Эпителиальная неоплазия сигмовидной кишки

О том, почему возникают новообразования в области сигмовидной кишки, исследователям неизвестно до сих пор. Существует много теорий, но точная этиология, или причина развития неопластических процессов, то есть опухолей, не выявлена. Значение имеют такие факторы как:

1. Наследственность. У людей, чьи члены семьи столкнулись с новообразованиями кишечника, вероятность патологии выше.
2. Возраст. Вероятность болезни с годами увеличивается, и пожилые люди находятся в группе риска.
3. Образ жизни. Прогноз ухудшает лишний вес, неправильное питание (преобладание красного мяса, жареных блюд), курение, употребление алкоголя.
4. Хронические патологии. Речь идет, прежде всего, о болезни Крона и неспецифическом язвенном колите (НЯК).

Опухоли в сигмовидной кишке не способны распространяться, как инфекция. Хотя заражение вирусами может сыграть определенную роль в патогенезе (механизме развития) и тем самым является потенциальным провоцирующим фактором, неопластические процессы не передаются другим людям при любой форме контакта.

Классификация

Опухоль сигмовидной кишки делится, в первую очередь, как:

• доброкачественная (растет медленно, состоит из клеток высокого уровня дифференциации – это значит, что их характеристики отвечают усредненной норме, не метастазирует, представляет опасность, как правило, из-за давления на окружающие ткани);
• злокачественная (клетки низкодифференцированные, с аномальным строением; характерен быстрый рост с повреждением и разрушением рядом расположенных структур, вероятно распространение с током крови или лимфы – метастазирование).

Доброкачественные опухоли классифицируются следующим образом:

1. Эпителиальные. Это полипы, или аденомы. Могут быть железистыми, ворсинчатыми, гиперпластическими. Образования способны к малигнизации (озлокачествлению), растут на слизистой оболочке, возвышаясь над ее поверхностью.
2. Неэпителиальные. Это лейомиома, фиброма, липома, ювенильные полипы, сосудистые опухоли (гемангиома), лимфома. Риск малигнизации низкий.

• экзофитно – в просвет кишечника, с его частичным или полным перекрытием и нарушением функций продвижения содержимого пищеварительного тракта и формирования каловых масс; новообразования бывают узловыми, полиповидными или ворсинчато-папиллярными;
• эндофитно (вглубь стенки кишечника, различают блюдцеобразные, инфильтративные и стриктурирующие опухоли).

При гистологическом исследовании может быть обозначен диагноз:

1. Аденокарцинома.
2. Перстневидно-клеточный рак.
3. Недифференцированное новообразование.

Злокачественные опухоли опасны не только из-за быстрого роста и влияния на окружающие органы, но и из-за истощения (кахексии), которое они вызывают.

Кроме того, так как новообразование постоянно увеличивается, оно не успевает сформировать сосуды, ему не хватает питательных веществ и происходит частичный некроз (отмирание тканей). Это приводит к интоксикации организма.

Симптомы

Опухоли разной степени дифференциации имеют существенные отличия в клинической картине. Иногда встречается латентное, то есть скрытое течение. Новообразования в таком случае выявляют неожиданно – например, при эндоскопическом исследовании кишечника или в ходе оперативного вмешательства по совершенно другой причине.

Клинические проявления могут возникать при достижении новообразованиями размеров 1,5-2 см и более в диаметре. Полипов может быть несколько, они склонны располагаться группами. Риск малигнизации увеличивается по мере роста тканей.

Аденома сигмовидной кишки или другая доброкачественная опухоль проявляется такими симптомами как:

• тянущие боли в животе;
• тенезмы (ложные позывы в туалет по-большому);
• выделение слизи, реже крови с калом.

Иногда возникают жалобы на регулярность стула, беспокоят частые запоры. При опухолях большого размера есть вероятность развития клиники кишечной непроходимости. Это состояние проявляется болью в животе, тошнотой, вздутием без отхождения газов и рвотой – в том числе с примесью каловых масс.

Это заболевание с наследственным (семейным характером), которое рассматривают как предраковое – поскольку спустя 10-20 лет после начала патологического процесса существует очень высокий риск малигнизации. На слизистой оболочке толстой, в том числе сигмовидной кишки появляются множественные полипы, сформированные железистым эпителием (из-за этого процесс называют также аденоматозом).

Доброкачественная опухоль сигмовидной кишки в случае диффузного полипоза характеризуется следующими проявлениями:

1. Боль в животе.
2. Кишечные кровотечения.
3. Частые поносы.
4. Изжога.
5. Отрыжка.
6. Дискомфорт в эпигастрии.
7. Слабость, головокружение.
8. Потеря массы тела, истощение.
9. Анемия.

Клинические проявления регистрируют у детей в возрасте 10-12 лет (ювенильная форма) или у подростков на этапе полового созревания (пролиферирующий тип). Есть и третий вариант – синдром Пейтца–Егерса (гамартома). Одновременно с уже перечисленными в перечне симптомами можно наблюдать также темные пятна пигментации на коже вокруг рта, на ладонях и щеках, на слизистой губ, а признаки полипоза отмечаются еще в периоде новорожденности.

Описание симптоматики при раке может включать такие признаки как:

• бледность, слабость, прогрессирующая анемия;
• боль в животе различной степени выраженности;
• повышение температуры тела;
• чередование поносов и запоров;
• вздутие живота, урчание в кишечнике;
• выделения из прямой кишки – слизистые, кровянистые, гнилостные;
• тошнота, рвота, снижение аппетита;
• чувство тяжести в эпигастрии, отрыжка;
• явления кишечной непроходимости.

Они более характерны и чаще встречаются при злокачественных новообразованиях, хотя не исключено неблагоприятное влияние дифференцированной структуры (например, при значительных размерах или большом количестве полипов). Опухоль сигмовидной кишки может осложниться рядом состояний:

1. Кишечная непроходимость.
2. Прободение опухоли.
3. Развитие воспалительного процесса.
4. Перфорация кишки.
5. Кровотечение.
6. Инвазия органов и тканей (в том числе в результате метастазирования).

Осложнения вторичного характера, связанные с распространением воспаления, интоксикацией и инфицированием в результате нарушения целостности органов, могут представлять опасность для жизни. Обильное кровотечение также способно привести к анемии и шоку.

Диагностика

Включает следующие методы исследования:

• сбор анамнеза (информации о заболевании путем опроса);
• объективный осмотр с пальпацией живота;
• ректальное исследование;
• эндоскопия (получение информации о состоянии кишечника путем введения гибкого оптического прибора в его просвет);
• УЗИ, компьютерная, магнитно-резонансная томография органов брюшной полости;
• рентгенологические методы (например, ирригография, контраст с сульфатом бария);
• лабораторные тесты (общее исследование крови, мочи, кала, поиск онкомаркеров);
• диагностическая лапароскопия.

Читайте также:  Слизистый кал у взрослого

В ходе эндоскопии выполняют биопсию – взятие фрагмента пораженной области на анализ.

Полученный материал отправляют на гистологическое исследование. Специалист, просмотрев стекла под микроскопом, может дать заключение о характере процесса, описать признаки доброкачественных изменений или наличие рака.

Лечение

Тактика врача зависит от многих факторов: вида опухоли, возраста и общего состояния пациента, наличия осложнений, распространения метастазов при злокачественном очаге. Однако хирургическое вмешательство в области растущего образования является базовым методом лечения, все консервативные подходы (в частности, медикаментозная терапия) реализуются только в комплексе с оперативными техниками.

1. С помощью эндоскопа (гибкого оптического прибора, который вводится в просвет кишечника). Так удаляется большинство полипов или других образований, расположенных поверхностно и имеющих небольшие размеры.
2. Лапароскопия (все манипуляции выполняют специальными приборами через мелкие разрезы или проколы). Метод показан при крупных, представляющих трудность для эндоскопического удаления опухолях.
3. Посредством колотомии (вскрытия просвета ободочной кишки).

Нужно иметь в виду, что при некоторых типах новообразований возможен рецидив (повторный эпизод обнаружения опухоли). Однако в целом прогноз для пациента благоприятный – за исключением случаев, осложненных кишечной непроходимостью или другими вторичными состояниями.

Хирургическое вмешательство пока остается единственным доступным методом оказания помощи больным – консервативные подходы удовлетворительного результата не дают. Операция проводится с целью удаления пораженной зоны кишки и профилактики малигнизации. Используются разные типы доступов и техник в зависимости от распространенности полипов (колэктомия, субтотальная резекция).

Как долго длится восстановление после операции? Это зависит от объема вмешательства и состояния организма, но начальный реабилитационный период занимает недели, иногда месяцы. Так как затрагивается не только сигмовидная кишка, но и соседние анатомические структуры, приходится удалять множественные участки поражения, что приводит к утрате ряда физиологических функций. Окончательный прогноз определяется тяжестью процесса и наличием малигнизации полипов. Пациенты должны находиться под наблюдением врача.

Основной метод – хирургический. Так как опухоль быстро увеличивается, раннее выявление повышает шансы пациента на благоприятный исход, тогда как запоздалая диагностика сопряжена с возрастающим уровнем риска.

Может быть проведена операция:

• левосторонняя гемиколэктомия;
• резекция сигмовидной кишки;
• комбинированное вмешательство с удалением метастазов.

После операции проводится лечение:

• химиопрепаратами;
• лучевая терапия.

Сколько живут с раком сигмовидной кишки? Прогноз на пять лет зависит от стадии:

Если опухоль нельзя убрать хирургическим путем, выполняется паллиативная, то есть временно повышающая качество жизни операция.

Это формирование колостом (искусственных анальных отверстий для выведения каловых масс), обходных анастомозов (для профилактики возникновения непроходимости кишечника), которые позволяют облегчить течение болезни, но не способны воздействовать на наличие опухоли. Такой путь выбирается при тяжелом состоянии пациента, множественных метастазах. После вмешательства больные живут, в среднем, от 6 до 12 месяцев.

Сигмовидная кишка — это конечный отдел ободочной кишки, который переходит в прямую кишку. В онкологии злокачественные новообразования данной локализации называют раком ректосигмоидного соединения. Вместе с раком ободочной кишки их объединяют под общим названием колоректальный рак.

В подавляющем большинстве случаев, злокачественная опухоль сигмовидной кишки представлена аденокарциномой. На ее долю приходится 90-95% всех выявленных злокачественных новообразований. Остальные опухоли представлены следующими вариантами:

• Перстневидно-клеточный.
• Мелкоклеточный.
• Плоскоклеточный.
• Медуллярный.
• Недифференцированный.

Группа риска

В настоящее время выделено несколько факторов риска, наличие который увеличивает вероятность развития рака злокачественных новообразований в сигмовидной кишке. Сюда относят:

Особенности питания

Увеличивают вероятность развития колоректального рака следующие особенности питания:

• Чрезмерное употребление жиров животного происхождения и красного мяса.
• Недостаточное содержание в рационе растительной клетчатки.
• Регулярное употребление алкоголя.
• Избыточное питание.

Доказано, что у вегетарианцев колоректальный рак диагностируется на порядок реже, чем у людей со стандартным пищевым рационом. Некоторое время даже было принято считать, то именно мясо является главным канцерогеном для кишечника и приводит к образованию злокачественных опухолей. Современная теория базируется на том, что растительные волокна, коими богат рацион вегетарианцев, очищают кишечник и не дают застаиваться его содержимому. Это уменьшает контакт кишечного эпителия с канцерогенами и предупреждает его злокачественную трансформацию.

Вторым фактором риска является наличие полипов. В подавляющем большинстве случаев рак кишечника развивается в результате малигнизации аденоматозных полипов. Причем, чем дольше он существует и чем больше его размеры, тем более вероятно его злокачественное перерождение.

Наследственность. Роль наследственной предрасположенности доказана в отношении двух синдромов: семейный аденоматозный полипоз (САП) и синдром Линча — наследственный неполипозный рак кишки. На долю наследственного рака приходится 5-7% случаев злокачественных опухолей рака данной локализации.

Другие факторы риска:

• Воспалительные заболевания толстого кишечника — неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.
• Рак груди и рак яичников в анамнезе.
• Иммунодефицитные заболевания.

Симптоматика

Коварство злокачественных опухолей сигмовидной кишки заключается в том, что на начальных стадиях нет никаких признаков болезни. Клиническая картина разворачивается, когда процесс переходит в 3-4 стадию.

Читайте также:  Йодофильная флора в копрограмме у грудничка

При этом выделяют общие и локальные симптомы. Из общих отмечают похудание, хроническую усталость, повышенную утомляемость, бледность и пастозность кожных покровов (на фоне хронической железодефицитной анемии).

К локальным симптомам относят:

• Абдоминальные боли. Боль может иметь различные причины, от нарушения перистальтики кишечника, до прорастания опухоли в смежные ткани и органы.
• Нарушение регулярности стула. Пациентов беспокоят хронические запоры, которые сменяются зловонными поносами. Это происходит из-за того, что каловые массы скапливаются выше места расположения опухоли, что, в свою очередь, приводит к усилению процессов брожения и гниения, кишечное содержимое разжижается, и запор сменяется диареей. Из-за воспаления кишечной стенки и травмирования опухоли, в стуле могут быть прожилки крови. При обтурации (закупорке) просвета кишки опухолью, развивается кишечная непроходимость, которая сопровождается схваткообразными болями, вздутием живота, нарастанием симптомов интоксикации, тошнотой и рвотой. Такое состояние требует экстренной госпитализации с хирургический стационар для немедленного оказания медпомощи.

Помимо этого, признаками рака сигмовидной кишки могут быть:

• Повышенное газообразование.
• Тошнота и вздутие живота.
• Выделение из заднего прохода слизи, крови или гноя.

Стадирование и классификация рака сигмовидной кишки

По типу опухолевого роста различают экзофитный и эндофитный рак. Экзофитные опухоли растут в просвет кишечника и имеют вид узлового образования или нароста. При чрезмерном разрастании, они могут обтурировать просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость.

Эндофитная, или инфильтративная форма рака характеризуется тем, что растет в толще кишечной стенки. Опухоль может циркулярно охватывать стенку кишки, сужая ее просвет, что также вызывает кишечную непроходимость.

Стадирование заболевания осуществляется на основании данных о степени распространения опухоли:

• рак in situ — злокачественные клетки обнаруживаются только в поверхностном слое слизистой оболочки кишки.
• 1 стадия — опухоль прорастает слизистую оболочку кишечника и достигает подслизистой основы и мышечного слоя.
• 2 стадия — рак инфильтрирует всю стенку кишки и может выходить за ее пределы, но метастазов пока не дает.
• 3 стадия — появляются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Опухоль может быть любых размеров.
• 4 стадия — имеются отдаленные метастазы, либо опухоль распространяется по брюшине (канцероматоз брюшины).

Метастазирование

Для злокачественных опухолей сигмовидной кишки характерны следующие способы метастазирования:

• Лимфогенный — по лимфатическим сосудам злокачественные клетки достигают сначала регионарных лимфатических узлов, а потом распространяются дальше, на более отдаленные группы. Например, могут поражаться надключичные узлы.
• Гематогенный путь — злокачественные клетки распространяются по кровеносным сосудам. Первыми поражаются печень и легкие. Если у пациента недифференцированный рак, могут возникнуть метастазы в костный мозг.
• Имплантационное метастазирование — при выходе опухоли за пределы кишечной стенки могут поражаться рядом расположенные органы и ткани. Таким способом образуются множественные метастазы брюшины, или канцероматоз брюшины.

Диагностика рака сигмовидной кишки

Наиболее информативным методом диагностики рака сигмовидной кишки является колоноскопия с биопсией. Процедура подразумевает полный осмотр всей поверхности толстой кишки с помощью специальной эндоскопической техники.

Сокращенным вариантом колоноскопии является ректосигмоидоскопия, при которой осматривается только конечный этап толстого кишечника — прямая и сигмовидная кишка.

Оба метода диагностики позволяют обнаружить опухоль сигмовидной кишки, оценить ее размеры, вероятность развития осложнений и произвести забор кусочка ткани для последующего гистологического исследования. Чтобы получить достаточно материала для верификации опухоли, биопсию производят из нескольких точек. Полученные результаты необходимы для планирования лечения.

Если на диагностическом этапе произвести тотальную колоноскопию невозможно, ее необходимо сделать в течение 3-6 месяцев после операции, поскольку есть риск синхронных злокачественных новообразований, которые локализуются в недоступных при ректосигмоскопии отделах. Если и после операции тотальная колоноскопия невозможна, проводят КТ-колонографию или ирригоскопию.

В рамках уточняющей диагностики проводится КТ органов брюшной полости и грудной клетки. Данное исследование позволит дифференцировать стадию заболевания и обнаружить регионарные и/или отдаленные метастазы. КТ может быть частично заменено УЗИ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства.

Лечение

Ключевым методом лечения злокачественных опухолей сигмовидной кишки является радикальное хирургическое удаление. На ранних этапах (1-2 стадии) рекомендуется отдавать предпочтение щадящим малоинвазивным эндоскопическим операциям. В остальных случаях показана резекция сигмовидной кишки в пределах здоровых тканей, отступя от края опухоли минимум на 5 см. Также единым блоком удаляются пораженные опухолью ткани, в частности, регионарные лимфатические узлы. Радикальность операции должна быть подтверждена срочным гистологическим исследованием на предмет наличия опухолевых клеток в краях отсечения.

Радикальное хирургическое лечение может осуществляться в 1 или 2 этапа. При одноэтапной операции производят удаление опухоли с восстановлением целостности кишечника посредством наложения анастомоза.

Если это невозможно, проводят двухэтапные операции. После удаления опухоли, на переднюю брюшную стенку выводят приводящий отдел кишки (формируют колостому, через которую будет осуществляться опорожнение кишечника), и через несколько месяцев, после окончания лечения, проводят реконструктивные операции и убирают колостому.

Если радикальное иссечение опухоли невозможно, рассматривают вариант периоперационной химиотерапии, которая призвана уменьшить размеры опухоли и сделать ее резектабельной. Если этого не происходит, проводятся паллиативные операции, а основное лечение пациента осуществляется посредством химиотерапии.

При наличии отдаленных метастазов, их также рекомендуется удалять хирургическим путем. Предпочтение отдается одномоментным операциям, когда во время одной операции удаляется первичный очаг и метастазы. Если метастазы нерезектабельны, проводят химиотерапию и после этого повторно рассматривают вариант их оперативного удаления.

Читайте также:  Боли в животе при приеме антибиотиков

Химиотерапевтическое лечение рака сигмовидной кишки

Химиотерапия рака сигмовидной кишки может применяться в рамках комбинированного лечения. Кроме того, может использоваться как самостоятельный метод терапии при нерезектабельных опухолях или при невозможности провести операцию из-за наличия общих противопоказаний.

В рамках комбинированного лечения проводится адъювантная химиотерапия. Целесообразность ее назначения определяется исходя из стадии опухоли и результатов срочного интраоперационного исследования удаленного фрагмента кишки на предмет наличия злокачественных клеток.

В рамках адъювантной ХТ применяется терапия фторпиримидинами (5-фторурацил, далее 5 ФУ) совместно с препаратами платины 3 поколения (оксалиплатин). Если у пациента развились тяжелые осложнения на двухкомпонентные схемы, терапию продолжают фторпиримидинами в монорежиме. Целью адъювантной химиотерапии является уничтожение оставшихся опухолевых клеток и предотвращение развития рецидивов заболевания.

Самостоятельная химиотерапия носит паллиативный характер и направлена на сдерживание опухолевого процесса, продление жизни больного и улучшение ее качества.

Помимо схем с оксалиплатином и 5-ФУ, применяются схемы с иринотеканом. Лечение может дополняться таргетными препаратами. При отсутствии мутации BRAF и RAS применяются цетуксимаб и панитумумаб. Бевацизумаб может назначаться вне зависимости от наличия мутаций, но он эффективен только совместно с терапией цитостатиками. Цетуксимаб и панитумумаб могут применяться в рамках монотерапии 3 линии.

Прогноз при раке сигмовидной кишки

Прогноз рака сигмовидной кишки определяется стадией опухоли. На 1-2 стадии возможно полное излечение, 5-летняя выживаемость достигает 90%. При третьей стадии она снижается до 50%. Прогноз 4 стадии зависит от возможности радикального удаления метастазов, но количество пациентов, переживших пятилетний рубеж, находится в пределах 14%.

Относятся к группе гетерогенных новообразований терминального отдела ободочной кишки. Различают доброкачественные и злокачественные опухоли сигмовидной кишки.

Причины

В наше время ученым пока не удалось обнаружить истинные причины формирования опухолей сигмовидной кишки. Однако были установлены факторы, которые значительно повышают вероятность развития неоплазии с данной локализацией. Триггерами патологии может являться присутствие в рационе большого количества мяса и жиров, никотиновая зависимость, хронический алкоголизм, ожирение и гиподинамия, хроническая гипотония кишечника, систематическое травматическое повреждение эпителия плотными каловыми массами, влияние эндогенных канцерогенов. Не последнюю роль в развитии опухолей сигмовидной кишки играют наследственная предрасположенность, так как примерно в 15% случаев заболевание является генетически детерминированным.

Злокачественные новообразования с такой локализацией часто развиваются на фоне хронического воспалительного поражения кишечника, чаще всего, болезни Крона или неспецифического язвенного колита, а также дивертикулита сигмовидной кишки. Риск возникновения рака сигмовидной кишки выше у лиц, которые страдают полипозом кишечника.

Симптомы

В течении длительного времени неоплазии сигмовидной кишки могут никак не проявляться или иметь не выраженную симптоматику. В большинстве случаев, от первичного появления дискомфорта в ободочной кишке до окончательной постановки диагноза может проходить больше года. Злокачественные неоплазии этой анатомической области в большинстве случаев проявляются запорами, которые как правило заканчиваются кишечной непроходимостью, что обусловлено постепенным развитием стеноза просвета кишечника.

На ранних этапах развития патологии отмечается чередование запоров и поносов. При крупных неоплазиях у больного возникает нарушение общего состояния, что проявляется развитием общей слабости, субфебрильной температуры тела, головокружений и общей слабости. Помимо этого, у некоторых больных может обнаруживаться отвращение к мясу, снижение аппетита и прогрессирующее похудание. Ухудшение общего самочувствия может быть обусловлено опухолевой интоксикацией. Одним из характерных симптомов злокачественных неоплазий сигмовидной кишки является появление в кале крови.

Доброкачественные неоплазии чаще всего протекают без развития выраженной клинической симптоматики. Иногда у больных могут возникать кровянистые выделения, признаки кишечной непроходимости и симптомы инвагинации кишечника. Иногда крупные липомы могут вызывать хроническую частичную непроходимость кишечника. Однако чаще всего такие доброкачественные новообразования как липомы и фибромы, выявляются случайно при эндоскопии или лапаротомии. Главным симптомом гемангиом являются выраженные кровотечения из прямой кишки.

Диагностика

Диагностический алгоритм опухолей сигмовидной кишки включает лабораторные и инструментальные методы исследований. Важная роль в ранней диагностике недуга принадлежит клиническим методам, таким как сбор анамнеза и пальпация живота. При крупных размерах неоплазии кишечника специалист может пальпаторно определить ее во время осмотра. Из лабораторных методов больному назначается общеклинический анализ крови и определение онкомаркеров. Инструментальные методики включают проведение колоноскопии и ирригоскопии, ирригоскопии с барием, компьютерной томографии и магниторезонансной томографии брюшной полости.

Лечение

Лечения новообразований данной локализации проводится посредством хирургического удаления новообразования. При злокачественных новообразованиях может потребоваться удаление всей сигмовидной кишки с близлежащими тканями. Пр развитии, на фоне опухоли кишечной непроходимости, оперативное лечение начинается с пластики толстой кишки и формирования колостомы, которая представляет собой искусственный задний проход. В случае успешного удаления опухоли колостома подлежит удалению с последующим восстановлением целостности кишечника, что позволяет пациентам вернуться к привычному образу жизни.

Для улучшения качества лечения больному может быть дополнительно назначена лучевая или химиотерапия.

Профилактика

Профилактика опухолей сигмовидной кишки основана на ведении здорового образа жизни, что предусматривает отказ от курения и приема чрезмерного количества алкоголя.