Свищи прямой кишки классификация

Как и острые парапроктиты, свищи прямой кишки и заднего прохода наблюдаются чаще у мужчин, чем у женщин, и почти совсем не наблюдаются у детей. Описан свищ у старика 104 лет.

Каковы причины частого образования свищей у больных, перенесших острый парапроктит, сказать трудно. Острые гнойные процессы мягких тканей других областей, флегмоны и абсцессы клетчаточных пространств после эвакуации гноя, как правило, кончаются выздоровлением и рецидивов не наблюдается.

В. Р. Брайцев приводит следующие причины хронических свищей прямой кишки и заднего прохода: 1) слабая сопротивляемость к инфекции и слабая регенераторная способность клетчатки седалищно-прямо-кишечных ямок; 2) сокращения наружного сфинктера заднего прохода, при которых сжимается свищевой ход и задерживается выделение его содержимого; 3) нарушрние покоя, необходимого для заживления воспаленных ран, сокращениями сфинктера и дефекацией; 4) постоянное инфицирование свищевых ходов, сообщающихся с просветом заднего прохода или прямой кишки; 5) проникание кала и газов через свищи; 6) эпителизация концов длительно существующих свищевых ходов.

По-видимому, кишечная флора при полных свищах, постоянно добавляемая из просвета кишки, поддерживает эти свищи. Колибациллярные флегмоны других областей тела, если нет перманентного поступления инфекции, обычно хорошо излечиваются после хирургического вмешательства.

Некоторые авторы придают значение постоянной подвижности области заднего прохода при ходьбе, сидении, дефекации, дыхательных движениях. Сфинктер заднего прохода сокращается или расслабляется в связи с аффектами — эмоциями. На органы малого таза передается давление органов всей брюшной полости. Однако Moschkowitz совершенно отрицает эти причины и приводит в пример рот, также обладающий высокой подвижностью, но раны и воспалительные процессы во рту и в окружности рта протекают, как правило, хорошо.

Предлагались различные классификации острых и хронических парапроктитов, основанные на анатомических, этиологических, рентгенологических и других признаках.

I. Классификация свищей по этиологии и патогенезу
1) врожденные, 2) приобретенные — А) травматические, Б) симптоматические, В) воспалительные, Г) опухолевые.

II. Классификация по характеру инфекции
1) вульгарные парапроктиты, 2) анаэробные парапроктиты, 3) специфические парапроктиты (туберкулезные, сифилитические, актиномикотические).

III. Классификация по анатомическому признаку
1) В зависимости от отношения к просвету прямой кишки — А) полные, Б) неполные — а) внутренние, б) наружные, 2) В зависимости от отношения к наружному сфинктеру прямой кишки — А) расположенные внутри от сфинктера, Б) чресфинктерные, В) внесфинктерные. 3) В зависимости от первичной локализации воспалительного процесса — А) подкожные, Б) подслизистые, В) седалищно-прямокишечные, Г) тазово-прямокишечные. 4) В зависимости от расположения наружных и внутренних свищевых отверстий (по стрелке циферблата) — А) кожные,. Б) маргинальные, В) отверстие открывается на переходной кайме,. Г) отверстие открывается в одной из крипт, Д) отверстие открывается выше крипт.

IV. Классификация по рентгенологическим данным
1) простые — прямолинейные, 2) сложные — А) спиральные, опоясывающие, Б) ветвистые, В) с наличием полостей, бухт.

V. Классификация по клиническому течению
1) острые парапроктиты, 2) хронические парапроктиты — А) со свищами, Б) без свищей, В) рецидивирующие.

В настоящее время почти все авторы сходятся на единой классификации свищей прямой кишки и заднего прохода. Свищи делят на полные, открывающиеся с одной стороны на слизистой оболочке прямой кишки, а с другой стороны — одним или несколькими отверстиями на коже, и неполные, открывающиеся только на слизистой оболочке или только на коже. Этой классификации и следует придерживаться.

В зависимости от того, какова была первичная локализация воспалительного процесса, следует различать свищи подкожные (полные и неполные), подслизистые (полные и неполные); седалищно-прямокишеч-ные — полные, неполные наружные и неполные внутренние. Если свищ прободает мышцу, поднимающую задний проход, то это будет тазово-прямокишечный полный, неполный наружный или неполный внутренний. Для краткости с практической целью может быть принята рабочая классификация, состоящая из трех указанных основных групп — полные, неполные наружные, неполные внутренние. Но, кроме того, в диагнозе должно быть добавлено прилагательное простой или сложный и второе, характеризующее отношение свища к сфинктеру.

Одни авторы полагают, что почти все свищи нужно считать полными и что неполными свищи признаются лишь в результате несовершенства диагностики. Другие склонны считать большинство свищей неполными. По суммированным нами данным отечественных авторов, известно, что у 83,4% больных имелись полные свищи, у 10,6% — наружные неполные и у 6% — внутренние неполные.

Наш опыт дает основание считать, что нет неполных наружных свищей, если они не связаны с инородными телами, кистами, эпителиальными копчиковыми ходами, секвестрами. При истинных хронических параректальных свищах они могут быть лишь временно неполными наружными. Такого же мнения придерживаются сотрудники лаборатории по проктологии проф. А. Н. Рыжих и многие отечественные и зарубежные авторы.

Свищи прямой кишки возникают при хронической форме парапроктита. В ходе заболевания в параректальном (околопрямокишечном) пространстве образуется свищевой канал, имеющий выходы с двух концов. Первый – непосредственно в прямую кишку, второй – на поверхность ягодичной или перианальной области или промежности.

Наличие свищевых ходов является причиной возникновения значительных нарушений в организме. Поэтому патологию необходимо устранить как можно раньше.

При подозрение на заболевание вы можете записаться на прием в Поликлинику Отрадное, назначить консультацию врача на удобное вам время, пройти диагностику и получить лечение, которое позволит избежать тяжелых последствий.

Особенности заболевания

При свищах прямой кишки наблюдается хронический воспалительный процесс в клетчатке, окружающей прямую кишку. Так как внутреннее отверстие фистулы (свища) расположено в прямой кишке, инфекция регулярно проникает из нее в клетчатку. Таким образом, воспалительный процесс не прекращается и болезнь приобретает все более запущенную форму.

Свищ в прямой кишке: причины

В 95% случаев свищи являются следствием острого парапроктита. Хроническое заболевание чаще всего развивается по одной из 2 причин:

  1. Самопроизвольное вскрытие гнойника.
  2. Отказ от радикального хирургического лечения острого парапроктита, проведенная операция включала в себя только вскрытие и дренирование, при этом внутреннее кишечное отверстие (входные врата инфекции) остались.

Также свищи могут возникнуть как следствие патологий:

  • Тяжелых хронических заболеваний кишечника (болезни Крона, туберкулеза кишечника).
  • Других инфекционных болезней: сифилис, СПИД, хламидиоз.

В ряде случаев хронический парапроктит развивается после:

  • Родовых травм (при тазовом предлежании плода, разрыве родовых путей).
  • Резекции прямой кишки.
  • Гинекологических операций.

Обязательным условием для возникновения свища является наличие инфекции.

Свищи прямой кишки: классификация

По форме фистулы могут быть:

  • Полными (имеют два отверстия, внутреннее и наружное).
  • Неполными (только с внутренним отверстием).

По локализации внутреннего отверстия в прямой кишке или анальном канале свищи бывают:

По характеру расположения свищевого хода относительно наружного анального сфинктера, свищ может быть:

  • Интрасфинктерным (подкожно-слизистым) – не затрагивает внутренний и наружный сфинктеры прямой кишки, проходит через стенку прямой кишки (наиболее прямой и короткий свищевой ход, выявляется у 25-35% пациентов).
  • Транссфинктерным – проходит через сфинктер и стенку прямой кишки, диагностируется у 40-45% людей, страдающих хроническим парапроктитом.
  • Экстрасфинктерным – полностью огибает сфинктер, затем проходит вдоль стенки прямой кишки и выходит на слизистую оболочку прямой кишки, выявляется у 15-25% пациентов.
Читайте также:  Если в кале непереваренные кусочки пищи у взрослого

Выходы всех вышеперечисленных фистул располагаются следующим образом: один расположен на коже рядом с анальным отверстием, другой – в области морганиевых крипт.

Экстрасфинктерные свищи классифицируют по степени тяжести:

  • 1 степень – нет гнойников, рубцов, инфильтратов, а внутреннее отверстие узкое.
  • 2 степень – в клетчатке отсутствует воспалительный процесс, однако присутствуют рубцы на тканях в области внутреннего выхода.
  • 3 степень – в клетчатке выявляется гнойный воспалительный процесс, внутренний выход узкий, рубцы рядом с ним отсутствуют.
  • 4 степень – в клетчатке присутствуют гнойно-воспалительные процессы или инфильтраты, внутренний выход широкий, вокруг него наблюдаются крупные рубцы.

Свищ в прямой кишке: симптомы

Характерными признаками хронического парапроктита являются:

  • Свищевое отверстие, расположенное на коже рядом с анальным отверстием, визуально напоминает небольшую ранку.
  • Выделения с неприятным запахом из наружного свищевого хода (гной, сукровица), из-за чего пациенту приходится регулярно проводить гигиенические процедуры или носить прокладки.
  • Зуд, жжение, влажность (из-за выделений из наружного отверстия) в области заднего прохода.
  • Периодическое незначительное повышение температуры тела.

Справка! Боли при хроническом парапроктите наблюдаются редко. Как правило, они происходят при закупорке свищевого отверстия омертвевшими тканями или гноем. Это способно усилить и обострить воспаление, так как в свищевом ходе скапливается гной.

Осложнения хронического парапроктита

При отсутствии лечения могут возникнуть следующие осложнения:

  • Регулярные обострения с возникновением гнойных полостей и инфильтратов в мягких тканях.
  • Появление рубцов в анальном канале, мягких тканях рядом с анальным отверстием или мышцах анальной области.
  • Снижение потенции.
  • Деформация анального канала или прямой кишки.

Перечисленные признаки могут сопровождаться следующими симптомами:

  • Общее недомогание.
  • Повышение температуры тела.
  • Отек в области заднего прохода.

Чем опасен свищ прямой кишки?

Сами по себе фистулы не представляют угрозы для жизни пациента. Однако при длительном существовании свищевых ходов возможны опасные последствия:

  • Распространение инфекции из свища на другие ткани и заражение крови.
  • Перерождение фистулы в злокачественную опухоль.

Диагностика

Диагностика свищей осуществляется на осмотре проктолога.

Пациент располагается на гинекологическом кресле. Наружное свищевое отверстие в области анального отверстия определяется визуально. Наличие рубцовой ткани по ходу свища можно выявить с помощью пальцевого исследования. Однако этот метод подходит для интрасфинктерных и транссфинктерных свищей. Экстрасфинктерные свищи диагностировать подобным методом нелегко.

Также для диагностики свищей проводятся:

  • Сфинктерометрия – метод аппаратной диагностики, применяемый для оценки тонуса сфинктера.
  • Зондирование свища – определение направления свищевого хода.
  • Ректороманоскопия – оценка состояния слизистой оболочки прямой кишки.
  • Фистулография – рентгеновское исследование с применением контрастного вещества.
  • УЗИ прямой кишки.

Свищ прямой кишки: лечение

Лечение свищей прямой кишки может быть только хирургическим. Консервативная терапия не даст необходимого результата. Существуют несколько видов операций, применяющихся при этом заболевании. Однако главными целями всех методов являются:

  • Устранение свищевого хода вместе с наружным и внешним выходами (если выявлены гнойные затеки, их в ходе операции вскрывают и дренируют).
  • Сохранение функции мышцы, сжимающей задний проход (это невозможно лишь в случае радикального хирургического вмешательства).

При выборе метода лечения обязательно учитывают:

  • Расположение свищевого хода.
  • Наличие инфильтратов, гнойных полостей, рубцов.
  • Общее состояние пациента.

Современные методы подразумевают закрытие внутреннего выхода свища с помощью собственных тканей пациента. Их берут из стенки прямой кишки, расположенной выше отверстия.

Как правило, сложной подготовки к хирургическому вмешательству не нужно. Обычно накануне вечером и утром до операции осуществляю очистительную клизму. Перед хирургическим вмешательством пациент не принимает пищу и отказывается от питья. Но в особенно тяжелых случаях необходима механическая подготовка кишечника, в ходе которой используются специальные растворы слабительных препаратов.

Послеоперационный период обычно длится 2-3 недели, во время которых происходит полное восстановление. Благодаря эффективности современных обезболивающих и противомикробных медикаментов, уже на 2-3 сутки пациента могут отпустить долечиваться амбулаторно. Трудоспособность возвращается уже через 1-1,5 недели. Редко реабилитационный период может составлять 1,5-2 месяца при условии сниженной регенерации тканей.

Профилактика

Профилактика заболевания очень проста. Прежде всего, необходимо своевременное лечение острого парапроктита и травм прямой кишки, устранение инфекций. Также на пользу пойдет забота о ЖКТ: правильное питание, употребление достаточного количества жидкости (1,5-2 л в день). И в любом случае нужно тщательно соблюдать гигиену половых органов и анального отверстия.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТ (СВИЩИ ПРЯМОЙ КИШКИ).

Причины хронизации процесса: Слабая сопротивляемость инфекции и слабая регенераторная способность клетчатки седалищно-прямокишечных ямок Сокращение сфинктера и затруднение оттока гноя Нарушение покоя Постоянное ифицирование свищевых ходов Эпителизация концов свищевых ходов при их длительном существовании

Классификация парапроктитов: По локализации первичного процесса Подкожный Подслизистый Сделищно-прямокишечный Тазово-прямокишечечный

По количеству свищевых отверстий Полные Неполные

По расположение свищевого отверстия Передний Задний Боковой

Классификация свищей по отношению к сфинктеру прямой кишки:Экстрафинктерные Транссфинктерные Интрасфинктерные

Классификация свищей по степени сложности:

I степень — свищевой ход с узким внутренним отверстием, без рубцовых изменений вокруг него и воспалительного процесса в параректальной клетчатке.II степень – свищевой ход с рубцовым процессом вокруг, но без воспаления. III степень – свищевой ход без рубцовой ткани вокруг, но с наличием воспалительного процесса в параректальной клетчатке.IV степень – свищи с рубцовыми изменениями, воспалительными инфильтратами или гнойными полостями в параректальной клетчатке.В.Г.Брайцев приводит следующие причины хронизации процесса:

1. Слабая сопротивляемость к инфекции и слабая регенераторная способность клетчатки седалищно-прямокишечных ямок.

2. Сокращение наружного сфинктера, при котором сжимается задний проход и задерживается выделение гноя.

3. Нарушение покоя, необходимого для заживления сокращением сфинктера и актом дефекации.

4. Постоянное инфицирование свищевых ходов, сообщающихся с просветом прямой кишки или анального канала.

5.Эпителизация концов свищей при их длительном существовании.

В настоящее время почти все авторы сходятся на единой классификации свищей прямой кишки и заднего прохода.

ПОЛНЫЕ — имеется отверстие на слизистой прямой кишки и на коже. Оно может быть одно или несколько.

НЕПОЛНЫЕ — открываются только на слизистой оболочке или только на коже.

В зависимости от локализации первичного процесса различают: — подкожные (полные и неполные),- подслизистые (полные и неполные),- седалищно-прямокишечные (полные и неполные),- тазово- прямокишечные (полные и неполные) .

По суммарным данным у 83% больных имелись полные свищи, у 10% — наружные неполные, у 6% — внутренние неполные.

Некоторые авторы считают, что неполных свищей нет, есть недостаточная диагностика.

А.М.Аминев считает, что неполных наружных свищей нет, если они не связаны, с кистами, эпителиальными копчиковыми ходами, секвестрами.

Читайте также:  После гсг болит низ живота

По данным А.Н.Рыжих внутреннее отверствие свища в 55% случаев располагается в задней Морганиевой крипте (или по соседству с ней). В 35% случаев оно может быть обнаружено в передней крипте и в 10% — в одной из боковых крипт.

По отношению к сфинктеру различают:- экстрасфинктерные (26%) ,- транссфинктерные (30%),- интрасфинктерные (44%).

Клинически свищи проявляются зудом, тяжестью в области ануса и прямой кишки, болями при акте дефекации. При обострении повышается температура.

При закрытии свища процесс обостряется вплоть до образования параректальных абсцессов.

Расположение свищевых отверстий в окружности заднего прохода принято описывать по стрелке циферблата часов. Расположение свища вблизи от заднего прохода чаще указывает на интрасфинктерное его расположение, на расстоянии 4-5 см на экстрасфинктерное.

Дооперационная диагностика свищей включает в себя: пальцевое исследова­ние прямой кишки, зондирование и прокрашивание свища метиленовой синью, ректороманоскопию, фистулографию и бактериологические исследо­вания отделяемого из свища. Пальцевым исследованием определяют рас­положение поверхностных свищевых ходов, локализацию внутреннего отверстия, степень развития рубцов, наличие и границы воспалительных инфильтратов. Ректороманоскопия может выявить специфические изменения в прямой кишке в тех случаях, когда парапроктит возник на почве неспецифического язвенного колита, болезни Крона, туберкулеза или других заболеваний. Прокрашивание свища метиленовой синью применяется для уточнения локализации внутреннего отверстия. Красящее вещество появляется на слизистой. Некоторые авторы рекомендуют перед введением красящего вещества ввести в прямую кишку марлевую полоску и по появлению краски на тампоне сориентироваться в месте локализации внутреннего отверствия свища. Зондирование свищевых ходов выявляет их направление и отношение к волокнам сфинктера. Фистулография позво­ляет определить направление или разветвления свищевого хода, наличие затеков и полостей, их отношение к стенке кишки. Бактериологические исследования выделений из свища дают возможность уточнить характер микрофлоры и определить её чувствительность к антибиотикам, что может оказать помощь в предоперационной подготовке больного и послеоперационном лечении ран.

Непосредственная подготовка больного к операции включает: опорожнение кишечника, обработку кожи промежности, санацию воспали­тельных очагов, промывание свищевого хода растворами антисептиков и антибиотиков.

С момента поступления в отделение больному назначается легко усвояемая безшлаковая диета. Накануне операции больной не ужинает. Подготовка кишечника производится по вышеописанной методике. Промежность и лобок больного при поступлении бреют и смазывают 2 раза в день 1% раствором йода.

ЛЕЧЕНИЕ СВИЩЕЙ неоперативное и оперативное.

Неоперативные методы не дают стойкого излечения, свищи , как правило рецидивируют.

ОПЕРАЦИЯ показана при длительно существующих свищах или закрывающихся на короткий срок.

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ зависит от отношения свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки, степени развития рубцового процесса наличия гнойных полостей, расположения внутреннего отверстия свища. Принцип хирургического лечения свищей прямой кишки состоит в иссечении свищевых ходов и их разветвлений, в ликвидации внутреннего отверстия свища, вскрытия и дренирования гнойных затеков и полостей.

При интрасфинктерных (подкожно-подслизистых) свищах прямой кишки выполняется рассечение свища в просвет кишки (операция Габриеля) с ушиванием дна раны. Обычно эти вмешательства производятся под местной анестезией, но лучше пресакральная анестезия. После прокрашивания 1% раствором метиленовой сини свищевой ход или рассекается по зонду, или иссекается на зонде. При транссфинктерных свищах если свищевой ход проходит через подкожную порцию сфинктера, также выполняется операция типа Габриеля – рассечение свища в просвет кишки.

Рассеченый свищ на всем протяжении экономно иссекается. Рана рыхло тампонируется. Если в разрез попали волокна подкожной порции сфинктера на её дно, отступя на 0,5 см от кожно-слизистого края, накладываются отдельные кетгутовые швы.

Наиболее сложную клиническую группу составляют больные с экстрасфинктерными свищами и трансфинктерными проходящими через глубокую порцию сфинктера, прямой кишки. Высокий уровень расположения свищевого хода, огибающего волокна анального жома снаружи, его разветвления, рубцы в области внутреннего отверстия, воспалительные инфильтраты и гнойные полости в параректальных клетчаточных пространствах являются характерными особенностями этого типа хронического парапроктита, осложняющими его течение и нередко ведущими к рецидивам заболевания и послеоперационной недостаточности анального жома. По данным литературы, рецидивы заболевания возникают у 15-30% оперированных (Н.М.Блинничев, И.А.Яковлев), послеоперационная недостаточность анального жома появляется у 4,9-33% больных (А.С.Сачков, А.А.Заремба).

На исходы, оперативного лечения этих свищей прямой кишки существенное влияние оказывают: ширина внутреннего отверстия наличие полостей и воспалительных изменений в параректальных клетча­точных пространствах.

Экстрасфинктерные и высокие транссфинктерные свищи прямой кишки подразделяют на 4 группы по степени сложности свища.

К свищам I степени сложности относятся свищевые ходы с узким внутренним отверстием, без рубцовых изменений вокруг него и воспалительного процесса в параректальной клетчатке ( 24% больных).

К свищам П степени сложности относятся сви­щевые ходы, с широким или узким внутренним отверстием, окруженным рубцовой тканью, без воспалительного процесса в параректальной клетчатке (16% больных).

К свищам Ш степени сложности относятся свищевые ходы с узким внутренним отверстием без рубцовых изменений вокруг него, с воспалительными изменениями в параректальной клетчатке (26% больных).

К свищам IV степени сложности относятся свищевые ходы с рубцовыми изменениями в стенке кишки вокруг внутреннего отверстия свища и с воспалительными инфильтратами или гнойными полостями в параректальных клетчаточных пространствах (34% больных).

При свищах I степени сложности показаны операции: А.Н.Рыжих, иссечение свища с ушиванием сфинктера или с перемещением слизистой оболочки; при свищах II степени сложности показана операция иссечения свища с ушиванием сфинктера; при свищах Ш степени сложности показано иссечение свища с перемещением слизистой оболочки и лигатурный метод операции; при свищах IV степени сложности показана операция лигатурным методом.

Операция по поводу экстрасфинктерных и высоких транссфинктерных свищей прямой кишки желательно производить под общим обезболиванием. Вce вмешательства, производимые по поводу свищей прямой кишки, выполняются в положении больного как при операции по поводу геморроя. Свищевой ход прокраши­вается раствором метиленовой сини с предварительным введением тампона в прямую кишку. Прокрашивалие последнего дает дополнительные сведения о расположении внутреннего отверстия, сообщении свищевого хода с просветом кишки, наличии затеков и полостей в параректальной клетчатке. Операция А.Н.Рыжих имеет два варианта. Первый вариант операции — иссечение свища с ушиванием его культи и дозированной сфинктерото­мией через внутреннее отверстие — применяется при локализации внутрен­него отверстия свища на задней стенке анального канала у лиц обоего пола и на передней у мужчин. Свищевой ход выпрепаровывают в виде тяжа от наружного отверстия до стенки прямой кишки и отсекают. Культю свищевого хода выскабливают острой ложкой, обрабатывают йодом и ушивают двумя рядами кетгутовых швов. В просвет кишки вводят ректаль­ное зеркало. Обнажается внутреннее отверстие свища, через него производится дозированная сфинктеротомия (на глубину до 1,0 см). В рану на промежность вводят тампоны с мазью Вишневского, в прямую кишку — мазевой тампон и газоотводная трубка.

Второй вариант операции — иссечение свища с ушиванием его культи и внутреннего отверстия, с задней дозированной сфинктеротомией — применяется при локализации внутреннего отверстия на боковой стенке ануса у лиц обоего пола и на передней — у женщин.

Читайте также:  Кишечная палочка при беременности в цервикальном канале

Первый момент операции — иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ране — производится как в первом варианте операции. Затем просвет кишки растягивают ректальным зеркалом, на передней стенке анального канала, над внутренним отверстием свища, отсепаровывают участок слизистой оболочки шириной в 1-1,5 см и дли­ной в 2-3 см. Внутреннее отверстие ушивают отдельными кетгутовыми швами, затем поверх швов накладывают еще 3-4 кетгутовых шва на сли­зистую оболочку. Операция заканчивается задней дозированной сфинктеротомией на глубину до I см.

При этих операциях полностью иссекается свищевой ход, ликвиди­руется внутреннее отверстие свища. Сфинктеротомия временно выключает неизбежные тонические сокращения анального жома, создавая покой ране. В отдаленные сроки после операции, выполненной в группе больных с I-П степенью сложности свища, рецидивы выявлены в 1,8%, недержание газов – в 2% наблюдений, что обусловлено техническими погрешностями и неправильным ведением послеоперационного периода.

Операция иссечения свища с ушиванием сфинктера выполняется следующим образом. Разрезом, окаймляющим наружное отверстие, свищевой ход выделяется в виде тяжа до места перехода его в стенку кишки; здесь он отсекается. Оставшаяся его часть по зонду рассекается в просвет кишки. При этом пересекается мышца сфинктера. После иссечения нависающих краев слизистой оболочки и остатка свищевого хода с подлежа­щей рубцовой тканью проксимальная часть раны, ушивается вместе с волокнами пересеченного сфинктера отдельными кетгутовыми швами без захвата слизистой оболочки. На дисталъную треть раны накладывают 2-3 кожных матрацных шва. Эти швы снимают напряжение со швов, наложенных на сфинктер. В прямую кишку вводят мазевой тампон и газоотводную трубку.

Преимущество этой операции состоит в том, что при благоприятной течении она дает прекрасные функциональные результаты, т.к.рана заживает узким линейным рубцом по типу первичного натяжения. Отдален­ные результаты лечения в группе больных экстрасфинктерными свищами I и П степени сложности благоприятны; рецидивов и недостаточности анального жома не выявлено.

Операция перемещения слизистой оболочки над внутренним отвер­стием свища в различных модификациях (Джад-Робле, А.М.Ашнев, Н.М.Блинничев) широко применяется в нашей стране. В НИИ проктологии эта опе­рация выполняется в тех случаях, когда имеется узкое внутреннее отверстие свища, свободное от рубцов, и легко смещаемая слизистая оболочка анального канала (1 и Ш степень сложности свища).

Полулунным разрезом у кожно-слизистого края на протяжении 1/3 и 1/2 окружности анального канала, соответственно расположению внутреннего отверстия свища, отсепаровывается слизистая оболочка вместе с подслизистым слоем на высоту — 3-4 см, чтобы он низводился без натяжения. Со стороны кишки дефект анального жома ушивается 2-кетгутовыми швами, с предварителъным ушиванием подлежащих тканей и на него низводится отпрепарованный участок слизистой оболочки. При этом слизистая с внутренним отверстием оказывается вне анального канала; её подшивают к кожному краю раны на переходной складке. Свищевой ход выделяется в виде тяжа от наружного отверстия до стенки кишки и отсекается. Проксимальнальная часть раны ушивается несколькими швами хромированным кетгутом.

В отдалённые сроки после операции, выполненной при экстрасфинктерных свищах I и Ш степени сложности, рецидивы выявляются в 1,6% случаев. Недостаточности анального жома не наблюдается. Рецидивы заболевания после этой операции связывают с воспалительными осложнениями в ближайшем послеоперационном периоде.

Одним из весьма распространённых методов операции при экстрасфинктерных свищах прямой кишки, осложненных гнойными затеками и воспалительными инфильтратами и значительным рубцовым процессом в анальном канале ( IV степень сложности), является иссечение свища с проведением лигатуры через его внутреннее отверстие. Модификация лигатурного метода, разработанная и применяемая в клинике НИИ проктологии, состоит в следующем.

Свищевой ход иссекают до стенки кишки, широко раскрываются гнойные полости, опорожняют их от гнойно-некротического детрита и выскабливают острой ложкой, рубцовые ткани по возможности иссекают. Иссекается внутреннее отверстие с узкой полоской слизистой оболочки до переходной складки. Производят поверхностный линейный разрез подлежащих тканей до жома. Через культю свищевого хода проводится толстая шелковая лигатура. Нить должна охватывать небольшой мостик тканей (мышцы сфинктера), не превышающей по толщине 1,5-2 см. Лигатура укладывается строго перпендикулярно волокнам сфинктера и тонически затягивается. Латеральная часть кожной рады ушивается, а через меди­альную расположенную под .лигатурой, вводят мазевые тампоны. Прорезывание лигатуры или пересечение мостика тканей под ней, при толщине его не превышающей 0,5 см, осуществляется на 10-12 день после операции; к этому времени параректальные полости обычно выполняются грануляциями. Предложенная модификация позволила сократить длительность пребывания больного в стационаре почти в 2 раза.

Лигатурный метод применяется у наиболее сложной группы больных, ранее неоднократно оперированных. Именно этим объясняется, что частота рецидивов заболевания у таких больных достигает по данным литературы 30%. Благодаря выделению группы больных с IV степенью сложности свищей и использованию модифицированного .лигатурного метода в НИИ проктологии удалось снизить частоту рецидивов до 5%. У 4% оперированных наблюдалась недостаточность анального жома, при­чем нарушение запирательной функции сфинктера более чем у половины больных этой группы имелось уже до операции.

Таким образом, у больных с особо сложными экстрасфинктерными и высокими транссвфинктерными свищами прямой кишки чаще применяется лигатурный метод операции. Следует подчеркнуть, что в резолюцию I Всероссийского съезда колопроктологов (Самара, 2003) подчеркивается, что следует стремиться к сокращению применения лигатурного метода и более широкому использованию пластических методов ликвидации внутреннего свищевого отверствия.

В послеоперационном периоде больным, перенесшим иссечение свища в просвет кишки с ушиванием или без ушивания раны, а также оперированным лигатурным методом, назначается бесшлаковая диета и нестрогий постельный режим на 3 дня, что дает возможность задержать дефекацию на 4-5 суток без применения медикаментозных средств. Последние назначаются лишь в тех случаях, когда у больных имеются запоры или неустойчивый стул. После операции с ушиванием жома, внутреннего отверстия и низве­дения слизистой оболочки бесшлаковая диета и постельный режим наз­начают на 8-10 дней. Кроме того, с целью задержки дефекации на 8-10 дней, больные со склонностью к неустойчивому стулу получают настойку опия (8 капель 3 раза в день) с аскорбиновой кислотой (0,3 х 3 раза в день); остальным больным назначают норсульфазол с левомицетином (по 0,5 х 3 раза в день).

Стул вызывается назначением вазелинового масла внутрь и встречными очистительными клизмами.

Перевязки осуществляются ежедневно. После первого стула перед каждой перевязкой больной принимает ванну. По показаниям, с учетом данных бактериологических исследований назначаются антибиотики.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Читайте также:
Adblock
detector