История болезни мочекаменная болезнь почечная колика

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Академическая история болезни

Клинический диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети левого мочеточника. Почечная колика.

Основное заболевание:Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети левого мочеточника.

Осложнение: Почечная колика.

Дата рождения – г.;

Дата и час поступления – г.

Предварительный диагноз – Мочекаменная болезнь.

Клинический диагноз – Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети левого мочеточника. Почечная колика.

Дата курации – г.;

Жалобы на постоянную ноющую боль в правой поясничной области, иррадиирующие в пах, усиливающиеся при нагрузке. Постоянно беспокоят приступы тошноты и рвоты. Температура тела 37,7С.

История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)

История жизни (ANAMNESIS VITAE)

Рост и развитие соответствует возрасту.

Краткие биографические сведения:

Родилась и росла в с.Чаадаевка. Единственный ребенок в семье. Прививки согласно графику. Росла и развивалась нормально. Материально-жилищные условия нормальны. Питается регулярно.

Бытовой анамнез: проживает в квартире со всеми удобствами, материально обеспечена удовлетворительно. Питание нормальное.

Семейный анамнез: не замужем.

Вредные привычки: не курит; алкоголем не злоупотребляет, наркотические вещества не употребляла (со слов пациента).

Перенесенные заболевания и травмы: ОРЗ, краснуха, ветрянка. Туберкулез, новообразования, венерические, кожные заболевания, психические расстройства, алкоголизм у себя и близких родственников отрицает. Болезнью Боткина не болела.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: группа крови — первая 0(I), резус-фактор (Rh) — положительный. Гемотрансфузий не было (со слов пациента).

Генетический анамнез: не отягощен. Мать здорова, вредных привычек нет. Гормональными препаратами, со слов пациента, не лечился.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Гинекологический анамнез: Менструальный цикл начался в 12 лет, регулярный.

Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела — активное. Рост – 164см. Вес — 50кг. Телосложение нормостеническое, правильное, крепкое. Выражение лица спокойное.

Кожа сухая, теплая, без очагов депигментации, без сосудистых изменений. Видимых опухолей не обнаружено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков нет.

Читайте также:  Крем от геморроя от синяков под глазами отзывы

Мышцы развиты нормально, симметричны с обеих сторон. Кости не деформированы. Симптом «барабанных палочек» отсутствует. Суставы нормальной конфигурации. Глаза без патологического блеска, склеры белые. Герпетических высыпаний нет.

Слизистая губ бледно-розовой окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация: грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук.

Паспортная часть

  1. ФИО:
  2. Возраст: 51 год (1950 г.р.).
  3. Домашний адрес:
  4. Профессия и место работы:
  5. Семейное положение: замужем.
  6. Дата поступления в стационар:
  7. Кем направлен: МСЧ РТК в плановом порядке.
  8. Диагноз при направлении: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит.
  9. Диагноз при поступлении: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит.
  10. Заключительный диагноз:
  • основное заболевание – Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева;
  • осложнения основного заболевания – отсутствуют;
  • сопутствующая патология – Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК.

Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз: Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева; Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК.

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб больной: на боли ноющего характера в поясничной области преимущественно слева, иррадиирующие в паховую область и спину, особенно после ходьбы; учащенное мочеиспускание с резью, моча имела цвет мясных помоев. Больная отмечает утренние отеки на лице, голенях, сходящие к полудню. Присутствуют головные боли и шум в ушах, слабость.

3) Анамнеза жизни больной: из перенесенных заболеваний отмечает мочекаменную болезнь (с 1993 г.), хронический пиелонефрит (с 1995 г.).

4) Данных объективного обследования: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраской. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненные, легко смещаемы. Периферические отеки не определяются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 17 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС = 78 /мин. АД = 130/90 мм рт.ст. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого положительный слева, справа отрицательный. Стул не нарушен.

Читайте также:  Температура при алкогольном отравлении

5) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:

Учащенное мочеиспускание. Интенсивные ноющие боли в левой поясничной области, боли в пахово-подвздошной области, тошнота, рвота, учащенные позывы на мочеиспускание, повышение температуры тела, диастазы крови. Лечение мочекаменной болезни и почечных колик.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 23.03.2009
Размер файла 21,1 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра урологии и нефрологии

Заведующий кафедрой: д.м.н. профессор неймарк А.И.

Преподаватель: к.м.н. ассистент Музалевская И.И.

Куратор: Конкин А.Ю. 427гр.

История болезни


Больной: ФИО19лет.


Барнаул 2006г.


Паспортные данные:


Возраст: 19лет.


Место жительства: г.Барнаул,


Место работы: АГУ студент 3го. курса


Семейное положение: холост.


Дата поступления в больницу:10.02.2006г.


Дата курации: 14.02.2006г.


Клинический диагноз: Мочекаменная болезнь, почечная колика слева.


Жалобы:

На момент поступления: интенсивные ноющие боли в левой поясничной области, боли в пахово-подвздошной области, тошноту, рвоту, учащенные позывы на мочеиспускание, повышение температуры тела до 38°С.

Anamnesis morbi:


Anamnesis vitae

Родился 1986 году. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.

Операции: тонзилэктомия, аденэктомия.

Гемотрансфузий не проводилось.

Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

Наследственный анамнез не отягощен.

Вредных привычек нет

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Status praesens communis


Органы дыхания:


Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.


При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не изменена, голосовое дрожание одинаково проводится в обеих половинах грудной клетки.


Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам. Хрипов нет.


Сердечно-сосудистая система:

Пульс 82 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Читайте также:  Мазь от геморроя эффективная для женщин кровотока шишки

Границы сердца в норме.

Аускультативно: тоны сердца ясные ритмичные, шумов нет.

ЧСС 82 уд/мин, артериальное давление 130/90 мм рт. ст.

При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый.

Аппетит удовлетворительный. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет.

Стул не изменен, регулярный.

Область живота симметрична, передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.

Пальпация: живот при пальпации мягкий, незначительная болезненность в проекции мочеточников напряжения передней брюшной стенки нет. грыжевых ворот нет, симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации.

Status localis


Мочевыделительная система:


Осмотр прямой кишки: палец введен в прямую кишку свободно, простата 3х2 см. эластичной консистенции, гладкая, безболезненная, контуры четкие, междолевая борозда выражена.


Клинический диагноз


На основании жалоб больного и анамнеза заболевания: с 7.02.06. интенсивные ноющие боли в левой поясничной области, боли в пахово-подвздошной области, тошноту, рвоту, учащенные позывы на мочеиспускание, повышение температуры тела до 38


Данных объективного обследования: Область левой почки умеренно болезненна. Пальпация области проекции мочеточников умеренно болезненна.. Симптом поколачивания по 12-му ребру слабо положительный слева. Мочеиспускание безболезненное, 8-10 раз в день.


Можно поставить предварительный диагноз:


Мочекаменная болезнь, почечная колика слева.

Читайте также:
Adblock
detector