Язвенная болезнь 12-перстной кишки история болезни

Категория: Истории болезней
Рубрика: Медицина
Размер файла: 18 Kb
Количество загрузок:
Количество просмотров:

Ижевская государственная медицинская академия

Кафедра хирургических бОЛЕЗНЕЙ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки

Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III

д.м.н., профессор Н.С. Стрелков

2. Д. рождения: 12.09.2000

3. Возраст: 8 лет

5. Поступил: 15.12.07

6. Диагноз при поступлении:

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.

7. Клинический диагноз.

Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки

Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III

При поступлении жалобы на 2-х кратную рвоту с примесью крови, ноющие боли в эпигастральной области, выраженную общую слабость, головокружения

15.12.2007 года в 13:20 поступила в Шарканскую ЦРБ с диагнозом: пищевая токсикоинфекция. В 19:00 после двукратной рвоты с кровью переведена в палату интенсивной терапии при хирургическом отделении с подозрением на язвенную болезнь. Осмотрена хирургом: пальцевое исследование — кал дегтеобразный. ФГС — Острый гастродуоденит. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. Эрозии кардиального отдела. Недостаточность кардии. Получала лечение: CaCl — 200,0; аминокапроновая кислота, контрикал. По санавиации переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии детского хирургического отделения РДКБ.

Ребенок от первой беременности.

Роды срочные 40-41 неделя, неосложненные.

К груди приложена на первые сутки. Лактация нормальная.

Время отпадения пуповины: четвертые сутки.

Состояние ребенка и матери при выписке удовлетворительное.

Развитие на первом году жизни по возрасту. В 1 год молочные зубы 4/4

Вскармливание естественное с рождения до 1 года.

Детские инфекции, ОРВИ 2-3 раза в год.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Прививки по возрасту.

Наследственность не отягощена.

Жилищные условия, материальная обеспеченность семьи удовлетворительная.

Эпидемиологический анамнез без особенностей, контакт с инфекционными больными отрицает.

Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, сухие.

Кожа эластичная, дермографизм белый, исчезает через несколько секунд.

Лимфоузлы не увеличены.

Развитие мышечной системы среднее, симметричное.

Движения в полном объеме. При пальпации болезненности в мышцах нет.

Дыхание через нос свободное. Дыхание смешанного типа, ритмичное, ЧДД — 22 движения в минуту. Объективных признаков одышки нет.

Слизистая оболочка зева, задней стенки глотки безособенностей. Миндалины не изменены.

Грудная клетка резистентна, при пальпации безболезненна.

Перкуторный звук с ясный легочной над всей поверхностью.

IX грудной позвонок

Активная подвижность нижних границ легких:

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония проводится в виде неясного бормотания.

Грудная клетка обычной формы, деформации, втяжения межреберных промежутков нет. Пульсации крупных сосудов, набухлости вен нет.

Верхушечный толчок локализуется в V межреберье, на 1 см кнаружи от средино-ключичной линии, ритмичный, средней силы и высоты.

Пульс синхронный, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, средней силы и величины. ЧСС 100 ударов в минуту.

Границы относительной и абсолютной тупости сердца:

По срединоключичной линии

По парастернальной линии.

0,5 см кнаружи от средино-ключичной линии

По левому краю грудины

III ребро по парастернальной линии

Сердечные тоны ясные ритмичные. АД: 100/65

Живот плоский, симметричный. Брюшная стенка участвует в дыхании, видимой перистальтики нет.

Живот мягкий, слабоболезненный в эпигастральной области.

Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного тяжа диаметром 1,5-2 см, не урчит, смещаемость 1-1,5 см. Слепая кишка мягкая, эластичная, безболезненная, диаметр 3-3,5 см. Терминальный отдел подвздошной кишки безболезненный, не смещается, диаметр 1 см. Восходящая ободочная кишка диаметром 1,5 см, эластичная, безболезненная, смещаемость 1-2 см. Нисходящая ободочная диаметром 2 см, безболезненная, мягкая, урчит.

Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром 1,5-2 см. безболезненна, не урчит, смещаемость 1,5 см.

Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Нижний край безболезненный, острый, гладкий, эластичный.

Зона Шофара, точки проекции поджелудочной железы безболезненны. Пузырные симптомы отрицательно. Селезенка не пальпируется.

Свободной жидкости в животе нет. При аускультации перистальтика отсутствует.

Кожные покровы физиологической окраски, одутловатости, отеков нет. В области поясницы без особенностей.

Почки по Боткину и Образцову не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических расстройств нет.

На основании собранных данных у больной выявлены следующие синдромы:

Астеновегетативный синдром (жалобы на, вялость, беспокойство, общую слабость)

Диспептический синдром (многократная рвота, задержка стула, болезненность а эпигастральной области)

Геммогагический синдром (примесь крови в рвотных массах, дегтеобразный кал, бледность кожных покровов)

Эти синдромы могут указывать на различные заболевания, такие как: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, острый холецистит. Для постановки точного диагноза необходимо провести дополнительные методы исследования.

Данные лабораторных методов исследования:

Общий анализ крови: 15.12.07

Эритроциты: 2,09х10 12 /л

Лейкоциты: 11х10 9 /л

Тромбоциты 265х10 9 /л

Гемоглобин: 62 г/л

Общий анализ мочи: 15.12.07

Плотность 1012 г/л

эпителий плоский: 1-2 в п/з

эритроциты: 0-1 в п/з

лейкоциты: 1-2 в п/з

Биохимия от 15-12.07

УЗИ органов брюшной полости без особенностей. За маткой следы свободной жидкости.

Стстояние средней степени тяжести

В зависимости от возраста и выраженности процесса

Неинтенсивная, в эпигастральной облсти

Различной интенсивности, локализована в точках проекции желчного пузыря.

Острая разлитая, реже в эпигатсральной области

Различной интенсивности, в эпигастральой области

Многократная, с примесью крови.

Многократная, в случае перфорации или эрозии сосуда с примесью крови.

Многократная, в случае перфорации или эрозии сосуда с примесью крови.

Описание файла

Документ из архива «История болезни — Педиатрия (язвенная болезнь 12п кишки)», который расположен в категории «рефераты». Всё это находится в предмете «медицина, здоровье» из раздела «Студенческие работы», которые можно найти в файловом архиве Студент. Не смотря на прямую связь этого архива с Студент, его также можно найти и в других разделах. Архив можно найти в разделе «рефераты, доклады и презентации», в предмете «медицина, здоровье» в общих файлах.

Онлайн просмотр документа «CBRR4059»

Текст из документа «CBRR4059»

Этот файл взят из коллекции Medinfo

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Министерство здравоохранения России

Ивановская Государственная Медицинская Академия.

Диагноз: Язвенна болезнь 12п. кишки. Фаза обострения. Диффузное увеличение щитовидной железы 1”б” степени, эутиреоз.

Студент 4-го курса 5-й группы

Дата рождения: 12 июня 82 года.

Дата поступления в клинику: 20 мая 97 года.

Диагноз при поступлении: Язвенна болезнь 12 перстной кишки.

Клинический диагноз: Язвенна болезнь 12 перстной кишки. Фаза обострения. Диффузное увеличение щитовидной железы 1”б” степени, эутиреоз.

Жалобы при поступлении: Жалобы на периодические боли в животе, возникающие ночью и через 1,5-2 часа после еды. На тошноту, возникающую после приема пищи.

Сведения о развитии настоящего заболевания: Впервые диагноз “язвенная болезнь 12 перстной кишки” установлен в 1994 году, г/дуоденальном отделени ОКБ. После проведенного лечения язвенный деффект зарубцевался. Затем неоднократно обследовалась и получала противорецидивное лечение в г/дуоденальном отделени ОКБ. Последний раз находилась в отделении в ноябре 1996 года. Была проведена ФЭГДС, показавшая: наличие рубцового деформации луковицы 12 перстной кишки, эрозивного бульбита. С момента последней госпитализации боли беспокоили периодически, тошноты, рвоты не было. С мая 1997 года боли отмечала 1-2 раза в неделю, чаще к вечеру, в ночное время. Проходили в покое.

Антенатальный период: Ребенок от 1-беременности, 1-ых родов. Беременность протекала на фоне позднего гестоза. Сведений о угрозе выкидыша, питании беременной, профессоинальных вредностях, марах профилактики рахита нет. Течение родов нормальное, роды в срок 38 недель. Акушерских вмешатильств не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и оцеке новорожденносго по Апгар нет. Заключение о развитии ребенка в антенатальный период: фактором риска может являться наличие позднего гестоза.

Период новорожденности: Родися доншенным, масса 3050г., рост 49см., закричал сразу. Випсан из роддома на 9-е сутки с массой 3000г. Остаток пуповины отпал на 4-е сутки. Был приложен к груди через 48 часов. Перид новорожденности протекал без осложнений.

Вскармливание ребенка: Получал грудь до 2-х месяцев. С 2-х месяцев — смеси. Прикорм с 3,5мес. — овощное пюре.

Динамика физического и психомоторного развития: Голову держит с 2-х месяцев. Сидит с 4-х месяцев. Ходит с 1-го года. Зубы — 5 мес. Посещает школу с 7 лет. Успеваемость в школе хорошая. Заключение: физическе и психомоторне развитие соответствует возрастным нормам.

Сведения о профилактических прививках: Сроки пививок соответствуют возрасту.

Перенесенные заболевания: Коклюш — в 5 лет, ветряная оспа — в 4 года, ОРЗ — 1-2 раза в год. Хронический пиелонефрит с 1989 года. Контакта с tbs не имел. Получала антибиотики: пенициллин, ампиокс, тетрациклин, эритромицин. Аллергологический анамнез спокойный. Эпидемиологический анамнез: за последние 3 недели за пределы области не выезжала, посыок не получала, жидкого стыла не было.

Жилищно-бытовые условия: Бытовые условия — хорошие. Режим, прогулки и питание соответствует возрасту. Поведение ребенка — спокойное. В контакт вступает хорошо, общительна.

Сведения о семье ребенка: Мать — Найденкова Татьяна Алексеевна, 37 лет, районный отдел культуры — бухгалтер. Здорова.

I1 — гипертоническая болезнь, I2 — c-r желудка, I3 — гипертоническая болезнь

II2 — c-r желудка, резекция, II3 — сердечно-сосудистая недостаточность, II5 — бронхиальная астма, II6 — c-r матки, II10 — несчастный случай.

Заключение: по материнской линии у ребенка предрасположенность к заболеваниям желудочно-кишечного тракта.

III. Объектиное обследование.

Общее состояние — удовлетворительное. Положение — активное. Выражение лица — осмысленное. Поведение — обычное. Отношение к болезни — адекватное. Сознание — ясное. Питание — нормальное. Телосложение — правильное. Конституция — нормостеническая.

Температура тела — 36,4.

Кожные покровы бледные, естественного цвета. Кожа лица и шеи — желтоватая. Видимые слизистые имеют желтоватый оттенок. Переиферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.

Суставы и кости не изменены, ддвижения свободные, безболезненные.

Система органов дыхания. Дхание pитмичное, частота дыхательных движений — 20/мин., дыхание чеpез нос. Гpудна клетка конусовидной фоpмы, симметpичная. Пpи сpавнительной пеpкуссии хаpактеp пеpкутоpного звука над соответсвующими участками легких — одинаковый.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

БАШКИРСКИЙ ГОСУДОРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра внутренних болезней № 3 с курсом иммунологии

Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. Давлетшин Р.К.

Преподаватель: доцент Бакиров К.Х.

Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма, рецидивирующие течение, хроническая средняя (0,9 см) язва малой кривизны луковицы двенадцатиперстной кишки, средней степени тяжести, фаза обострения.

Осложнение: Рубцовоязвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и превратника.

Сопутствующий: Поверхностный дуоденит.

Куратор студент лечебного факультета, гр. Л-

ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

2. Возраст: 47 лет.

3. Профессия: водитель.

5. Домашний адрес: 1/2 — 17.

6. Дата поступления в стационар: 8.01.2002г.

7. Диагноз направившего учреждения: Хроническая язва двенадцатиперстной кишки. Желудочно-кишечное кровотечение.

8. Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма, рецидивирующие течение, стадия обострения.

Боли в эпигастральной области через 3 — 4 часа после приёма пищи, изжога, отрыжка кислым, запоры. Слабость.

Считает себя больным около 10 лет. Весной осенью обострения с амбулаторным курсом лечения.

Язва диагностировались на основании инструментальных методов исследования ФГДС, рентгенологи чески.

Состояние ухудшилось в августе 2001 года, когда появились боли в эпигастральной области интенсивного характера, по ночам успокаивающиеся после приёма пищи. Изжогу, отрыжка кислым, запоры. Дома принимал альмогель, фистал.

В ноябре обратился в поликлинику, был направлен на госпитализацию в ГКБ № 18, но по семейным обстоятельствам от стационарного лечения отказался.

В 20 числах декабря появился чёрный «дёгтеобразный» стул.

8/01/2002г. обратился к участковому врачу в поликлинику, откуда был направлен в ГКБ № 18.

Жалобы при поступлении боли в эпигастральной области интенсивного характера, возникающие через 3 — 4 часа после приёма пищи, изжогу, отрыжку кислым, запоры. Снижение массы тела на 10 кг. Слабость.

В приёмном покое осмотрен хирургом, который не выявил данных за хирургическую патологию. Госпитализирован для стационарного лечения в терапевтическое отделение.

Родился в 1954 году в районе, первым ребенком в семье, рос и развивался соответственно возрасту, закончил 11 классов средней школы, после школы работал слесарем. Служил в армии в войсках ПВО.

1. Семейный анамнез и наследственность:

Живет в семье, имеет двоих детей. Наследственность не отягощена.

2. Профессиональный анамнез:

После армии работал водителем в 23 автобазе г. . И до настоящего момента работает водителем. Контакт с вредносями отрицает.

3. Бытовой анамнез:

Гигиенический режим соблюдает, питание не регулярное.

вирусный гепатит, туберкулёз, малярию, холеру, венерические заболевания отрицает.

5. Эмоционально — нервно психический анамнез:

Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.

6. Перенесенные заболевания:

Перелом руки и ноги в детском возрасте.

8. Вредные привычки:

курит с 20-и лет, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает.

9. Гемотрансфузионный анамнез:

гемотрансфузии, инъекции (до поступления в стационар) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.

10. Аллергологический анамнез:

аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту. Антропометрические данные: рост 172 см., вес 64 кг., Астенический тип конституции.

Обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.

Подкожно-жировой слой развит слабо.

Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются. Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны, эластичны , не спаяны с окружающей клетчаткой.

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц удовлетворительная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме.

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Обнаружено искривление позвоночника вправо в грудном отделе. Поясничный лордоз сглажен.

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.

Грудная клетка бочкообразной формы.

Эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

При перкуссии границы легких:

место перкуссии правое легкоелевое легкое

окологрудинная линия 5-ое межреберье —

среднеключичная линия VI ребро —

передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро

задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро

лопаточная линия Х ребро Х ребро околопозвоночная линия на уровне ХI гр. позвонка XI гр. позвонка

Высота стояния верхушек:

спереди 2.5 см выше ключицы

сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа — 7 см, слева — 7 см.

Поля Кренига справа — 6 см, слева — 5.5. см.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторно яный лёгочный звук.

Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония сохранена.

Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца не изменена.

Пальпация сердечной области.

Верхушечный толчок: локализуется в пятом левом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии положительного характера. Нормальной резистентности шириной 2,5 см.

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости.

правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье

верхняя в III межреберье по l.parasternalis

левая на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в IV межреберье

верхняя у левого края грудины на IV ребре

левая на 3,5см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.

Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС 74 удара в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст.

Артериальный пульс на лучевых артериях:

1. синхронен на обеих руках

3. частота 64 удара в мин.

Органы желудочно-кишечного тракта

Язык влажный, обложен белым налетом, по краям языка имеются отпечатки зубов

Зубы желтоватого цвета. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев негиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек.

Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено. При осмотре живот правильной формы, не выступает за края реберных дуг, подкожные вены не расширены, кожа бледная, сухая.

Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.

а). Поверхностная пальпация:

при пальпации живот мягкий, определяется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки области эпигастрия, пилородуоденальной зоны, умеренная болезненность.

б). Глубокая скользящая методическая пальпация по Обрзцову-Стражеско

 в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка — 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит.

 в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка — 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит.

 на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка — 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.

 печень — не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 10 х 8 х 7 см.

 селезёнка — не пальпируется; при перкуссии верхний полюс — IX ребро, нижний полюс — XII ребро по l.axillarisant.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный

Аускультация: перистальтика кишечника активная.

Стул не регулярный (2- 3 раза в неделю), оформленный, окраска его темная.

Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги.

Почки не пальпируются. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого безболезненного образования тугоэластической консистенции. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Щитовидная железа на глаз не увеличена. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу.

Сознание ясное. Дермографизм — белый. Нарушения болевой и тактильной чувствительности нет. Реакция зрачков на свет живая, содружественная.

Читайте также:
Читайте также:  Препараты для лечения геморроя у мужчин в ранней стадии
Adblock
detector
Поделитесь ссылкой пожалуйста: