Свищ кишечный после операции

Попытка консервативного лечения оправдана, когда:
• отсутствует клиническая картина перитонита,
• отсутствуют данные на КТ о наличии множественных абсцессов,
• вы знаете или обоснованно предполагаете скрытую причину утечки кишечного содержимого, а именно — в каком месте кишечного шва это происходит.

Это решение основывается на нескольких факторах: 1) состоянии кишки; 2) состоянии брюшной полости; 3) состоянии пациента.

Другим, менее героическим вариантом оперативного пособия является экстериоризация несостоятельного анастомоза в качестве своего рода энтеросто-мии, если это возможно на уровне пострадавшей кишки.

Принципы консервативного ведения просты, и их немного.

• Восстанавливайте жидкостный и электролитный баланс. Все потери, произошедшие через свищ, должны быть восполнены.

• Обеспечьте питание. При проксимальных свищах ЖКТ требуется полное парентеральное питание. Дистальные свищи тонкой кишки или толстокишечные свищи закрываются самостоятельно независимо от того, питается больной через рот или нет. Как уже подчеркивалось в нашей статье, использование естественного пути предпочтительнее.

• При высоких свищах ЖКТ часто полезно собирать кишечное отделяемое из свища и вводить его вновь вместе со смесями для энтерального питания в дистальный отдел кишки.

• Четко обозначьте для себя уровень свища. Это проще сделать с помощью фистулографии — введите водорастворимый контрастный препарат непосредственно в свищ: это позволит документировать уровень дефекта кишечной стенки, констатировать отсутствие дистальной обструкции и нарушений непрерывности кишечной трубки, т.е. послужит существенным информационным дополнением в успешном консервативном ведении вашего больного.

• Исключите или энергично лечите сопутствующую инфекцию: об этом мы уже говорили выше и подчеркиваем еще раз только для того, чтобы показать, что если ваш больной с кишечным свищом все же умирает, значит, вы плохо следовали нашим советам.

• Существенное замечание. Первоначальный объем отделяемого из свища имеет весьма малое прогностическое значение. Кишечный свищ, первоначальный дебит из которого составляет 1000 мл в сутки, имеет столько же шансов к спонтанному заживлению, как и свищ с отделяемым 500 мл.

• Искусственное снижение отделяемого из свища путем полного голодания или назначения соматостатина привлекательно, но какие-либо преимущества подобного ведения ничем не подтверждены.

Свищ – это патологический канал, соединяющий между собой два полых органа или полый орган с внешней средой. В организме человека свищевое отверстие может образоваться само собой или после операции на брюшной полости. Лечение свищей – долгий и трудоёмкий процесс, требующий высокой квалификации врача и соблюдения пациентом всех предписанных рекомендаций.

Классификация свищевых отверстий

1. Врождённые – те, которые диагностируются ещё у грудничков сразу после рождения.
2. Приобретённые – образуются в течение жизни пациента.

По отношению к внешней среде:

1. Внутренние – свищевой канал соединяет два внутренних полых органа.
2. Наружный – свищевое отверстие создаёт сообщение между полостью внутреннего органа и внешней средой.

По гистологическому строению:

1. Гранулирующие свищи – стенки свищевого отверстия полностью покрыты грануляционной тканью, грануляции постоянно обновляются и разрастаются.
2. Эпителиальные свищи – стенки выстланы эпителиальной тканью, но соединения с эпидермисом кожи не сформировано.
3. Губовидные свищи – стенки и устье канала выстланы эпителием, который соединяется с эпидермисом кожи, в связи с чем дефект на кожных покровах отсутствует.

По характеру отделяемого:

Также выделяют естественные и искусственные свищи. Естественные возникают самостоятельно после операции или в результате гнойного воспаления органа. Искусственные создаются хирургом в качестве временной меры для питания или на одном из этапов лечения.

Причины возникновения

Основная причина возникновения естественных свищевых ходов – гнойное воспаление внутреннего органа или кожи. При попадании инородного тела или инфекции в полость внутреннего органа возникает воспаление и нагноение. По мере увеличения количества гнойных масс происходит постепенное расплавление вышележащих слоёв. Как только воспаление переходит на верхние слои кожи, происходит прорыв гноя наружу, что создаёт хорошие условия для поддержания воспаления и оттока гноя. Заживление краёв раны становится невозможным благодаря постоянной циркуляции экссудата, что требует хирургического лечения.

Важно! В подавляющем большинстве случаев свищ возникает как осложнение оперативного вмешательства. Причины возникновения послеоперационных свищевых ходов связаны с нагноением шовного материала и попаданием инфекции в полость раны — это так называемый лигатурный свищ. Воспалиться могут как раны кожи, так и внутренних органов. Чем глубже инфекция, тем дольше и труднее лечить свищ.

Признаки и симптомы послеоперационных и естественных свищевых каналов

Клиника довольно ярко выражена и представлена следующими симптомами:

1. На коже виден воспалённый рубец или валик, горячий на ощупь, болезненный при пальпации. Валик может появиться в области как интактной кожи, так и в области шва.
2. В центре покраснения и воспаления видно небольшое отверстие, откуда происходит постоянное отделение большого количества гнойных масс и экссудата.
3. Больного беспокоят симптомы интоксикации: повышение температуры тела (до 38-39С), головная боль, слабость.

Важно! В качестве профилактики образования свищей при воспалении послеоперационного шва или рубца следует немедленно сообщить об этом врачу.

Чем опасно появление свища

Лигатурный и другие виды свищей поддерживают постоянный воспалительный процесс в организме, что впоследствии приводит к формированию абсцесса, флегмоны и некроза органа. Кроме того, длительное время сохраняется интоксикация, что угнетает иммунную систему. Пациент становится более подверженным различным инфекциям.

Читайте также:  Вода вместо кала что это

Свищ прямой кишки

В клинической практике чаще всего встречаются свищевые отверстия, проходящие через стенку прямой кишки. Устье патологических каналов может открываться на коже (сообщает прямую кишку с внешней средой), во влагалище (сообщает прямую кишку с влагалищем), в подкожно-жировой клетчатке.

Свищи прямой кишки могут формироваться самостоятельно и после операции.

• Самостоятельное формирование наступает на фоне запущенных невылеченных воспалительных процессов (парапроктит, геморрой) и после тяжёлых родов, осложнённых разрывом промежности 3-4 степени.
• Послеоперационные свищи – после неправильно проведённой операции по поводу геморроя, парапроктита.

Лигатурный (послеоперационный) свищ

Является непосредственным осложнением операции, формируется при непрофессиональном наложении шва на рану и при несоблюдении врачебных рекомендаций по образу жизни в послеоперационном периоде.

Пусковой момент – попадание инфекции в рану, в результате чего швы воспаляются, нагнаиваются. Размягчение и расплавление краёв раны приводит к тому, что вокруг швов формируется воспалительная капсула. Через несколько дней лигатуры соскальзывают, создавая искусственное отверстие для проникновения инфекционных агентов в полость раны. Постоянно поддерживающееся воспаление не даёт слипнуться краям раны, свищевой ход со временем эпителизируется – формируется полноценный свищ.

Свищевые ходы прямой кишки принято классифицировать по расположению. Выделяют транссфинктерные, экстрасфинктерные и интрасфинктерные свищи.

Вид	Характеристики
Транссфинктерный	Свищевой канал проходит через мышечную пластинку сфинктера прямой кишки, имеет узкие разветвлённые ходы с гнойными карманами и затёками.
Экстрасфинктерный	Свищевой канал проходит поверх сфинктера прямой кишки, огибая его. Чаще всего наблюдается в исходе острого парапроктита.
Интрасфинктерный	Свищевой канал располагается подкожно, близко к поверхности кожи, устье располагается на поверхности кожи.

Важно знать! При хорошем дренаже и оттоке экссудата симптомы заболевания могут длительное время не беспокоить больного. Пациент не замечает, что он болен.

Боль возникает только при скоплении гноя в одном из карманов, подкожной клетчатке или в полости прямой кишки. Это вызывает симптомы интоксикации (повышение температуры тела, слабость), что ещё больше усиливает боль. Кожа промежности краснеет, уплотняется. Больной не может сходить в туалет, долго сидеть и ходить, так как это усиливает болевой синдром.

Свищи после операции на животе

Операции на животе подразделяют на полостные (с проникновением в брюшную полость) и поверхностные, малоинвазивные (не затрагивают брюшную полость, оперативные манипуляции проводят на поверхности брюшной стенки). Наиболее тяжело протекают глубокие послеоперационные свищи, формирующиеся после полостных операций.

• К полостным свищевым ходам относятся свищи после аппендицита, кишечной непроходимости, абсцесса печени. Несколько недель формируются патологические соустья отличающиеся болезненностью. Лечение зависит от наличия или отсутствия гнойного очага инфекции в ране. В ходе операции удаляются старые лигатуры, иссекаются стенки свищевого хода и накладываются новые швы.
• Поверхностные свищи соединяют подкожно-жировую клетчатку с внешней средой и не затрагивают брюшную полость, в связи с чем лечение их не вызывает больших затруднений. К этой группе относят фистулы, формирующиеся после операции по поводу пупочной грыжи, грыжи белой линии живота. Лечение одноэтапное, проводится одномоментное иссечение нагноенных тканей и пластика кожи.

Наружные свищи уретры

Частая патология детского возраста – гипоспадия. Так в медицине обозначают врожденный порок развития, при котором отверстие мочеиспускательного канала располагается не на верхушке головки полового члена, а на его нижней поверхности. Как правило, порок развития сочетается с другими аномалиями развития половых органов что требует сложной операции.

Свищ после операции гипоспадии – частое осложнение. Фистула соединяет полость уретры с внешней средой, в связи с чем мочеиспускание становится невозможным. Лечение данной патологии начинают с малоинвазивных методик: прижиганием нитратом серебра. Такому лечению поддаются свищи микроскопического диаметра. При неэффективности консервативного лечения и при наличии большого свищевого канала проводят операцию.

Лечение

Лечение только оперативное. Больным показана операция, в ходе которой иссекаются стенки и устье свищевого канала, после чего образующаяся рана ушивается. Если свищ соединяет полость гнойника с внешней средой, то сначала проводят санацию гнойного очага, рану ведут открытым способом. Последним этапом закрывается патологическое соустье.

Рекомендации по образу жизни после операции:

1. Борьба с запорами – в питание включают как можно больше овощей, фруктов и ягод (чернослива). Исключается раздражающая пища, газированные напитки, которые способствуют образованию запоров.
2. Ежедневно проводят гигиенические процедуры раневой поверхности. Очищение и обеззараживание швов необходимо проводить каждый день.
3. Исключаются тяжёлые физические нагрузки, долгая сидячая работа в течение как минимум трёх месяцев.

Диета после операции на свищ

Основной залог успешного излечения и профилактики рецидивов свищей – борьба с запорами и облегчение акта дефекации. Любое напряжение брюшной стенки и увеличение внутрибрюшного давления способствует расхождению швов и формированию повторной лигатурной фистулы.

В рацион питания включают продукты богатые клетчаткой: овощи, ягоды, фрукты. Хорошим послабляющим эффектом обладает чернослив, варёная свёкла, овощные соки. В день необходимо выпивать не менее 2,5 л жидкости. При первых признаках запора принимают слабительные средства.

Важная информация! Для профилактики запоров из меню убирается вся газообразующая пища (зерновой хлеб, капуста, бобовые, молочные продукты), газированные напитки, острая и другая раздражающая пища.

Блюда готовят на пару, овощи отваривают. Такая диета способствует быстрому восстановлению и заживлению послеоперационного рубца.

Полезное видео: Как возникает свищ после операции

Рецидивы свищей

Рецидив заболевания случается при несоблюдении диеты, гигиенических правил, после тяжёлых физических нагрузок или после длительной сидячей работы. Рецидив сопровождается возвращением всех симптомов, ранее беспокоивших больного. Лечение рецидива проводится в хирургическом стационаре. После операции необходимо особо внимательно следить за соблюдением рекомендаций и образом жизни.

КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ (fistulae intestinales) — изолированные от брюшной полости отверстия в кишечной стенке, через которые просвет кишки сообщается либо с окружающей средой, либо с другим полым органом.

К. с. известны с древности, однако до середины 19 в. в литературе о них встречались лишь единичные сообщения, что было связано с небольшим числом операций на органах брюшной полости.

Содержание

Классификация

Наиболее простой и удобной считается классификация К. с., предложенная В. А. Оппелем и Н. И. Бобриковой (с нек-рыми добавлениями П. Д. Колченогова и Б. А. Вицына, 1964, 1965). По этой классификации К. с. делят следующим образом: по этиологии — врожденные, приобретенные (лечебные, травматические, прочие); по месту расположения свищевого отверстия — наружные и внутренние; по строению свищевого отверстия и канала — губовидные, трубчатые и переходные; по числу отверстий — одиночные (одноустные, двуустные) и множественные (соседние, отдаленные); по локализации — свищи двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки, толстой кишки, прямой кишки; по пассажу кишечного содержимого — полные, неполные; по выделяемому экскрету — каловые, слизистые, гнойно-каловые, гнойно-слизистые, прочие; по наличию или отсутствию осложнений — неосложненные и осложненные с местными (гнойник, каловая флегмона, дерматит, остеомиелит и т. д.) и общими (истощение, сепсис и пр.) осложнениями.

Этиология

Причины образования К. с. разнообразны. Во время войн значительно возрастает частота К. с., особенно огнестрельного происхождения. В мирное время наиболее частыми причинами формирования К. с. являются воспалительные процессы, злокачественные новообразования, закрытые и открытые повреждения. В ряде случаев К. с. накладываются хирургами с целью разгрузки пищеварительного тракта или введения жидкости и питательных веществ в его просвет (см. Колостомия, Энтеростомия).

Патологическая физиология

Патол, изменения в организме определяются прежде всего локализацией и осложнениями К. с. Чем выше располагается свищ, тем больше его отрицательное влияние на организм. При этом полные свищи или неполные, но со значительным отделяемым быстрее приводят к выраженным нарушениям в организме. Выделение наружу большого количества жидкости, ферментов, электролитов и неусвоенных пищевых продуктов приводит к прогрессирующему истощению организма. Наибольшие изменения, заключающиеся в прогрессирующей дистрофии, наблюдаются в печени и почках.

При наружных К. с., особенно тонкокишечных, довольно быстро наступает гипопротеинемия с диспротеинемией, проявляющейся гипоальбуминемией, повышением альфа- и гамма-глобулиновых фракций. В зависимости от высоты свища в той или иной степени нарушается водно-электролитный баланс, особенно быстро наступает гипокалиемия и гиповолемия, которые, в свою очередь, способствуют нарушению электролитного баланса. Эти изменения менее выражены при низких тонкокишечных свищах и свищах толстой кишки. Однако при присоединении к последним гнойно-септических осложнений развиваются явления токсемии, которые также приводят к тяжелым дистрофическим изменениям с развитием печеночно-почечной недостаточности.

Причиной смерти при К. с. большинство авторов считает потерю пищеварительных соков, электролитов, резкое нарушение белкового обмена, дегидратацию организма.

Клиническая картина

Основной симптом наружного К. с.— выделение из раны химуса, газов или кала. При низких свищах, особенно левой половины толстой кишки, выделения бывают периодическими. Тяжесть клинической картины определяется локализацией свища, количеством выделяемого из него экскрета, а также наличием осложнений. Осложнения К. с. протекают в виде дерматитов, мацерации кожи, образования гнойных полостей, флегмон подкожной и забрюшинной клетчатки, остеомиелитов. Наиболее тяжелое ослож нение — септикопиемия и септицемия (см. Сепсис).

Диагноз

Предварительное суждение о локализации К. с. можно составить по результатам обычной очистительной клизмы. При расположении К. с. в толстой кишке вода, как правило, выливается через свищевое отверстие наружу. Этого обычно не наблюдается, если свищ исходит из тонкой кишки. Примерное представление о местоположении свища дает также наблюдение за больным после приема пищи. Выделение из свищевого отверстия мало измененных пищевых масс в течение ближайшего часа после еды свидетельствует о наличии дуоденального или высокого тонкокишечного свища. В сомнительных случаях можно дать больному per os р-р метиленового синего, карболен, что облегчает констатацию выделения их из свищевого отверстия. Важную роль в диагностике играет рентгенол. исследование. При высоких свищах тонкой кишки рентгеновское исследование желудка и кишечника, а при толстокишечных свищах ирригоскопия (см.) позволяют достаточно точно определить местоположение свищевого отверстия. При внутренних К. с. рентгенол, исследование кишечника позволяет четко установить направление свищевого хода, а также определить орган, с к-рым сообщается К. с. Важную роль при наружных К. с. играет фистулография (см.), позволяющая не только уточнить локализацию свища, но и определить состояние приводящего и отводящего отделов кишки. Исследование состояния отводящего отдела кишки является обязательным, в первую очередь, при полных свищах, т. к. при длительном существовании К. с. отмечены случаи значительной атрофии и даже облитерации отводящего отдела. Эндоскопические методы исследования, такие, как гастроскопия (см.), дуоденоскопия (см.), интестиноскопия (см.), колоноскопия (см.), имеют значение в основном для диагностики внутренних свищей (напр., желудочно-ободочных), т. к. позволяют уточнить локализацию свищевого отверстия, состояние кишечной стенки, определить выраженность воспалительного процесса или наличие злокачественной опухоли.

Читайте также:  Но шпа при метеоризме

Виды кишечных свищей

Врожденные кишечные свищи возникают в результате нарушения процессов эмбриогенеза на ранних этапах развития плода.

Тонкокишечные врожденные свищи связаны с нарушением облитерации желточно-кишечного протока (ductus omphaloentericus). В норме запустевание желточно-кишечного протока происходит к 3-му мес. внутриутробной жизни. При нарушении его облитерации возникают полные или неполные тонкокишечные свищи или свищи пупка (рис. 1 и 2).

Полный свищ пупка возникает в тех случаях, когда желточно-кишечный проток остается незаращенным на всем протяжении и просвет подвздошной кишки сообщается с окружающей средой через пупочное кольцо. Внешний вид К. с. довольно характерен и не представляет особых затруднений для диагностики. После отпадения пуповины пупочная рана не закрывается. В области пупочного кольца можно обнаружить слизистую оболочку кишки ярко-красного цвета. Ткани вокруг свища инфильтрированы. При натуживании и крике ребенка возможна эвагинация (выворот) прилегающего отрезка кишки через свищевое отверстие, что может привести к нарушению проходимости кишечника. В сомнительных случаях ценным диагностическим приемом является фистулография. Контрастное вещество через свищ попадает в тонкую кишку. Постоянное истечение кишечного содержимого приводит к мацерации кожи передней брюшной стенки и истощению. Дети отстают в физ. развитии.

Лечение полных свищей пупка только оперативное. Во избежание осложнений (эвагинация, инфицирование передней брюшной стенки, изъязвление и кровотечение) операцию производят сразу по установлении диагноза. Операция заключается в иссечении свищевого хода на всем протяжении. На дефект кишки накладывают однорядный шов. Прогноз, как правило, благоприятный.

Неполные свищи наблюдаются значительно чаще полных и возникают при нарушении облитерации дистального отдела желточно-кишечного протока.

При неполном К. с. среди необильных грануляций в области пупочной ранки удается обнаружить точечное свищевое отверстие с небольшим серозным или серозно-гнойным отделяемым. Течение таких свищей всегда длительное. Нередко присоединяются вторичные воспалительные явления. Для подтверждения диагноза производят зондирование свищевого хода. Обычно зонд удается провести на глубину 1—2 см. В сомнительных случаях необходимо произвести фистулографию. Это позволяет уточнить характер свища.

Лечение неполных свищей пупка необходимо начинать с консервативных мероприятий. Целесообразны ежедневные гиг. ванны со слабым р-ром перманганата калия. Пупочную ранку после туалета и обработки спиртом прижигают 5% спиртовым р-ром йода или 10% р-ром нитрата серебра. В результате проведенного консервативного лечения в большинстве случаев неполные свищи самостоятельно закрываются. При неэффективности консервативного лечения показано оперативное вмешательство, заключающееся в иссечении свищевого хода. Операцию целесообразно проводить в возрасте старше 6 мес. Прогноз, как правило, благоприятный.

Толстокишечные врожденные свищи являются следствием аномалий развития аноректальной области (см. Задний проход, Прямая кишка).

Возникновение толстокишечных врожденных свищей связывают с неполным замыканием вертикальной клоачной перегородки в ранних стадиях эмбрионального развития. В результате этого остается сообщение между аноректальной и урогенитальной частями первичной клоаки.

Эти свищи наблюдаются при нормально сформированном заднем проходе, а также при атрезии его и прямой кишки. Свищи могут открываться в половую систему (влагалище, преддверие влагалища, матку), в мочевую систему (мочевой пузырь, уретру) й в область промежности.

При нормально функционирующем отверстии заднего прохода акт дефекации происходит естественным путем, но при этом каловые массы частично отходят через свищ в тот орган, с к-рым имеется сообщение. У мальчиков свищ чаще всего открывается в мочеиспускательный канал, у девочек — в преддверие влагалища. При наличии соустья между прямой кишкой и мочевым пузырем постоянно отмечается вытекание мутной мочи из-за смешивания ее с калом. Одновременно через мочеиспускательный канал отходят газы. Такие свищи часто протекают тяжело вследствие присоединения восходящей инфекции мочевых путей. При ректовестибулярном свище обычно отмечается недержание жидкого кала и газов. Локализация свища устанавливается при наружном осмотре и наблюдении за актом мочеиспускания. Фистулография окончательно подтверждает диагноз.

Выбор метода лечения и сроки его зависят от вида свища. У больных со свищом в мочевую систему операция показана сразу после рождения и установления диагноза. При свищах в половую систему (у девочек) вопрос о лечении решается индивидуально. Показанием к ранней операции (6—8 мес.) являются упорные запоры, сопровождающиеся интоксикацией и отставанием в физ. развитии. При свище во влагалище или мочевую систему целесообразнее выполнение брюшно-промежностной проктопластики.

Приобретенные кишечные свищи образуются в результате осложненного течения острых и хрон, воспалительных процессов в брюшной полости или злокачественных новообразований. Наиболее частыми причинами формирования свищей являются острый аппендицит, перитонит, язвенные процессы в жел.-киш. тракте, гинекол, заболевания,, туберкулез кишечника, болезнь Крона. Свищи могут быть также следствием осложнений различных хирургических операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Нередко травмы живота, особенно проникающие ранения, ведут к образованию К. с.