Синдром раздраженного кишечника диагностика

Dear dr Alexey and staff at the GMS clinic, Thank you for performing an excellent job with my hip fracture.

Кандидат медицинских наук, гастроэнтеролог GMS Clinic Головенко Алексей в своей статье для Нового терапевтического журнала рассказал о синдроме раздраженного кишечника.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — удивительное заболевание, оно не приводит к раку, воспалению кишечника или кровопотере, но может стать причиной хирургического вмешательства (чаще всего, диагностического) — настолько выраженными могут быть симптомы. Консультации пациентов с СРК отнимают половину всего рабочего времени гастроэнтеролога и четверть — врача общей практики. Это заболевание, при котором из-за повышенной чувствительности кишечной нервной системы у человека возникает боль в животе и меняется частота стула. Как считается, чаще всего СРК формируется, если предрасположенный к заболеванию человек, пребывающий в состоянии стресса, переносит затяжную кишечную инфекцию. При этом складывается порочный круг: поврежденная кишечная нервная система неадекватно реагирует на растяжение кишки (например, газом), головной мозг получает избыточный сигнал от кишечника, а пациент ощущает боль. В ответ мозг усиливает естественные рефлексы желудочно-кишечного тракта (например, гастроколический), возникает спазм, а значит еще более интенсивная боль. Круг замыкается.

Разумеется, спазмолитиками, лоперамидом или слабительными препаратами мы часто успешно устраняем кишечные проявления, но СРК знаменит не только диареей, запором и болью в животе.

Со временем повышенная чувствительность внутренних органов приводит к появлению симптомов, на первый взгляд, совершенно не связанных с кишечником. Треть пациентов жалуются на мигрень, треть — на расстройства мочеиспускания и еще треть — на боли при половом акте. Такой набор симптомов нередко заставляет подозревать системное заболевание, например, аутоиммунный процесс.

Да и сами пациенты с СРК, среди которых значительно чаще встречаются люди с депрессией и тревожными расстройствами, годами могут ходить от врача к врачу, нередко настаивая на уточняющих обследованиях, предполагая редкие патологии (болезнь Крона, первичный иммунодефицит, оппортунистические инфекции). Как при очевидных проявлениях СРК соблюсти баланс между необходимостью остановиться на диагнозе и начать лечение и нежеланием пропустить органическое заболевание?

Римское руководство при типичной клинической картине СРК предлагает выполнить общий анализ крови, проверить уровень С-реактивного белка и (при СРК с диареей) однократно проверить пациента на серологические признаки целиакии. Стул такого пациента следует отправить на исследование кальпротектина (показателя воспаления в кишке), а также на стандартную микроскопию на яйца глист и паразиты. Если типичные симптомы СРК есть, а симптомов тревоги нет, при нормальных результатах этих нехитрых анализов, мы можем и должны поставить диагноз СРК, объяснить это пациенту и начать лечение. Для перестраховки мы вправе назначить пациенту повторный прием через месяц-полтора (еще раз проверим, не появились ли симптомы тревоги). Возможно, пациенту не будет помогать наше лечение, и нам потребуется колоноскопия для исключения редких колитов: микроскопического и эозинофильного. Возможно, мы решим назначить антидепрессанты — это наиболее оправданный и эффективный способ уменьшить чувствительность кишечника — и нужно будет обсудить это с пациентом. Но, скорее всего, ничего этого не потребуется.

Вдумайтесь, у каждого десятого (десятого!) жителя планеты сегодня имеются признаки, позволяющие диагностировать у него СРК. Но даже если мы всерьез начнем у всех этих пациентов исключать кишечный туберкулез, нейроэндокринные опухоли и порфирию, шансов найти эти редкие заболевания будет не больше, чем при обследовании людей на улице. Например, при типичных проявлениях СРК, выполнив колоноскопию, мы в 98% случаев не получим никакой новой информации. А риск рака, болезни Крона, язвенного колита или нарушения функции щитовидной железы у таких пациентов не выше, чем в популяции.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Классификация

Этиология и патогенез

Этиология

1. Стрессовые ситуации

Для объективной оценки психологической картины могут помочь:
1. Шкала госпитальной тревожности и депрессии (HADS) – простой опросник из 14 пунктов, предназначенный для оценки уровня тревожности и депрессии.
2. Тест на «чувство близости» (SOC) — может быть использован для идентификации пациентов, имеющих низкий показатель, но отвечающих на когнитивную поведенческую терапию.
3. Опросник о состоянии здоровья (PHQ-15) -содержит 15 вопросов, ответы на которые помогают выявить наличие множественных соматических симптомов (соматизацию). PHQ-15 должен быть утвержден в каждой конкретной стране прежде чем он может быть внедрен в клиническую практику.

Эпидемиология

Клиническая картина

Диагностика

Процесс диагностики СРК:

— 1 этап: установка предварительного диагноза;

— 2 этап: выявление доминирующих симптомов и фазы синдрома;

— 3 этап: исключение симптомов «тревоги» и проведение дифдиагноза;

— 4 этап: скриниговые исследования на органическую патологию — определение и выполнение необходимых и достаточных лабораторных исследований и применение методов визуализации ФЭГДС, УЗИ, сигмо-, колоно- или иригоскопии. Обнаружение каких-либо отклонений от нормы (гепато-, спленомегалия, отеки, свищи и т.д.) свидетельствует против диагноза СРК.

— 5 этап: назначение первичного курса лечения сроком не менее чем на 6 недель. Оценка эффекта. Выработка дальнейшей тактики.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика включает в себя:
— анализ кала;
— исследование на паразитов;
— исследования на скрытую кровь в кале;
— общий анализ крови (количество лейкоцитов; гемоглобин; количество эритроцитов);
— биохимическое исследование крови;
— С-реактивный белок.

Дифференциальный диагноз

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

К слабительным, стимулирующим моторику кишечника относятся:
— натрия пикосульфат;
— бисакодил.
Данная группа слабительных показывает особенную эффективность в случае, когда применение слабительных, увеличивающих объем каловых масс, и осмотических слабительных оказалось неэффективным.
Слабительные, стимулирующие моторику кишечника, назначаются на срок не более 7-10 дней.

Особенно эффективным считается одновременное назначение слабительных двух групп.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

План обследования при раздраженном кишечнике

Диагноз синдрома раздражённого кишечника — это диагноз-исключение. Предварительный диагноз ставят на основании Римских критериев II (1999).

Боль и/или дискомфорт в животе в течение 12 нед, не обязательно последовательных, за последние 12 мес:

• их выраженность уменьшается после дефекации; и/или связаны с изменениями частоты дефекаций;
• и/или связаны с изменениями консистенции стула, а также

Два и более признака из нижеперечисленных:

• изменённая частота дефекаций (чаще 3 раз в день или реже 3 раз в неделю);
• изменённая консистенция стула (комковатые, плотные каловые массы или водянистый стул);
• изменение пассажа стула (напряжение при дефекации, неотложные позывы на дефекацию, ощущение неполной эвакуации);
• пассаж слизи и/или метеоризм или ощущение вздутия живота.

Потеря массы тела

Появление симптоматики в возрасте старше 50 лет

Симптоматика в ночное время, вынуждающая больного вставать в туалет

Отягощенный семейный анамнез по раку и воспалительным заболеваниям толстой кишки

Постоянные интенсивные боли в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ

Недавнее применение антибиотиков

Лабораторные и инструментальные данные

Наличие в кале скрытой крови

Сниженная концентрация гемоглобина

Биохимические изменения крови

Обязательные лабораторные исследования

• Общий анализ крови. Проводят для ислючения воспалительного или паранеопластического генеза болевого абдоминального синдрома.
• Анализ кала на кишечную группу патогенных бактерий (шигеллы, сальмонеллы, иерсинии), яйца глистов и паразитов. Исследование проводят трижды.
• Копрограмма.
• Общий анализ мочи.
• Концентрация альбумина сыворотки крови.
• Содержание в крови калия, натрия, кальция.
• Протеинограмма.
• Исследование иммуноглобулинов крови.
• Концентрация в крови гормонов щитовидной железы.

Для синдрома раздражённой кишки характерно отсутствие изменений в лабораторных исследованиях.

Дополнительные лабораторные исследования

Проводят для выявления сопутствующих заболеваний гепатобилиарной системы.

• Сывороточные аминотрансферазы, ГГТФ, ЩФ.
• Концентрация общего билирубина.
• Исследование на маркёры вирусов гепатита: HBAg, Анти-HCV.

Обязательные инструментальные исследования

• Ирригоскопия: типичные признаки дискинезии — неравномерное заполнение и опорожнение, чередование спастически сокращённых и расширенных участков и/или избыточная секреция жидкости в просвет кишечника.
• Колоноскопия с биопсией — обязательный метод исследования, так как она позволяет исютючить органическую патологию. Кроме того, только морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки кишечника даёт возможность в конечном итоге отличить синдром раздражённой кишки от воспалительных заболеваний кишечника. Исследование нередко провоцирует симптомы заболевания ввиду характерной для синдрома раздражённой кишки висцеральной гиперчувствительности. ФЭГДС с биопсией слизистой оболочки тонкой кишки: проводят для исключения целиакии.
• УЗИ органов брюшной полости: позволяет исключить желчнокаменную болезнь, кисты и кальцинаты в поджелудочной железе, объёмные образования в брюшной полости.
• Тест с нагрузкой лактозой или диета с исключением лактозы на 2-3 нед: для диагностики скрытой лактазной недостаточности.

Дополнительные инструментальные исследования

Проводят с целью детализации изменений, обнаруженных при проведении обязательных методов исследования.

• РКТ.
• Допплеровское исследование сосудов брюшной полости.

Дифференциальная диагностика раздражённого кишечника

Синдром раздражённой кишки необходимо дифференцировать от следующих заболеваний и состояний:

• новообразований толстой кишки; воспалительных заболеваний кишечника; дивертикулярной болезни; дисфункции мышц тазового дна;
• неврологических заболеваний (болезнь Паркинсона, вегетативная дисфункция, рассеянный склероз);
• побочных эффектов лекарственных препаратов (опиаты, блокаторы кальциевых каналов, диуретики, анестетики, миорелаксанты, холиноблокаторы); гипотиреоза и гиперпаратиреоза.

Симптомы, сходные с клинической картиной синдрома раздражённой кишки, наблюдают при:

• физиологических состояниях у женщин (беременность, климакс);
• употреблении некоторых продуктов (алкоголь, кофе, газообразующие продукты, жирная пища) — могут вызывать как диарею, так и запор;
• изменении привычного образа жизни (например, командировки);
• наличии кист яичников и фибромиомы матки.

У пациентов с преобладанием в клинической картине запора необходимо исключать обструкцию толстой кишки, в первую очередь опухолевой природы. Особенно это актуально у пациентов старше 45 лет, а также у больных молодого возраста при:

1. дебюте заболевания;
2. выраженных или рефрактерных к лечению симптомов;
3. семейном анамнезе рака толстой кишки.

При преобладании в симптоматике диарейного синдрома синдром раздражённой кишки необходимо дифференцировать от следующих заболеваний.

• Воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона, язвенный колит.
• Инфекционные заболевания, вызванные Lamblia intestinalis, Entamoeba histolytica, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Clostr >При преобладании в клинической картине болевого синдрома синдрома раздражённой кишки нужно дифференцировать от следующих состояний: