Классификация перитонита по савельеву

I. По клиническому течению — Острый и Хронический

II. По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость :

А. Первичный перитонит, при котором инфекция попадает гематогенным, лимфогенным путём, или через маточные трубы.

Б. Вторичный перитонит — обусловленный проникновением микрофлоры вследствие развития острых хирургических заболеваний или травм органов брюшной полости.

  • 1. Инфекционно-воспалительный перитонит является следствием заболевания органов брюшной полости: острого аппендицита, холецистита, острой непроходимости кишечника, острого панкреатита, тромбоэмболии мезентериальных сосудов, дивертикулита, опухолей кишечника, гинекологических заболеваний.
  • 2. Перфоративный перитонит развивается вследствие перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки, а равным образом язв и всего остального кишечника (тифозного, дизентерийного, туберкулёзного, онкологического и любого другого происхождения); пролежней при обтурационной непроходимости кишечника, при инородных телах ЖКТ; странгуляционной борозды при непроходимости кишечника, грыжевых ущемлениях; участка некроза кишок вследствие тромбоэмболии мезентериальных сосудов.
  • 3. Травматический перитонит развивается при открытых и закрытых повреждениях органов брюшной полости с повреждением и без повреждения внутренних органов полых и паренхиматозных.
  • 4. Послеоперационный перитонит возникает вследствие несостоятельности швов анастомозов после операций на органах брюшной полости, инфицирования брюшной полости во время операции, дефектов наложения лигатур на большие участки сальника и брыжейки с последующим некрозом тканей дистальнее лигатуры, механического повреждения брюшины, её высыхания; кровоизлияния в свободную брюшную полость при недостаточно надёжном гемостазе.

IV. По микробиологическим особенностям.

1 Микробный (бактериальный) перитонит.

А. Неспецифический — вызванный микрофлорой ЖКТ.

  • 2. Асептический — является следствием воздействия на брюшину токсических и ферментных агентов неинфекционного характера: кровь, жёлчь, желудочный сок, хилёзная жидкость, панкреатический сок, моча. асептического некроза внутренних органов.
  • 3. Особые формы перитонита:

V. По характеру перитонеального экссудата.

VI. По характеру поражения поверхности брюшины.

1. По отграниченности:

Отграниченный перитонит — это есть абсцесс или инфильтрат.

Неотграниченный — не имеет чётких границ и тенденций к отграничению

2. По распространености:

Местный — Занимает лишь один анатомический отдел брюшной полости.

Распространённый — занимает 2-5 анатомических отделов брюшной полости.

Общий (тотальный) — тотальное поражение брюшины — 6 и более отделов брюшной полости.

VII. По фазам развития.

  • 1. Реактивная (первые 24 ч, 12ч для перфоративных П. )
  • 2. Токсическая (24-72 ч, 12-24ч для перфоративных П)
  • 3. Терминальная (свыше 72 ч, свыше 24ч для перфоративных П)

Определение перитонита как хирургической патологии.

Перитонит (Peritonitis) — острое воспаление брюшины — одно из наиболее тяжелых осложнений заболеваний и повреждений органов брюшной полости, имеющее клиническую картину самостоятельного заболевания и представляющее собой комплекс тяжелых патофизиологических реакций с нарушением функционирования всех систем гомеостаза больного.

Когда говорят о перитоните и его хирургическом лечении, подразумевают острый, вторичный, неспецифический инфекционный перитонит, который осложняет течение до 15-20% всех острых заболеваний органов брюшной полости.

Лидирует острый аппендицит — 30-65%, далее следует прободная язва — около 7-15%, острый холецистит — 10-12%, гинекологические заболевания — 3-12%, кишечная непроходимость -3-5%, панкреатит — 1%, послеоперационный перитонит — 1%

Хронический перитонит может быть при туберкулезе, микозе, канцероматозе брюшины, при асците, сифилисе (множество гумм).

Асептический перитонит возникает при высыхании брюшины, попадании на нее раздражающих веществ (иода, спирта, не изотонических растворов, некоторых антисептиков), а так же мочи, желчи, панкреатического сока, жидкости из эхинококкового пузыря, при лигировании значительных участков ткани.

Вместе все эти формы составляют менее 1% всех случаев перитонита.

Все остальные случаи относятся к острому вторичному перитониту.

Асептические перитониты (вследствие наличия в брюшной полости крови, желчи, мочи, ферментов поджелудочной железы, обширных нежизнеспособных участков тканей) обычно становятся инфицированными в течение ближайших 8-12 часов за счет транслокации бактерий из просвета кишечника.

По этиологическому фактору:

• первичный (спонтанный перитонит у детей и взрослых, туберкулёзный);

• вторичный (вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной

полости, послеоперационный, посттравматический);

• третичный (персистирующий или вялотекущий).

По распространённости:

• отграниченный (инфильтрат или абсцесс);

— местный (занимает менее 3 из 9 анатомических областей брюшной полости)

— распространённый (занимает 3 и более анатомические области брюшной полости).

По характеру патологического содержимого в полости брюшины:

По микробиологическому фактору:

• неспецифический, обусловлен микроорганизмами желудочно-кишечного тракта:

— эробный грамотрицательный (кишечная или синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, энтеробактер);

— аэробный грамположительный (стафилококк, стрептококк);

— анаэробный грамотрицательный (бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы);

— анаэробный грамположительный (клостридии, эубактерии, лактобактерии, пептострептококки, пептококки);

• специфический (гонококки, гемолитический стрептококк, микобактерии туберкулёза).

По тяжести общих клинических проявлений:

• отсутствие признаков сепсиса;

• тяжёлый сепсис (наличие полиорганной недостаточности с указанием объёма

и степени полиорганной дисфункции);

По наличию и характеру осложнений:

• инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокоми-

• инфекция могевыводящих путей.

Основываясь на общепризнанном делении брюшной полости на девять анатомических областей (подреберье, эпигастрий, мезогастрий, гипогастрий, пупочная, лобковая и т. д.), выделяют распространенные и местные формы заболевания.

— местный, если он локализуется не более чем в двух из девяти анатомических областей брюшной полости (рис. 183),

— во всех остальных случаях перитонит обозначают как распространенный.

— в свою очередь среди местных перитонитов выделяют:

— неограниченные и ограниченные формы. В последнем случае речь идет об абсцессах брюшной полости.

— Распространенные перитониты подразделяют на диффузный (воспалительный процесс занимает от двух до пяти анатомических областей) и разлитой (свыше пяти анатомических областей).

Рис. 183 Области брюшной полости. 1 – правое поддиафрагмальное пространство, 2 – левое поддиафрагмальное пространство, 3 – подпеченочное пространство, 4 – сальниковая сумка, 5 – правый боковой канал, 6 – левый боковой канал, 7 – правый мезентериальный синус, 8 – левый мезентериальный синус, 9 – малый таз (Н.А. Майстренко и соавт., 2002)

В течение острого гнойного перитонита выделяются несколько стадий (фаз). В основу классификации перитонитов по фазам (стадиям), предложенной И. И. Грековым (1952), был положен фактор времени:

— ранняя стадия — до 12 ч,

— поздняя — 3 — 5 дней

— конечная — 6 — 21 день от момента заболевания.

Наиболее целесообразной считается классификация перитонитов с выделением реактивной, токсической и терминальной фаз (Табл. ). Преимущество такой классификации состоит в стремлении увязать тяжесть клинических проявлений с патогенетическими механизмами перитонита.

Характеристика стадий заболевания острого гнойного перитонита (табл.):

1. реактивная (первые 24 ч) — стадия максимальных местных проявлений и менее выраженных общих проявлений;

2. токсическая (24 — 72 ч) — стадия стихания местных проявлений и превалирования общих реакций, типичных для интоксикации;

3. терминальная (свыше 72 ч) — стадия глубокой интоксикации на грани обратимости.

studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2020 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.001 с) .

По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость различают:

1) первичные перитониты — микрофлора попадает в брюшную полость гематогенным, лимфогенным путем или через маточные трубы. Встречаются редко;

2) вторичные перитониты — обусловлены проникновением микрофлоры из воспалительно измененных органов брюшной полости, при перфорации полых органов, проникающих ранениях живота и при несостоятельности швов анастомозов. Встречаются в подавляющем большинстве случаев.

* По характеру клинического течения различают:

1) острый перитонит — наиболее частая форма;

2) подострый перитонит;

3) хронический перитонит.

По этиологическому фактору:

1) перитониты, вызванные микрофлорой желудочно-кишечного тракта — кишечной палочкой, стафилококками, стрептококками, энтерококками, анаэробами и др. При этом из перитонеального экссудата высевают смешанную микрофлору;

2) перитониты, вызванные микофлорой, не имеющей отношения к желудочно-кишечному тракту, — гонококками, пневмококками и др. При этом высевается монокультура;

3) асептические (абактериальные) перитониты, вызванные попаданием в брюшную полость различных агрессивных агентов неинфекционного происхождения — крови, мочи, желчи, панкреатического сока.

* По характеру выпота в брюшной полости:

По распространенности воспалительного процесса на поверхности брюшины:

1) отграниченный перитонит (абсцесс) — четко отграничен от остальных отделов брюшной полости спайками, фибринозными налетами, большим сальником и другими органами брюшной полости. Наиболее часто встречаются периаппендикулярные, поддиафрагмальные, подпеченочные, межкишечные и тазовые абсцессы;

2) диффузный разлитой перитонит — поражает большую или меньшую площадь брюшины без четких анатомических границ и тенденции к отграничению:

а) местный диффузный перитонит — локализован в непосредственной близости от источника инфекции и занимает только одну анатомическую область живота;

б) распространенный диффузный перитонит — занимает несколько анатомических областей живота;

в) общий перитонит — поражение всей брюшины;

В хирургической практике чаще всего встречается разлитой острый гнойный перитонит.

В клинике различают 3 стадии:

— реактивная. В первые часы от начала заболевания преобладает болевой синдром. Наблюдаются тошнота, задержка стула и газов. Брюшная стенка становится напряженной, появляются симптомы раздражения брюшины, тахикардия, повышение температуры. Язык становится сухим. Нарастает лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево;

— токсическая, 2-3 дни заболевания. Состояние ухудшается, больной беспокоен, появляются одышка, заостряются черты лица, язык сухой. Появляются признаки пареза кишечника — живот вздут, напряжение брюшной стенки выражено меньше, сохраняются симптомы раздражения брюшины, перестает прослушиваться перистальтика кишечника, наблюдается задержка стула, газов. Рвота усиливается, и рвотные массы приобретают кофейный оттенок. Нарастает лейкоцитоз с резким нейрофильным сдвигом и появлением иных форм. Интоксикация приводит к нарушению функций других органов и в первую очередь к явлению печеночно-почечной недостаточности. Нарастают нарушения электролитного и белкового обмена, усиливается ацидоз. Диурез понижается, в моче появляются белок, цилиндры, эритроциты;

— терминальная. Может протекать различно. В результате лечения к 3-6 дню с момента заболевания наступает отграничение воспалительного процесса с уменьшением интоксикации и улучшением состояния больного.

При прогрессировании процесса на 4-5 день, а иногда и раньше, наступает мнимое улучшение состояния больного. Боли в животе уменьшаются, однако объективные показания свидетельствуют о тяжелой интоксикации. Черты лица заострены, глаза западают, страдальческое лицо, неподвижное положение тела, частая рвота или срыгивание зеленоватой или коричневатой жидкостью. Живот вздут, мягкий, язык сухой, обложен налетом, пульс частый, слабого наполнения, дыхание поверхностное, брюшная стенка в дыхании не участвует. Смерть наступает на 4-7 сутки.

Общие принципы лечения перитонита:

1) устранение источника;

2) санация брюшной полости;

3) адекватное дренирование брюшной полости;

4) адекватная антибиотикотерапия с учетом чувствительности возбудителей;

5) обязательный контроль водно-электролитного обмена. Коррекция раствором Рингера, 5%-ным раствором глюкозы;

6) проведение детоксикации путем форсированного диуреза. В тяжелых случаях в условиях дефицита белка вначале вводят протеины, а затем проводят форсированный диурез;

7) использование гемо-, плазмо- и лимфосорбции.

20) Поддиафрагмальный абсцесс – локальный гнойник, сформировавшийся между куполом диафрагмы и прилегающими к ней органами верхнего этажа брюшной полости (печенью, желудком и селезенкой). Поддиафрагмальный абсцесс проявляется гипертермией, слабостью, интенсивной болью в эпигастрии и подреберье, одышкой, кашлем. Диагностическое значение имеют осмотр больного, данные рентгеноскопии, УЗИ, КТ, общего анализа крови. Для полного излечения поддиафрагмального абсцесса выполняют хирургическое вскрытие и дренирование гнойника, назначают антибактериальную терапию.

Поддиафрагмальный абсцесс является сравнительно редким, но очень серьезным осложнением гнойно-воспалительных процессов брюшной полости. Располагается поддиафрагмальный абсцесс преимущественно внутрибрюшинно (между диафрагмальным листком брюшины и прилегающими органами), редко — в забрюшинном пространстве (между диафрагмой и диафрагмальной брюшиной). В зависимости от нахождения гнойника поддиафрагмальные абсцессы разделяют на правосторонние, левосторонние и срединные. Чаще всего встречаются правосторонние поддиафрагмальные абсцессы с передневерхней локализацией.

Форма поддиафрагмального абсцесса может быть различной: чаще — округлой, при сдавлении его прилежащими к диафрагме органами – плоской. Содержимое поддиафрагмального абсцесса представлено гноем, иногда с примесью газа, реже — желчных камней, песка, кала.

Поддиафрагмальный абсцесс нередко сопровождается образованием плеврального выпота, при значительном размере в той или иной степени оказывает давление и нарушает функции диафрагмы и соседних органов. Поддиафрагмальный абсцесс обычно встречается у 30-50-летних пациентов, при этом у мужчин — в 3 раза чаще, чем у женщин.

Диагностика поддиафрагмального абсцесса

Обнаружение поддиафрагмального абсцесса облегчается после его полного созревания. С целью диагностики используют данные анамнеза и осмотра больного, результаты рентгенологического, ультразвукового, лабораторного исследований, КТ.

Пальпация верхних отделов живота при поддиафрагмальном абсцессе показывает болезненность и мышечное напряжение брюшной стенки в эпигастральной области или в подреберьях. Выявляется сглаженность и расширение межреберных промежутков, выпячивание подреберной области, при правостороннем абсцессе — увеличение печени.

Лабораторное исследование крови показывает изменения, характерные для любых гнойных процессов: анемию, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ, наличие С-реактивного белка, диспротеинемию.

Главное значение в диагностике поддиафрагмального абсцесса отводится рентгенографии и рентгеноскопии грудной клетки. Для поддиафрагмального абсцесса характерно изменение в области ножек диафрагмы, более высокое стояние купола диафрагмы на пораженной стороне и ограничение ее подвижности (от минимальной пассивной подвижности до полной неподвижности). Скопление гноя при безгазовых поддиафрагмальных абсцессах видно как затемнение над линией диафрагмы, наличие газа – как полоса просветления с нижним горизонтальным уровнем между абсцессом и диафрагмой. Определяется выпот в плевральной полости (реактивный плеврит), снижение воздушности нижних частей легкого.

МСКТ и УЗИ брюшной полости позволяют подтвердить наличие жидкости, гноя и газа в брюшной или плевральной полости, изменение положения и состояния прилежащих внутренних органов (например, деформацию желудка, смещение продольной оси сердца и др.). Диагностическая пункция абсцесса допустима лишь во время операции.

Поддиафрагмальный абсцесс дифференцируют с язвенной болезнью желудка, язвенной болезнью 12п. кишки, гнойным аппендицитом, заболеваниями печени и желчевыводящих путей, нагноившимся эхинококком печени.

Лечениеподдиафрагмального абсцесса

Основным методом лечения поддиафрагмального абсцесса в оперативной гастроэнтерологии является хирургическое вскрытие и дренирование гнойника.

Операция по поводу поддиафрагмального абсцесса выполняется трансторакальным или трансабдоминальным доступом, что позволяет обеспечить адекватные условия для дренирования. Основной разрез иногда дополняют контрапертурой. Проводят медленное опорожнение поддиафрагмального абсцесса и ревизию его полости. Для быстрого очищения поддиафрагмального абсцесса используют метод приточно-аспирационного дренирования двухпросветными силиконовыми дренажами.

В комплексное лечение поддиафрагмального абсцесса входит антибактериальная, дезинтоксикационная, симптоматическая и общеукрепляющая терапия.

21) Абсцесс дугласова пространства – инкапсулированный гнойный очаг, расположенный в маточно-прямокишечном (прямокишечно-пузырном) углублении малого таза. Клиника абсцесса дугласова пространства характеризуется неспецифическими проявлениями (интоксикацией, фебрильной температурой, ознобами) и местной симптоматикой (болью в нижних отделах живота, дизурическими явлениями, частыми позывами на дефекацию). Диагностика абсцесса малого таза включает ректальное и вагинальное (у женщин) исследование, УЗИ малого таза, КТ, пункцию гнойника через прямую кишку или задний свод влагалища. Лечение абсцесса дугласова пространства заключается в его вскрытии через прямую кишку или влагалище, дренировании и санации, проведении антибиотикотерапии. Симптомы абсцесса дугласова пространства

Организация абсцесса дугласова пространства, как правило, происходит через 5-10 суток после операции по поводу первичного гнойного заболевания. В первую очередь появляются общие неспецифические симптомы, характеризующиеся внезапным развитием озноба, повышением температуры тела до фебрильных значений, тахикардией, тошнотой, головной болью. На этом фоне отмечаются ощущения распирания и резкие боли внизу живота, усиливающиеся при ходьбе, движениях, физиологических отправлениях.

При абсцессе дугласова пространства пациентов могут беспокоить учащенные и болезненные мочеиспускания, тенезмы, жидкий стул с примесью слизи и крови, недержание газов и кала. Обширные гнойники, окруженные массивным инфильтратом, иногда приводят к сдавлению прямой кишки, вызывая механическую кишечную непроходимость.

Дальнейшее прогрессирование абсцесса дугласова пространства может осложниться прорывом гнойника в свободную брюшную полость или полые органы — мочевой пузырь, матку, прямую кишку. Длительное течение тазового абсцесса приводит к развитию тромбофлебита тазовых вен и тромбоэмболической болезни.

Диагностика абсцесса дугласова пространства

При сборе анамнестических данных учитываются недавно перенесенные операции и заболевания, что позволяет заподозрить вероятность абсцесса дугласова пространства.

Пальпаторно определяется болезненность в области малого таза, локальное напряжение мышц, положительный симптом Щёткина — Блюмберга. При ректальном или влагалищном исследовании выявляется болезненный тугоэластический инфильтрат с размягчением и флюктуацией в центре. У женщин абсцесс дугласова пространства пальпируется выше шейки матки, определяется нависание заднего свода влагалища.

Для дифференциальной диагностики с тубоовариальным абсцессом у женщин проводится УЗИ малого таза; для исключения абсцесса предстательной железы у мужчин – УЗИ простаты. В сложно дифференцируемых случаях может потребоваться выполнение компьютерной рентгеновской томографии.

Для окончательного распознавания абсцесса дугласова пространства прибегают к диагностической пункции гнойника под ультразвуковым наведением через прямую кишку либо задний свод влагалища. Полученное гнойное содержимое подвергается бактериологическому исследованию.

Лечение абсцесса дугласова пространства

На инфильтративной стадии назначаются микроклизмы, антибиотики; после окончательного формирования абсцесса, о котором судят по размягчению инфильтрата и появлению флюктуации, производится вскрытие гнойника.

Абсцессы дугласова пространства вскрывают через стенку прямой кишки или через задний свод влагалища. Вначале выполняется пункция гнойника толстой иглой. После получения гноя, для обеспечения его свободного оттока из полости абсцесса, отверстие по ходу иглы рассекается, расширяется тупым путем, и в него устанавливается двухпросветный дренаж (или катетер с раздутой манжеткой). Проводится послеоперационная санация гнойной полости.Для вскрытия абсцесса дугласова пространства у женщин может применяться задняя кольпотомия. При невозможности вскрытия абсцесса трансерктально или трансвагинально, используется оперативный доступ в подвздошной области с последующим введением дренажа в малый таз.

22 Обтурационная желтуха. частота. дифференциальная диагностика.Механическая или подпеченочная, желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей, нарушения пассажа желчи в кишечник. Обтурационная желтуха чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой протоков, стенозом большого сосочка 12п.к, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей.

Дифф.диагностика. с гемолитической желтухой- при ней кожные покровы приобретают умеренно выраженную лимонно-желтую окраску, кожного зуда нет.печень норм размеров или несколько увеличена. Моча темная за счет повышения концентрации уробилиногена и стеркобилиногена, реакция мочи на билирубин отр, кал интенсивно окрашен в темно бурый цвет, концентр стеркобилина резко повышена. В анализах крови повышение непрямого билирубина,

С печеночной при ней кожа шафраново желтая с рубиновым оттенком,зуд незначительный,печень увеличена,плотная,болезненна,.селезенка у большинства увеличена что позволяет исключить обтурацию. В крови повышение уровня прям и непрям билирубина. В моче повышение реакции на уробилин и уробилинноген.

А при обтурационной кожа желтовато зеленоватого цвета,при обтурациижелчевыыводящих путей земленистый оттенок. При жкб в начале боли приступообразные,кожный зуд,печень не увел,селезенка не увел,кал светлый, а при полной непроходимости-ахоличный,моча цвета пива. В крови увел соэ, лейкоцитоз,увеличено в крови прямого и не прям билирубина,трансаминазы в крови умеренно увел, щелочн фосфотаза увел.

Для диагности так же использ рентген,эндоскопич,узи,кт.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Читайте также:
Читайте также:  Что можно есть при раздраженном кишечнике
Adblock
detector