Симптом бартомье-михельсона при аппендиците

Левая ладонь исследующего кладется на правую подвздошную область и производит давление на нее, затем рука быстро убирается. Симптом положительный, если в момент отнятия руки от брюшной стенки появляются сильные боли в исследуемой области. Симптом положительный и при других воспалительных заболеваниях брюшной полости. Боли возникают над очагом воспаления.

Диагностический симптом, позволяющий дифференцировать хронический аппендицит от гастрита. При хроническом аппендиците больные могут длительное время ощущать боли только в эпигастральной области и даже лечить гастрит. Симптом заключается в следующем: если при хроническом аппендиците и (даже остром) имеются боли при пальпации как в эпигастральной, так и в правой подвздошной области, или только в эпигастральной, то одной рукой нажимают на болезненную область в правой подвздошной области и, одновременно другой рукой пальпируют эпигастральную область. При наличии аппендицита боль в эпигастральной области исчезает. Стоит только прекратить давление на аппендикулярную область, как болезненность в эпигастрии восстанавливается.

Если больного с острым аппендицитом, лежащего на спине или на правом боку, повернуть на левый бок, то боль в правой подвздошной области усиливается или, если ее не было -появляется. Боль возникает вследствие смещений слепой кишки и воспаленного отростка.

Прижатие нисходящего отрезка толстого кишечника в левой подвздошной области вызывает боли в правой подвздошной области. Газы, перемещаясь по толстому кишечнику, растягивают слепую кишку и тем самым, при остром аппендиците, усиливают боли.

Болезненность при пальпации правой подвздошной области при остром аппендиците усиливается, если заставить больного поднять выпрямленную в коленном суставе правую ногу.

Боль в области пупка и в подложечной области — ранний признак начала острого аппендицита.

Левой рукой натягивается рубашка больного, кончиками пальцев правой руки в момент выдоха скользят по рубашке от эпигастральной области к правой подвздошной области. Рука останавливается, не отрываясь от брюшной стенки. При наличии острого аппендицита в момент окончания скольжения больной отмечает усиление болей в правой подвздошной области.

Симптом кашлевого толчка

Усиление боли при кашле при надавленной пальцами правой подвздошной области.

Болезненность при, пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку.

У больных в положении сидя при поднятии выпрямленной правой ноги возникает боль в правой подвздошной области.

Поколачивание по правой реберной дуге при заболеваниях желчного пузыря вызывает резкую болезненность в области печени.

При глубоком вдавлении пальцев в правое подреберье при холециститах больной не может сделать глубокого вдоха.

Резкая боль при введении кисти руки в область правого подреберья при вдохе больного. Симптом характерен для заболевания печени и желчного пузыря.

Болезненность в левом реберно-позвоночном углу при ощупывании задней брюшной стенки как признак острого панкреатита. При поражении только в области головки железы этот симптом отрицательный.

Левая ладонь исследующего кладется на правую подвздошную область и производит давление на нее, затем рука быстро убирается. Симптом положительный, если в момент отнятия руки от брюшной стенки появляются сильные боли в исследуемой области. Симптом положительный и при других воспалительных заболеваниях брюшной полости. Боли возникают над очагом воспаления.

Симптом Ровзинга (Rousing) — появление болей в правой подвздошной области при толчкообразных движениях рукой по брюшной стенке в левой подвздошной области (или левом мезогастрии).

Симптом Ситковского. Усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Симптом Бартомье (Bartomier)-Михельсона — усиление болей при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на левом боку по сравнению с положением на спине.

Читайте также:  Яйцо сырое при поносе

Симптом Образцова. Придавить брюшную стенку в правой подвздошной области до появления умеренной умеренной боли и зафиксировать руку. Болезненность усиливается при поднимании больным выпрямленной правой ноги (характерно для ретроцекального положения червеобразного отростка).

Симптом Ауре-Розанова: возникновение болей при пальпации пальцем в треугольнике Пти справа (может быть положительным симптом Щеткина-Блюмберга) — характерно для ретроцекального положения червеобразного отростка.

Чтение рентгенограмм желудка и 12ти перстной кишки при язвенной болезни желудка и ДПК и их осложнениях.

Чтение рентгенограмм желудка и 12-ти перстной кишки:

а) прямые признаки язвы: ниша (ее локализация, размеры, глубина); стойкое контрастное пятно — при локализации язвы в 12-ти перстной кишке; косвенные признаки — конвергенция складок, рубцовая деформация.

При пенетрирующей язве характерна глубокая, превосходящая толщину стенки желудка, иногда трехслойная ниша (барий, жидкость, воздух).

б) При стенозе привратника — желудок в форме кисета или чаши, нижний полюс ниже гребешковой линии; натощак содержит жидкость; барий внизу, над ним расположена жидкость — определяются два горизонтальных уровня, над ними — воздух. При исследовании через 24 часа — остатки бария в желудке.

в) При перфорации язвы — серповидная прослойка газа между куполом диафрагмы и печенью.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2018

Общая информация

Острый аппендицит – острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка.

Название протокола: Острый аппендицит

Коды МКБ-10:

Код Название
K35
K35.0
K35.1
K35.9
K36
K37
K38
K38.0
K38.1
K38.2
K38.3
K38.8
K38.9
Острый аппендицит
Острый аппендицит с генерализованным перитонитом
Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом
Острый аппендицит неуточненный
Другие формы аппендицита
Аппендицит неуточненный
Другие болезни аппендикса
Гиперплазия аппендикса
Аппендикулярные камни
Дивертикул аппендикса
Свищ аппендикса
Другие уточненные болезни аппендикса
Болезнь аппендикса неуточненная

Дата разработки протокола: 2014 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

(Nonoperative treatment) лечение без операции

Пользователи протокола: хирурги, врачи и фельдшеры скорой медицинской помощи, акушер-гинекологи, урологи, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, урологи, анестезиологи-реаниматологи, фельдшеры.

Категория пациентов: взрослые, беременные.

Для оценки уровня доказательности и класса рекомендаций по актуальным вопросам диагностики и лечения острого аппендицита членами Консенсусной конференции (The 3rd World Congress of the WSES, Jerusalem, Israel, 2015) и членами Совета WSES использовалась Оксфордская система оценки достоверности доказательств и убедительности рекомендаций 2011 года (Оxford Сentre for Evidence-Based Medicine 2011 Levels of Evidence) [1, 2].

Классификация

  • периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление)
  • периаппендикулярный абсцесс(интраоперационное выявление)
  • перитонит
  • забрюшинная флегмона

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

2) Выявление физикальных признаков острого аппендицита.
Чаще всего больные обращаются с флегмонозным аппендицитом. Температура тела повышена (37,0-38,5 0 С). Язык обложен, суховат. Тахикардия. При пальпации в правом нижнем квадранте живота, в правой подвздошной области определяется триада Дьелафуа (при типичном расположении червеобразного отростка):

  • болезненность,
  • локальное защитное напряжение мышц (локальный мышечный дефанс),
  • гиперестезия.

Положительны специфические симптомы острого аппендицита (Ровзинга, Воскресенского, Раздольского, Ситковского, Бартомье-Михельсона).

При атипичном расположении аппендикса (восходящем, медиальном, тазовом, ретроцекальном или ретроперитонеальном, левостороннем) болевой синдром имеет соответствующую локализацию, при этом характерное для типичного расположения отростка мышечное напряжение в правом нижнем квадранте отсутствует.

При восходящем расположении боль локализуется в правом подреберье и может симулировать клинику желчной колики или язвенной болезни, часто сопровождается повторной рвотой вследствие раздражения двенадцатиперстной кишки.

При медиальном расположении отросток располагается близко к корню брыжейки тонкой кишки, боль локализуется медиально, в области пупка, сопровождается многократной рвотой вследствие рефлекторного раздражения корня брыжейки.

При тазовом расположении боль локализуется внизу живота, над лоном, в правой паховой области, симулирует гинекологические заболевания, нередко возникают частые позывы на стул, жидкий стул, частое болезненное мочеиспускание, живот остается мягким, определяется симптом Коупа. При подозрении на тазовый аппендицит показано вагинальное и ректальное исследование, которое выявляет болезненность в дугласовом пространстве, наличие выпота, инфильтрата, гинекологической патологии.

При ретроцекальном или ретроперитонеальном расположении боль в правой подвздошной области не отчетливая, отсутствуют гиперестезия, мышечный дефанс и симптом Щеткина-Блюмберга на передней брюшной стенке, определяется симптом Образцова вследствие раздражения подвздошно-поясничной мышцы, при близости мочеточника могут быть дизурические явления.

Левостороннее расположение червеобразного отростка наблюдается крайне редко: при обратном расположении внутренних органов или при мобильной слепой кишке с длинной брыжейкой. Все местные признаки аппендицита обнаруживаются в левой подвздошной области.

Периаппендикулярный абсцесс – это исход аппендикулярного инфильтрата: в процессе наблюдения в стационаре у больного вновь появляются боли в проекции аппендикулярного инфильтрата, развивается системная воспалительная реакция (повышение температуры, тахикардия, нарастание уровня лейкоцитов), УЗИ выявляет округлое полостное образование с гипо- или анэхогенным содержимым и пиогенной капсулой.

При перитоните без явлений сепсиса определяется боль в животе, выраженная тахикардия, мышечное напряжение, положительные симптомы раздражения брюшины.

При развитии абдоминального сепсиса к местным проявлениям (боль в животе, мышечное напряжение, положительные симптомы раздражения брюшины) присоединяются 2 и более критерия ССВО:

  • температура тела выше ≥ 38С или ≤ 36С,
  • тахикардия ≥ 90/мин, тахипное > 20/мин,
  • лейкоциты > 12 х10 9 /л или 9 /л или наличие > 10% незрелых форм).

При тяжелом абдоминальном сепсисе развивается дисфункция органов:

  • гипотензия (САД
  • гипоперфузия (острое изменение психического статуса, олигоурия, гиперлактатацидемия).

При септическом шоке развивается гипотония, резистентная к возмещению ОЦК, а также тканевая и органная гипоперфузия.
Диагностика у данной категории больных может представлять трудности: сознание нарушено, болевой синдром, классические перитонеальные знаки не определяются или не выражены; как правило, имеются признаки энтеральной недостаточности (вздутие живота, отсутствие перистальтики), а также пастозность передней брюшной стенки.

Диагностическая эффективность клинической системы оценки Альварадо) по рекомендациям WSES, World Journal of Emergency Surgery, 2016 [5]:
1. Клиническая система оценки Альварадо, основанная на физикальном исследовании и лабораторных параметрах достаточно эффективна для исключения острого аппендицита: при сумме баллов менее 5 (0-4) аппендицит маловероятен (УД 1) [5].
2. Клиническая система оценки Альварадо недостаточно специфична для диагностики острого аппендицита (УД 1) [5].
3. Идеальной, клинически применимой диагностической системы оценки с высокой чувствительностью и специфичностью на сегодняшний день нет (УД 1 КР В) [5].

Шкала Альварадо

WSES World Journal of Emergency Surgery
ОАРИТ отделение анестезиологии, реаниматологии, интенсивной терапии
ЧСС частота сердечных сокращений
АД артериальное давление
САД систолическое давление
ДАД диастолическое давление
УД уровень доказательности
КР класс рекомендации
ГЭК гидроксиэтилированный крахмал
ЭКГ электрокардиограмма
УЗИ ультразвуковое исследование
КТ компьютерная томография
МРТ магнитно-резонансная томография
ЭФГДС эзофагофиброгастродуоденоскопия
ОАК общий анализ крови
БХАК биохимический анализ крови
АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
МНО международное нормализованное отношение
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
КЩС кислотно-щелочное состояние
АЭ открытая аппендэктомия
ЛАЭ лапароскопическая аппендэктомия
ПРИЗНАКИ Баллы
Боль в правой подвздошной области 2
Тошнота или рвота 1
Анорексия 1
Миграция боли из эпигастральной или параумбиликальной области в правую подвздошную область 1
Локальное мышечное напряжение в правой подвздошной области 1
Повышение температуры > 37,5° C 1
Лейкоцитоз > 10х10 9 /л 2
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево
(нейтрофилов > 75%)
1
Всего 10
0-4 балла острый аппендицит маловероятен
5-6 баллов двусмысленная оценка (нельзя исключить)
7-8 баллов острый аппендицит вероятен
9-10 баллов Высокая вероятность острого аппендицита

Лабораторные исследования:

  • общий анализ крови: лейкоцитоз;
  • общий анализ мочи;
  • время свертывания, длительность кровотечения;
  • микрореакция;
  • анализ крови на ВИЧ;
  • группа крови и RH- фактор;

Дополнительные:

  • ОАК с развернутой лейкоформулой: сдвиг лейкоформулы влево;
  • биохимический анализ крови по показаниям (АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, общий белок): при осложнении перитонитом повышение уровня мочевины, креатинина;
  • С-реактивный белок: повышение концентрации С-реактивного белка (0-49 мг/л или ≥ 50 мг/л) [5];
  • коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, АЧТВ, МНО) : коагулопатия (при осложнении абдоминальным сепсисом);
  • электролиты;
  • КЩС;
  • определение уровня Д-димеров (для дифференциальной диагностики);
  • определение уровня лактата сыворотки: лактоацидоз (при осложнении абдоминальным сепсисом);
  • прокальцитониновый тест в плазме крови (количественный иммунолюминометрический метод или полуколичественный иммунохроматографический экспресс-метод): повышение уровня прокальцитонина (при осложнении абдоминальным сепсисом);
  • определение почасового диуреза;
  • определение ЦВД;
  • определение уровня внутрибрюшного давления.

Инструментальные исследования:

  • бактериологическое исследование перитонеального экссудата, содержимого полости периаппендикулярного абсцесса;
  • гистологическое исследование червеобразного отростка.

Дополнительные:
РекомендациииWSES,World Journal of Emergency Surgery, 2016[5]:
1. У пациентов с подозрением на аппендицит рекомендуется индивидуальный подход в определении показаний к диагностической визуализации и выбору метода визуализации, зависящий от вероятности заболевания, пола и возраста пациента (УД 2 КР В) [5];

2. Беременным пациентам с подозрением на острый аппендицит КТ для дифференциальной диагностики противопоказана, рекомендуется МРТ (УД 2 КР В) [5].

  • УЗИ брюшной полости (УД 2 КР В) [5]: диаметр отростка 6-7 мм, несокращаемый, наличие выпота в правой подвздошной области, наличие инфильтрата или абсцесса, наличие свободной жидкости в брюшной полости;
  • диагностическая лапароскопия (УД 2 КР В) [5]: визуализация воспаленного червеобразного отростка, фибрина, выпота в правой подвздошной области, брюшной полости;
  • КТ строго по показаниям для дифференциальной диагностики — при наличии КТ в лечебном учреждении, стабильной гемодинамике больного (УД 1 КР А) [5] (противопоказано беременным и детям до 18 лет!): диаметр отростка 6-7 мм, стенка утолщена, просвет несокращаемый, аппендиколиты, наличие выпота в правой подвздошной области, наличие инфильтрата или абсцесса;
  • МRT по показаниям для дифференциальной диагностики — при наличии МRT в лечебном учреждении, стабильной гемодинамике больного (альтернатива КТ для беременных и детей до 18 лет) (УД 2 КР В) [5]: диаметр отростка 6-7 мм, стенка утолщена, просвет несокращаемый, аппендиколиты, наличие выпота в правой подвздошной области, наличие инфильтрата или абсцесса;
  • ЭКГ, консультация терапевта;
  • обзорная рентгенография грудной клетки;
  • обзорная рентгенография органов брюшной полости: для дифференциальной диагностики с перфоративной гастродуоденальной язвой;
  • ЭФГДС: для дифференциальной диагностики с заболеваниями желудка.

Показания для консультации специалистов:

  • консультация терапевта для исключения сопутствующей патологии;
  • консультация уролога, гинеколога и других узких специалистов – по показаниям для дифференциальной диагностики.

Диагностический алгоритм:(схема)

1. Сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни
2. Физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД, ректальное исследование):
1) Оценка состояния, выявление признаков системной воспалительной реакции, эндотоксикоза, нарушения гемодинамики.
2) Выявление физикальных признаков острого аппендицита.
3) Выявление физикальных признаков перитонита.

Читайте также:
Adblock
detector