сутки до нормализации уровня гемоглобина.

7. Закофальк по 1 таб*3раза/сутки Продолжительность — 8 недель.

Читайте также:
Adblock
detector