Что такое аппендикулярный инфильтрат

Причины, симптомы и лечение аппендикулярного инфильтрата


  • Причины и симптомы инфильтрата

  • Лечение инфильтрата народными средствами

  • Инфильтрат молочной железы

  • Инфильтрат на лице

  • Постинъекционный инфильтрат ягодичной области

Инфильтрат в аппендикулярной форме, является острым осложнением аппендицита промежуточного этапа длительностью до 5 дней. Он представляет скопление измененных тканей воспаленного вида, плотно соединенных между собой. Этот конгломерат включает в себя непосредственно аппендикс и прилежащие к нему образования: тонкую кишку, сальник, слепую кишку. Аппендикулярный инфильтрат формируется на 3-4 день от старта заболевания. При этом правая подвздошная область (иногда другая область) обретает образование ограниченного типа, плотное, неподвижное и болезненное при нажатии.

Отсутствие своевременного хирургического вмешательства может привести к гнойно-инфильтративному процессу в правой подвздошной области, где создается скопление органов, включая аппендикс, ткани которых имеют воспаленный вид. Наблюдения фиксируют наличие аппендикулярного абсцесса у 15% пациенток, которых оперировали на основании гинекологического заболевания, а вторичное втягивание аппендикса в гнойный процесс при наличии гинекологического отклонения по некоторым данным составляет около 10%.

Заболевание начинается с внезапной боли приступообразного характера, которая на начальном этапе локализуется в области пупка. При этом отсутствует характерная связь болезни с факторами риска, при которых развиваются воспалительные процессы внутренних половых органов. Все же тщательно собранный анамнез изначально позволяет установить патологию хирургического характера. На четвертые сутки после острого приступа или позднее, если применялось противовоспалительное либо антибактериальное лечение, формируется аппендикулярный инфильтрат.

Через несколько дней боль становится меньше, но интоксикация эндогенного вида сохраняется. Наблюдается устойчиво повышенная температура до 37,8°С с умеренным увеличением частоты сердечных сокращений и лейкоцитозом. Методом пальпации можно определить в подвздошной области справой стороны инфильтрат, который имеет плотную консистенцию с четко определяемыми границами. Однако он может рассосаться через 30-40 дней, но наиболее вероятным является его нагноение.

При худшем варианте состояние больного быстро ухудшается, и возникают все симптомы гнойного воспаления: резкие колебания температуры тела, озноб, увеличивающаяся и резкая боль инфильтрата, локальность флюктуации, неравномерная консистенция.

Диагностика аппендикулярного инфильтрата заключается в проведении врачебного осмотра. Уточнение диагноза можно сделать после эхографии. При её проведении в подвздошной области с правой стороны выявляют инфильтрат, который имеет неправильную форму эхопозитивного образования без наличия четкой капсулы, в нем определяется присутствие пониженной эхогенности по отношению к прилежащим тканям. Обследование может выявить абсцедирование структуры инфильтрата и зафиксировать кистозные образования, имеющие четкую капсулу и жидкое содержимое, которое говорит о накоплении гноя.

Лечение аппендикулярного инфильтрата консервативное, но должно проводиться только в условиях стационара. Оно заключается в антибактериальной терапии, соблюдении диеты, ограничении физических нагрузок. Хирургическое лечение не требуется. Как правило, аппендикулярный инфильтрат рассасывается через 2 недели лечения.

Экстренная операция выполняется только при определенных показаниях: перфорации абсцесса в мочевой пузырь или брюшную полость, и септическом шоке. Операция экстренного порядка при развитии гнойного процесса имеет технические трудности и может грозить перспективой развития септического шока. Технически операция такая же, но в особо тяжких состояниях больным проводят вмешательство паллиативного вида, то есть делается дренирование абсцесса либо стомирование слепой кишки, а в период ремиссии делается операция по реконструкции. Поэтому так важно своевременно распознать и прооперировать аппендикулярный инфильтрат.

Доскональный сбор сведений о симптомах болезни даёт основание поставить точный диагноз о хирургическом заболевании ещё до операции. Запущенные случаи даже при сечении чрева вызывают затруднения в определении первопричины. Тактика операции от этого не меняется, в любом случае проводится аппендэктомия и соответствующее случаю гинекологическое хирургическое вмешательство с дальнейшим дренированием брюшной полости.

Эксперт-редактор: Мочалов Павел Александрович | д. м. н. врач-терапевт

Образование: Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, специальность — «Лечебное дело» в 1991 году, в 1993 году «Профессиональные болезни», в 1996 году «Терапия».

Аппендикулярный инфильтрат это конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразно­го отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости, развивается спустя 3—5 дней от начала заболевания. Он является следствием отграничения воспалительного процесса за счет большого сальника, петель тонкой кишки, карманов и складок париетальной брюшины, которые склеиваются между собой Интенсивность боли в животе при этом снижается, в покое она почти полностью исчезает или меняет харак­тер, становясь тупой, нечетко локализованной, несколько усиливаясь лишь при ходьбе. Температура тела нормализуется или снижается до субфебрильной.

На фоне убывающей клинической симптоматики в брюшной полости начинает прощупываться различных размеров воспалительный инфильтрат. Сначала пальпируемое образование имеет нечеткие контуры, болезненно. Затем боль исчезает, а контуры «опухоли» приобретают четкую форму, сам инфильтрат становится плотным. Если инфильтрат предлежит к париеталь­ной брюшине (правая подвздошная область, малый таз), то он практически не смещается при пальпации. Над инфильтратом тонус мышц брюшной стенки незначительно повышен; в стороне от него — живот мягкий, безбо­лезненный. Симптомы раздражения отсутствуют, лейкоцитоз, как правило, умеренный с незначительным нейтрофильным сдвигом.

Читайте также:  Чувство распирания в животе после еды

Возможны два варианта течения аппендикулярного инфильтрата.Первый, благоприятно протекающий,завершается рассасыванием инфильтрата в течение 4-6 недель. Второй неблагоприятный, связан с абсцедированием. Образование гнойника сопровождается ухудшением общего состояния больного. Лихорадка приобретает гектический характер с большими суточными колебаниями, нарастает лейкоцитоз. Инфильтрат увеличивается в

размерах и становится более болезненными. чЕрез брюшную стенку иногда удается ощутить зыбление. Размягчение инфильтрата можно также определить при пальпации через стенку прямой кишки или правую стенку влагалища у женщин. Гнойник может прорваться в брюшную полость с развитием перитонита. Иногда гной находится самостоятельный выход и опорожняется через слепую кишку, расплавляя ее стенку. При этом у больного отмечается жидкий зловонный стул, после чего резко снижается температура. Известный случаи прорыва гнойника в одну из прилежащих петель тонкой кишки или в мочевой пузырь. Аппендикулярный инфильтрат необходимо дифференцировать с: 1) опухолью слепой кишки. Для опухоли характерны: постепенное увеличение опухолевого образования, сопровождающееся нарастанием болей при нормальной температуре, развитие явлений частичной кишечной непроходимости, часто пожилой возраст больных, в крови — анемия и замедление СОЭ. Положительный результат дает рентгенологическое исследование; 2) болезнью Крона. Ей свойственны следующие рентгенологические признаки: спазм и отечность стенки кишки, утолщение складок, неправильность контуров, дефекты наполнения и признаки стеноза; 3) актиномикозом слепой кишки. Встречается чаще у жителей сельской местности, характерна синюшность кожи больного; 4) перекрученной кистой яичника. Однако обычно у таких больных имеется указание в анамнезе на наличие кисты, а при бимануальной пальпации обнаруживается смещаемое образование с четкими контурами и гладкой поверхностью. Диагноз можно подтвердить лапароскопически. Аппендикулярный инфильтрат является единственным противопоказанием к экстренной операции по поводу острого аппендицита.

Лечение инфильтрата должно быть консервативным (проводится в стационаре): I/ холод местно, 2/ антибиотики широкого спектра действия, 3/ двухсторонняя паранефральная блокада через день или блокада по Школьникову, физиотерапию (УВЧ, электрофорез 5/ метилурацил, 6/дезагриганты крови, 7) протеолитические ферменты, 8) диета – протертые супы, жидкие каши, кисели, фрукторые соки, белые сухари. Инфильтрат рассасывается в сроки от 7-19 дней до 1,5 месяцев. Медленное рассасывание инфильтратов подозрительно на наличие опухоли. Перед выпиской обязательно производится ирригоскопия – для исключения опухоли слепой кишки.

Через 2-2,5 месяца после рассасывания инфильтрата показана плановая аппендэктомия. Если произошло абсцедирование инфильтрата проводится вскрытие гнойника внебрюшинным доступом, проводится антибиотикотерапия. В случае обнаружения аппендикулярного инфильтрата во время операции, то ограничиваются дренированием брюшной полости, введением в неё антибиотиков. Далее лечат консервативно.

Аппендикулярный инфильтрат является достаточно частым осложнением острого аппендицита, регистрируемым в 1% случаев. Являясь классическим примером местного ограниченного перитонита, морфологически он представляет собой воспалительную опухоль, формирующуюся вокруг воспаленного червеобразного отростка. В образовании аппендикулярного инфильтрата принимают участие органы, прилежащие к отростку. За счет наложений фибрина, слепая кишка, большой сальник, петли подвздошной кишки как бы склеиваются между собой, отграничивая источник инфекции от свободной брюшной полости.

Клинические проявления и диагностика. Образование аппендикулярного инфильтрата происходит через 3-4 дня от начала заболевания. В истории заболевания, как правило, удается выявить типичное развитие острого аппендицита. Боли сохраняются на протяжении всего периода заболевания, но к исходу 2-3 дня несколько уменьшаются. Состояние больных бывает вполне удовлетворительным К этому времени самостоятельных болей в животе уже может не быть, они появляются лишь при пальпации живота или движении, кашле. Температура тела нормализуется, но может быть вечерний субфебриллетет. При этом в правой подвздошной области начинает пальпироваться умеренно болезненное опухолевидное образование больших размеров (8-10см диаметром), не смещаемое, без четких контуров. При перкуссии может быть незначительная болезненность в проекции инфильтрата, другой информации этот метод не дает. Аускультация живота при аппендикулярном инфильтрате не выявляет патологических симптомов.

В тех случаях, когда червеобразный отросток располагается низко или, вообще в малом тазу, инфильтрат легко определяется при ректальном и вагинальном исследовании в виде болезненного эластического образования. У женщин при такой ситуации в инфильтрат вовлекаются придатки матки, что требует проведения дифференциальной диагностики с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки (пиосальпинксом, аднекстумором).

При благоприятном течении заболевания больных перестают беспокоить боли даже при движении и пальпации, исчезает гипертермия. Опухолевидное образование постепенно уменьшается в размерах и, в конечном итоге, как правило, через 7-10 дней от начала лечения, полностью исчезает.

Больная С. 45 лет была доставлена в клинику с диагнозом острый аппендицит. При беседе с больной установлено, что заболела 3 дня назад, когда среди полного благополучия появились ноющие боли в верхних отделах живота, сопровождавшиеся тошнотой. Вскоре боли переместились в правую подвздошную область, по-прежнему носили ноющий характер, усиливались при ходьбе. На протяжении 2 дней боли сохранялись, однако, к врачу не обращалась. Лишь к исходу 3 дня, по настоянию родственников, обратилась в поликлинику и была направлена на госпитализацию. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Кожный покров и слизистые обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, проводится симметрично с обеих сторон. Пульс 80 ударов в минуту. Температура тела 37,0°С. Язык влажный, обложен у корня серым налетом. Живот симметрично принимает участие в дыхании всеми отделами.

Читайте также:  В пищеварительном тракте белки расщепляются до

При пальпации брюшная стенка мягкая, имеется болезненность в правой подвздошной области, где нечетко пальпируется опухолевидное образование 10×6см, не смещаемое, эластической консистенции с гладкой поверхностью При пальцевом ректальном и вагинальном исследовании патологии не выявлено. Диагностирован аппендикулярный инфильтрат. Начата консервативная терапия. Через сутки после начала терапии боли в животе не беспокоят, температура тела нормальная. Опухолевидное образование в правой подвздошной области прежних размеров, но контуры его стали четко определяться, болезненность при пальпации менее выражена Еще через 2 дня инфильтрат стал уменьшаться в размерах. Через неделю удавалось пальпировать лишь уплотненную и несколько увеличенную слепую кишку. Произведена ирригоскопия — органической патологии слепой кишки и других отделов ободочной кишки не выявлено. Больная выписана домой. Через 3 месяца госпитализирована в плановом порядке, произведена аппендэктомия.

Осложнением аппендикулярного инфильтрата является абсцедирование. При этом на фоне проводимого консервативного лечения состояние больных ухудшается, как правило, трактуется как средней тяжести Появляется недомогание, слабость. Повышается температура. Иногда она носит гектический характер, сопровождается повышенной потливостью и ознобом. Возрастает болезненность инфильтрата при пальпации, контуры его становятся нечеткими. При УЗИ рядом со слепой кишкой удается определить полость с неоднородным содержимым.

Клиническая диагностика аппендикулярного инфильтрата всегда несет в себе опасность диагностической ошибки. Опухолевидное образование, которое определяется в правой подвздошной области, может явиться следствием самых разнообразных заболеваний Наиболее часто дифференциальную диагностику приходится проводить с опухолью слепой кишки.

Для исключения диагностической ошибки у всех больных с аппендикулярным инфильтратом после стихания острых явлений воспаления необходимо обследовать ободочную кишку — произвести ирригоскопию, а при необходимости — колоноскопию.

Больная А. 56 лет находилась в клинике по поводу аппендикулярного инфильтрата. Исходя из клинических данных диагноз не вызывал сомнений. Консервативная терапия на протяжении 10 дней позволила полностью устранить боли в животе, исчезла гипертермия, заметно улучшилось самочувствие больной. Опухолевидное образование в правой подвздошной области уменьшилось в размерах и определялось в виде плотной, смещаемой безболезненной опухоли. Произведена ирригоскопия — обнаружены рентгенологические признаки рака слепой кишки. Диагноз был подтвержден при колоноскопии и верифицирован биопсией высоко дифференцированная аденокарцинома. Оперирована в плановом порядке, произведена лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия. Выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Лечение аппендикулярного инфильтрата (консервативное). Тактика печения больных с диагностированным по клиническим данным аппендикулярным инфильтратом строго консервативная.

Лечение должно проводиться только в хирургическом стационаре. Другие варианты — амбулаторное, в терапевтическом отделении, — абсолютно исключены.

Больным назначается постельный режим — большее время дня они должны находиться в постели. Диетотерапия, предоставляющая функциональный покой кишечнику (легко усваиваемая пища без инградиентов, раздражающих кишечник). Отвлекающая местная терапия в виде холода (пузырь со льдом) на область инфильтрата. Антибактериальная терапия не является строго обязательным компонентом, но, как правило, она проводится комбинацией попусинтетических пенициллинов или цефалоспоринов 11 или 111 поколений с аминогликозидами и метронидазолом или монотерапия ципрофлоксацином. Применение антибиотиков резерва недопустимо.

Аппендикулярный инфильтрат иногда не удается диагностировать до операции, и врач устанавливает диагноз во время лапароскопии или операции. В этих случаях тактика лечения должна быть дифференцированной и строится на детальной оценке состояния инфильтрата.

Больные могут быть выписаны домой лишь после стойкого улучшения самочувствия, полного рассасывания инфильтрата и обследования слепой кишки. В последующем, через 0-4 месяца, больным показана аппендэктомия в плановом порядке.

Целесообразность планового оперативного лечения иллюстрирует следующее наблюдение.

Больная Р 43 лет находилась в клинике по поводу аппендикулярного инфильтрата. При поступлении определялся больших размеров инфильтрат, занимавший всю правую подвздошно-паховую область и достигавший пупка в верхнемедиальном направлении. Больная получала консервативную терапию, включая антибиотики. Заболевание носило упорный характер и, несмотря на удовлетворительное состояние больной, длительное время инфильтрат не уменьшался в размерах, сохранялся вечерний субфебриллетет. Данных за абсцедирование, включая и результаты УЗИ, не было. При ирригоскопии и колоноскопии патологии слепой и терминального отдела подвздошной кишки выявлено не было. Инфильтрат полностью исчез пишь спустя 35 дней лечения. Выписана из стационара с рекомендацией явиться для планового лечения через 4 месяца. Явилась на госпитализацию пишь спустя 8 месяцев. За прошедшее время чувствовала себя здоровой, боли в животе не беспокоили, гипертермии не было, прибавила в весе 9 кг. Оперирована в плановом порядке доступом в правой подвздошной области. С техническими трудностями выделен червеобразный отросток, который располагался ретроцекально. Отросток был резко гиперемирован и инфильтрирован, деформирован и фиксирован плотными фиброзными сращениями к слепой кишке и париетальной брюшине. Произведена аппендэктомия. При осмотре удаленного червеобразного отростка установлено, что в его просвете еливкообразный гной При морфологическом исследований-лейкоцитарная инфильтрация всей толщи стенки, поля деструкции слизистого и поделизистого слоя. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Читайте также:  Можно ли собрать кал с вечера на копрограмму

Лечение абсцедирующего аппендикулярного инфильтрата. В случаях, когда диагностируется абсцедирующий аппендикулярный инфильтрат, больные подлежат срочному хирургическому лечению дренированию полости гнойника, — поскольку имеется реальная угроза вскрытия абсцесса в свободную брюшную полость. Перед операцией целесообразно произвести УЗИ. как для подтверждения диагноза, так и с целью локализации полости гнойника. Возможна пункция и дренирование полости абсцесса под ультразвуковым наведением, именно этому способу лечения следует отдавать предпочтение.

Операция должна быть выполнена внебрюшинным доступом, чтобы исключить инфицирование брюшной полости. Поскольку в подавляющем большинстве случаев аппендикулярные инфильтраты занимают правую подвздошную ямку, операция производится косым переменным доступом в правой подвздошной области, как и при остром аппендиците. Рассекается кожа и под. кожная клетчатка, вскрывается апоневроз наружной косой мышцы живота, тупо разъединяются волокна внутренней косой и поперечной мышц. Париетальная брюшина ни в коем случае не вскрывается. Указательным пальцем, введенным в предбрюшинную клетчатку, отслаивается париетальная брюшина, при этом всегда четко определяется тугоэластическая поверхность инфильтрата. Пальцем необходимо обнаружить участок размягчения (флюктуации) инфильтрата. Интраоперационное выявление полости гнойника существенно упрощается при наличии информации о локализации абсцесса, полученной до операции при УЗИ.

Обнаружив флюктуацию, в ее проекции, тупо вскрывают брюшину (пальцем или кончиком корнцанга). Выделяющийся гной аспирируют отсосом. Производится пальцевая ревизия полости абсцесса, при наличии секвестров или каловых камней производится их удаление. Гнойная полость промывается раствором перекиси водорода и дренируется трубкой или резиново-марлевым тампонсм. Разделение инфильтрата, попытки выделения червеобразного отростка или, тем более, попытки аппендэктомии недопустимы.

В послеоперационном периоде производятся перевязки Следует помнить о возможности возникновения у больных калового свища. Как правило, такие свищи бывают трубчатыми, исходят из основания отростка и самостоятельно закрываются. Больные должны находиться в стационаре до заживления раны (при наличии сформированного калового свища больные могут быть выписаны на амбулаторное лечение). В последующем, не ранее чем через 6 месяцев, показано плановое оперативное лечение — аппендэктомия.

Больной С. 62 лет находился в стационаре по поводу аппендикулярного инфильтрата. Несмотря на проводимое лечение на 4 сутки у больного повысилась температура тела до 38,6°С, усилились боли в правой подвздошной области, пальпируемый инфильтрат несколько увеличился, заметно возросла болезненность при пальпации. При УЗИ обнаружена не гомогенная полость 3×2 см тотчас ниже купола слепой кишки. Диагностировано абсцедирование аппендикулярного инфильтрата Больной срочно оперирован под общим обезболиванием. Косым переменным разрезом в правой подвздошной области рассечена кожа и подкожная клетчатка. Разъединены волокна внутренней косой и поперечной мышц. Париетальная брюшина гиперемирована. Пальпаторно определяется плотный инфильтрат. При пальцевой ревизии поверхности инфильтрата обнаружен участок флюктуации, непосредственно прилежащий к ране. Пальцем вскрыта брюшина над инфильтратом — выделился зловонный гной в количестве 5-бмл. Взят посев.

При пальцевой ревизии полости затеков не обнаружено, секвестров нет. Полость промыта раствором перекиси водорода и дренирована резиново-марлевым тампоном. Рана ушита до тампона. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. На 3 сутки после операции произведено подтягивание тампона, а на 4 сутки, он заменен на марлевую гурунду с мазью левомеколь. При следующей перевязке отмечено необильное выделение из раны кишечного содержимого. Производились ежедневные перевязки. Постепенно сформировался точечный каловый свищ. Больной выписан на амбулаторное лечение. Свищ самостоятельно закрылся через 2 недели. Спустя 7 месяцев больной госпитализирован для планового оперативного лечения. Под общим обезболиванием иссечен старый послеоперационный рубец в правой подвздошной области. Вскрыта брюшная полость. Разделены спайки, после чего выделен купол слепой кишки. Червеобразный отросток располагался в типичном месте — снизу несколько медиальнее слепой кишки. Представлял собой плотный тяж, деформированный грубыми сращениями со стенкой слепой кишки и большим сальником. Произведена аппендэктомия. Рана брюшной стенки послойно ушита наглухо. Выздоровление.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

Читайте также:
Adblock
detector