Лечебные смеси для детей с нарушением пищеварения

Кишечник » Вопросы » Лечебные смеси для детей с нарушением пищеварения

Боровик Т.Э., Семенова Н.Н., Рославцева Е.А., Бушуева Т.В., Скворцова В.А., Лукоянова О.Л.

Т. Э. Боровик, доктор медицинских наук, профессор В. А. Скворцова, доктор медицинских наук К. С. Ладодо, доктор медицинских наук, профессор Е. А. Рославцева, кандидат медицинских наук Н. Н. Семенова, кандидат медицинских наук Т. Н. Степанова, кандидат медицинских наук

НЦЗД РАМН, Москва

Учреждение Российской академии наук Научный центр здоровья детей РАМН РЕЗЮМЕ В статье приводятся сведения о возможности диетологической коррекции часто встречающихся в грудном и раннем детском возрасте заболеваниях, таких как дисфункции желудочно-кишечного тракта, аллергия к белкам коровьего молока, различные формы пищевой непереносимости, сопровождающиеся синдромом мальдигестии и мальабсорбции и билиарной недостаточностью и пр. Дается характеристика адаптированных молочных и серии специализированных лечебных и профилактических смесей Humana, производства Humana GmbH (Германия) и показания к их назначению детям грудного возраста с различной патологией.

Ключевые слова : грудные дети, дисфункции желудочно-кишечного тракта, аллергия к белкам коровьего молока, пищевая непереносимость, синдром мальдигестии и мальабсорбции, атрезия желчных протоков, муковисцидоз, тирозинемия, лечебные смеси

Общеизвестно, что рациональное питание ребенка в младенческом возрасте является залогом его физического и психического здоровья в будущем. Тем более велика роль адекватного питания больного ребенка. Среди заболеваний, часто встречающихся в грудном возрасте, можно выделить дисфункции желудочно-кишечного тракта, аллергию к белкам коровьего молока, а также различные формы пищевой непереносимости, сопровождающиеся синдромом мальдигестии и мальабсорбции (лактазная недостаточность, целиакия, муковисцидоз и др.). в связи с совершенствованием методов диагностики и повсеместным внедрением скрининговых обследований новорожденных детей раньше стали выявляться врожденные заболевания и наследственные нарушения метаболизма, приводящие к летальному исходу или ранней инвалидизации ребенка: фенилкетонурия, галактоземия, тирозинемия, муковисцидоз др. Ведущим методом лечения этих болезней является своевременное, с первых дней жизни ребенка, назначение специализированного питания (1, 2, 3, 4, 5).

Большинство этих состояний манифестирует уже в первое полугодие жизни, когда основным продуктом питания ребенка является грудное молоко или адаптированные к его составу молочные смеси. Поэтому чрезвычайно важно в этот период подобрать больному ребенку питание, которое было бы адекватно возрасту и функциональному состоянию желудочно-кишечного тракта младенца, и в тоже время позволяло корригировать существующие у него метаболические сдвиги и отклонения в состоянии здоровья. С этой точки зрения для врачей педиатров, неонатологов, детских гастронэнтерологов и нутрициологов немалый интерес должны представлять лечебные и профилактические смеси Humana, производства Humana GmbH (Германия)

В основе функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (срыгивания, запоры, кишечные колики) чаще всего лежит морфофункциональная незрелость пищеварительной системы. Они наблюдаются более, чем у 50% младенцев и вызывают у них дискомфорт и болевые ощущения, резко снижают качество жизни семьи, несмотря на отсутствие органической основы.

Для детей с синдромом срыгиваний и задержкой стула, находящихся на искусственном и смешанном вскармливание, предназначена антирефлюксная адаптированная сухая молочная смесь Humana AR, обогащенная натуральным загустителем камедью бобов рожкового дерева, которую можно назначать с первых дней жизни ребенка.

Полноценный сбалансированный нутриентный состав смеси обеспечивает грудного ребенка всеми питательными веществами необходимыми для гармоничного роста и развития (таблица 1).

Присутствие в качестве загустителя камеди бобов рожкового дерева (0,5г/100мл) повышает вязкость желудочного содержимого, что препятствует обратному его забросу в пищевод, и тем самым снижает частоту и интенсивность срыгиваний. Кроме того полисахариды камеди, ферментируются кишечной микрофлорой (бифидо- и лактобактериями) с образованием короткоцепочечных жирных кислот (уксусной, масляной, молочной), которые обеспечивают энтероциты дополнительной энергией, изменяют рН в просвете кишечника в кислую сторону, снижая вероятность размножения патогенной флоры. Полисахариды камеди и их производные воздействуют на рецепторы толстой кишки и стимулируют её перистальтику, создают в просвете кишечника умеренно повышенное осмотическое давление, обеспечивают удержание в составе химуса дополнительного количества жидкости, способствуя разжижению химуса, что облегчает опорожнение кишечника, помогает справиться с запорами и уменьшить сопутствующие им колики.

Исследования по изучению клинической эффективности антирефлюксной смеси Humana AR в питании детей первого года жизни, в том числе недоношенных и норожденных с дисфункциями желудочно-кишечного тракта, проведенные в НИИ питания РАМН г.Москва и ДГБ № 17 св. Николая Чудотворца ГУЗ Санкт-Петербурга показали, что продукт обладает приятными органолептическими качествами; хорошо переносится большинством детей, не вызывает симптомов пищевой непереносимости, обеспечивает потребность детей в основных пищевых веществах и энергии, адекватное физическое развитие и состояние здоровья, положительную динамику массо-ростовых показателей, способствует исчезновению или существенному уменьшению срыгиваний и кишечных колик, нормализации стула.

Несомненный интерес для педиатров и специалистов представляют также сухие низколактозные лечебные молочные смеси Humana ЛП с пребиотиком и Humana ЛП+ СЦТ (таблица 1), которые показаны детям раннего возраста с нарушениями пищеварения (лактазная недостаточность, синдром мальдигестии, мальабсорбции, билиарной недостаточности и пр.).

Humana ЛП с пребиотиком – низколактозная молочная смесь с пребиотиками предназначена для лечебного питания детей грудного возраста и старше с гиполактазией различного генеза, функциональными нарушениями ЖКТ (колики, срыгивания), при ОКИ, реконвалесцентов после кишечных инфекций. В её состав входят обезжиренное молоко, концентрат сывороточных белков, растительные масла, сироп глюкозы, мальтодекстрин, крахмал, рисовая мука, селен, галактоолигосахариды, банановые пищевые волокна, витамины, минеральные вещества, микроэлементы, L-цистин, селен, холин, инозитол

Белковый компонент смеси представлен казеином и сывороточными белками в соотношении 90:10, что способствует образованию в желудке более плотного сгустка и уменьшению срыгиваний. Сниженное содержание жира (до 2,1%) уменьшает нагрузку на функцию поджелудочной железы и органов желчевыделения. Низкий уровень лактозы (1,5%) позволяет устранить симптомы бродильной диареи. Введение в состав смеси крахмала, рисовой муки и банановых пищевых волокон способствует образованию более плотного пищевого сгустка, удлиняет время пребывания пищи в желудке и прохождения пищевого комка по кишечнику, замедляет кишечную перистальтику; обеспечивает продолжительное чувство насыщения. Благодаря присутствию пребиотиков –галактоолигосахаридов и природных фруктоолигосахаридов стимулируется рост полезной кишечной микрофлоры.

Humana ЛП с пребиотиками использовалась в Научном центре здоровья детей РАМН для диетотерапии младенцев в возрасте 6 до 12 месяцев с диарейным синдромом на фоне лактазной недостаточности или после перенесенной энтеровирусной инфекции. Результаты клинических исследования свидетельствуют о хорошей переносимости продукта этими пациентами, нормальной прибавке массы тела и отсутствии побочных реакций, снижении уровня экскреции лактозы с калом, купировании болевого синдрома, метеоризма, нормализации стула уже на 2-4 дни приема смеси.

В специализированной смеси Humana ЛП+СЦТ жировой компонент на 52 % представлен среднецепочечными триглицеридами (СЦТ), что облегчает его усвоение, поскольку всасывание СЦТ происходит непосредственно в портальную систему и не зависит от содержания в кишечнике желчи, панкреатической и кишечной липаз.

Количество лактозы в готовом продукте минимальное (0,5г/100мл), что позволяет купировать или предупредить развитие бродильной диареи. Смесь Humana ЛП+СЦТ можно назначать детям с первого месяца жизни при гиполактазии различного генеза, гепатобилиарной недостаточности, нарушениях расщепления жиров, в т.ч. при муковисцидозе и кишечных инфекциях.

Исследования, проведенные Мазанковой Л.Н. и соавторами позволили установить положительное влияние лечебной смеси Humana ЛП+СЦТ на клиническую картину и состояние микробиоценоза кишечника у детей раннего возраста с вирусной диареей, что выражалось быстрым и стойким купированием основных проявлений болезни: рвоты, диареи, абдоминального синдрома и эксикоза, регулирующим влияние на обмен углеводов и жиров, а также метаболичесуюй активность кишечной микробиоты.

По данным Мухиной Ю.Г с соавт. вскармливание смесью Humana ЛП+СЦТ детей в возрасте от 1 до 4 месяцев жизни с гипотрофией на фоне прогрессирующих холестатических заболеваний печени позволило уже через 1 месяц от начала наблюдения достоверно уменьшить дефицит массы тела у всех наблюдавшихся больных, а также достигнуть значительного снижения экскреции липидов с калом.

Как известно, изменения нутритивного статуса являются одним из важнейших факторов, влияющих на выживаемость младенцев с хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы. Если учесть тот факт, что ведущим механизмом в патогенезе отставания в физическом развитии этих больных является недостаточное поступление желчи в кишечник с последующими нарушениями переваривания и всасывания жиров и жирорастворимых витаминов, то обогащение питания среднецепочечными триглицеридами (на 1/2 от общего количества жиров) этим пациентам является патогенетически обоснованным и позволяет обеспечить суточную потребность в жирах (7).

Читайте также:  Мазок на сальмонеллез при беременности

В работе Рославцевой Е.А. с соавт. указывается на высокую клиническую эффективность смеси Humana ЛП+СЦТ в диетотерапии детей раннего возраста с муковисцидозом. Смесь назначалась детям в возрасте 4 -17 месяцев на смешанном или искусственном вскармливании с тяжелыми проявлениями муковисцидоза в виде панкреатической недостаточности (стеаторея, панкреатическая эластаза кала В последние годы в нашей стране отмечается заметный рост числа аллергических заболеваний среди детей раннего возраста, ведущее место среди которых на 1 году жизни принадлежит аллергии к белкам коровьего молока. Для предупреждения этого состояния рекомендуются смеси на основе гидролизата молочного белка (9). На отечественном рынке представлены 3 варианта гипоаллергенных продуктов (Humana HA 1, HA 2, HA 3), выпускаемых Фирмой Humana GmbH (Германия), которые последовательно могут использоваться на протяжении 1 года жизни ребенка и при необходимости старше.

Humana НА 1, НА 2 и НА 3 — сухие гипоаллергенные смеси на основе гидролизата белков 100% молочной сыворотки. Пептидный профиль гипоаллергенных смесей Humana HA свидетельствует о достаточно высокой степени гидролиза белкового субстрата, что позволяет использовать их не только в профилактических целях, но и для лечения нетяжелых форм аллергии к белкам коровьего молока, протекающих без участия IgЕ-опосредуемых механизмов. Эти же смеси могут применяться на втором этапе диетотерапии после достижения клинической ремиссии. Humana НА 1, назначается детям с рождения до 6 месяцев, Humana НА 2 — с 6 до 12 месяцев и Humana НА 3 — с 10 месяцев и старше. Смеси имеют полноценный сбалансированный нутриентный состав (таблица 1), что обеспечивает детей раннего возраста всеми питательными веществами, необходимыми для гармоничного роста и развития. Частичный гидролиз сывороточного белка облегчает его усвоение и уменьшает риск сенсибилизации к нему, способствует выработке пищевой толерантности (подготавливает организм ребенка к здоровому восприятию цельных белков коровьего молока). Обогащение формулы 1 длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами благоприятно влияет на формирование нервной системы и иммунологической защиты, развитие сетчатки глаза и познавательных функций ребенка; обогащение 2 и 3 формул пребиотиками — галактоолигосахаридами способствует росту полезной кишечной микрофлоры, хорошему пищеварению, формированию мягкого стула.

Проведенные многоцентровые клинические исследования (Москва, Омск, Хабаровск) показали, что смеси Humana НА 1, НА 2 и НА 3 являются полноценными гипоаллергенными продуктами, которые удовлетворяют физиологические потребности детей раннего возраста из группы риска по развитию пищевой аллергии в основных пищевых веществах и энергии, обеспечивают нормальное физическое и психическое развитие, предупреждают развитие у них атопических заболеваний.

Humana SL — сухой безмолочная смесь на основе изолята соевого белка для лечебного питания детей первого года жизни и старше. Продукт показан при лактазной недостаточности, галактоземии, а также аллергии к белкам коровьего молока.

Сбалансированный нутриентный состав (таблица 1) соевой формулы Humana обеспечивает гармоничный рост и развитие ребенка. Присутствие в ней незаменимых ПНЖК классов ω-6, ω-3 и таурина способствует оптимальному развитию сетчатки глаза и мозга ребенка, формированию его иммунологической защиты, а высокое содержание декстринмальтозы стимулирует рост полезной флоры в кишечнике, предупреждает развитие дисфункции желудочно-кишечного тракта и бродильной диареи, способствует росту полезной бифидофлоры. Комплекс витаминов, минеральных веществ (кальций, фосфор) и микроэлементов (железо, йод, цинк, селен) повышает защитные функции организма, предупреждает развитие рахита, анемии, йод-дефицита. Присутствие в смеси карнитина, холина и инозитола благоприятно влияет на метаболизм жирных кислот в клетках, способствует нормальному развитию и функции нервной системы.

Учитывая полное отсутствие в смеси Humana СЛ лактозы и галактозы, её можно использовать в питании детей с галактоземией — наследственным заболеванием, связанным с нарушением углеводного обмена. Дефицит одного из 3 ферментов, участвующих в метаболизме галактозы приводит к накоплению в организме токсичных продуктов обмена, которые вызывают поражение центральной нервной системы, паренхиматозных органов, провоцируют развитие катаракты. В связи с введением в России скрининга на галактоземию появилась возможность ранней диагностики и лечения для предупреждения тяжелых последствий. Диетотерапия таких больных с первых дней жизни предусматривает полное исключение из рациона продуктов, содержащих галактозу и лактозу, как основного её источника.

Бушуева Т.В. с соавторами указывают на высокую эффективность соевой смеси Humana СЛ при галакотземии у детей грудного возраста, выявленных в результате неонатального скрининга и в дальнейшем взятых на катамнестическое наблюдение. Смесь назначалась в первые 10-14 дней жизни детей. На фоне диетотерапии наблюдалась постепенная стабилизация состоянии с последующей регрессией симптомов заболевания: уменьшение интоксикации, нормализация размеров печени и селезенки, оживление рефлексов новорожденных, постепенное восстановление темпов физического и психомоторного развития. Содержание галактозы в крови снижалось и сохранялось в пределах допустимого уровня (3-4 мг%). Наблюдение за этими больными в динамике (2-4 месяца) показали, что этиопатогенетическая диета с использованием смеси Humana СЛ, наряду с медикаментозной терапий, позволила достигнуть компенсации врожденного дефекта метаболизма галактозы и оптимизировать прогноз отдаленного развития этих пациентов.

Для вскармливания недоношенных и маловесных детей производится специализированный продукт — Humana 0-НА: жидкая (готовая к употреблению) гипоаллергенная смесь на основе гидролизата белков молочной сыворотки, которую можно использовать с первых дней жизни ребенка.

Полноценный нутриентный состав смеси (таблица 1) с повышенным содержанием в ней частично гидролизованного сывороточного белка обеспечивает высокие потребности недоношенных и маловесных грудных детей в пластическом материале, облегчает усвоение белка и уменьшает риск сенсибилизации к нему, способствует оптимальному развитию сетчатки глаза и мозга, формированию иммунологической защиты. Сниженное содержание лактозы наряду с присутствием в составе смеси декстринмальтозы предупреждает развитие дисфункций желудочно-кишечного тракта и способствует формированию нормальной кишечной микрофлоры.

Исследования, проведенные в НЦЗД РАМН показали выраженную клиническую эффективность смеси Humana 0-HA для вскармливания недоношенных детей и младенцев с дефицитом массы тела. Отмечены стабильные прибавки в весе детей, близкие к внутриутробным: в среднем 13,9 г/кг/сутки, высокие показатели усвояемости белка (92,4%) и его ретенции, что свидетельствовало о соответствии белкового компонента смеси физиологическим возможностям незрелого ребенка.

По мере роста ребенка происходит созревание морфофункционального состояния пищеварительной системы и нейроэндокринной регуляции органов и систем. В большинстве случаев во втором полугодии жизни патология, связанная с дисфункциями желудочно-кишечного тракта, постепенно угасает; улучшается усвоение лактозы, уменьшается проницаемость слизистой тонкой кишки для чужеродных белков.

При улучшении состояния больного и регрессии симптомов заболевания, с учетом возраста и индивидуальной переносимости можно постепенно переводить ребенка на адаптированные молочные смеси: Humana 1, Humana 1+ (с рождения), Humana 2 (с 6 месяцев), Humana 3 (c 10 месяцев и старше). В питании детей старше 10 месяцев в качестве заменителя коровьего молока (молочной составляющей рациона) могут быть рекомендованы молочные смеси с дабавлением фруктов и злаков – Humana Фольгемильх 3 (Яблоко или Банан) Добавление мелкоизмельченных фруктов (бананов или яблок) придает питанию приятный вкус, дополнительно обогащая природными фруктоолигосахаридами и фруктозой, а также витаминами и минеральными веществами. Содержание в смесях сложных углеводов и рисовой муки обеспечивает ребенку продолжительное чувство насыщения.

Указанные смеси приготовлены на основе специально отобранного обезжиренного коровьего молока и деминерализованной молочной сыворотки, с добавлением смеси растительных масел, богатых омега-3 и омега-6 жирными кислотами, и имеют полноценный сбалансированный нутриентный состав, что обеспечивает ребенка раннего возраста всеми питательными веществами необходимыми для гармоничного физического и психического развития. Введение в смеси пребиотиков — галактоолигосахаридов, способствует росту полезной кишечной микрофлоры и формированию мягкого стула, препятствует росту патогенных микроорганизмов и снижает риск развития кишечных инфекций.

Владение информацией о существующем ассортименте специализированных лечебно-профилактических продуктов для детей раннего возраста позволит педиатрам правильно и своевременно назначить ребенку адекватное питание. Важно отметить, что для предупреждения разного рода аллергических и диспепсических расстройств при переводе ребенка с одной смеси на другую желательно, наряду с соблюдением принципа постепенности введения нового продукта, использовать питание одного производителя, поскольку единая научная и технологическая база обеспечивает наилучшую взаимную совместимость и преемственность отдельных смесей.

Литература

Среди искусственных смесей есть особая категория продуктов, их называются лечебными. Чем они отличаются от обычных и в каких случаях нужны?

• В состав лечебных смесей либо добавлены вещества, которых нет в грудном молоке (загустители, пребиотики), либо, наоборот, удалены те элементы, которые ребенок плохо переносит (лактоза, молочный белок).

Читайте также:  При месячных кишечник болит

• Лечебные смеси — не лекарство, и врач назначает их в крайних случаях, чтобы быстро помочь малышу, если он болен. При этом, нужно искать и лечить основное расстройство, из-за которого ребенок не переносит обычное питание.

Что это такое?
Смесей, которые могли бы полностью заменить грудное молоко по всем свойствам, пока не существует. Но есть продукты, максимально приближенные по составу белков, жиров, углеводов и других веществ, — это обычные, то есть адаптированные молочные смеси.

В лечебных смесях снижено содержание основных компонентов или расщеплен (гидролизован) белок, их назначает врач, если ребенок плохо переносит обычные адаптированные продукты (появляется сыпь или нарушается пищеварение).

Какими бывают лечебные смеси?
Большинство производителей выпускают обычную адаптированную смесь и на ее основе производят лечебную, в которую добавлено или удалено какое-то вещество.

Кисломолочные смеси по своим свойствам больше похожи на кисломолочные продукты, чем на молочные смеси, и считаются скорее прикормом. Их начинают давать ребенку не раньше 4-6 месяцев, так же как и кефир.

Когда назначают лечебные смеси?
Их рекомендуют детям в основном при лактазной недостаточности (непереносимости лактозы грудного молока и адаптированных смесей, которая проявляется диареей, болями в животе) и при пищевой аллергии (сыпях, нарушениях пищеварения). Речь идет о продуктах со сниженным содержанием лактозы (или вовсе безлактозных), полных или частичных гидролизатах, соевых смесях.

Во-первых, лечебное питание часто назначают вместо грудного молока, и малыш лишается столь необходимой для него пищи. Дело в том, что даже если мы заменяем смесью часть кормлений грудью, молока у мамы станет меньше, и в итоге ребенок окажется на искусственном питании.

Во-вторых, многие лечебные смеси просто не содержат всех тех веществ, в которых нуждается растущий ребенок. Прежде всего, это относится к продуктам-гидролизатам. Кроме того, гидролизаты менее вкусные, чем другие смеси, и малыш может отказываться их есть.

И наконец, лечебные смеси — это не лекарство, и они, как правило, не решают проблему. Облегчая симптомы, эти продукты приводят к тому, что мамы откладывают лечение причины, по которой ребенок плохо переносит молоко.

При лактазной недостаточности решение, переходить ли на лечебные смеси, зависит от состояния ребенка: если нет задержки развития, сильной диареи или болей в животе, эти продукты лучше не использовать. Когда у мамы достаточно грудного молока, малыша не докармливают смесью, а, например, вводят лактазу, которой ему не хватает.

А пищевую аллергию, причиной которой обычно является дисбактериоз кишечника и незрелость ферментов, почти всегда можно вылечить, сохраняя грудное вскармливание или продолжая кормить ребенка обычной молочной смесью.

Лечебное питание является мощным терапевтическим фактором, при котором правильно составленная диета становится ключевым механизмом, позволяющим воздействовать на нарушенные звенья метаболизма, нормализовать функции пищеварительной системы, активизировать

Лечебное питание является мощным терапевтическим фактором, при котором правильно составленная диета становится ключевым механизмом, позволяющим воздействовать на нарушенные звенья метаболизма, нормализовать функции пищеварительной системы, активизировать защитные силы организма, что во многом определяет течение и исход болезни. При отдельных видах патологии лечебное питание является единственным средством лечения.

Для организации лечебного питания больного ребенка первого года жизни важен правильный выбор продукта со специальным заданным составом, отвечающим особенностям заболевания и характеру нарушенных при этом обменных процессов.

В настоящее время в нашей стране существует широкий спектр специализированных продуктов лечебного и профилактического предназначения отечественного и зарубежного производства для диетологической коррекции различных заболеваний у грудных детей.

Камедь рожкового дерева представляет собой растворимые полисахариды, не содержащие крахмал, которые набухают в желудке ребенка, тем самым препятствуют срыгиваниям. Углеводы, входящие в состав камеди, являются пищевыми волокнами — неперевариваемыми полисахаридами, которые не подвергаются расщеплению в верхних отделах гастроинтестинального тракта, а ферментируются микроорганизмами толстой кишки, способствуя селективному росту индигенной микрофлоры.

Максимально допустимое содержание камеди в продукте составляет 1 г в 100 мл. В антирефлюксных смесях содержание камеди колеблется от 0,34 до 0,5 г в 100 мл. Пищевая камедь подразделяется на инстантную (быстрорастворимую) и натуральную (требующую разведения горячей водой для набухания), получаемую из семян среднеземноморской акации и содержащую 85% углеводов, 5% белка, 10% влаги.

Антирефлюксные продукты, содержащие камедь, вводятся в рацион ребенка постепенно, в каждое кормление. Возможно их добавление в бутылочку со стандартной молочной смесью, которую получает ребенок, но более эффективным является самостоятельное применение в начале кормления. Объем лечебного продукта подбирается индивидуально до прекращения срыгиваний.

Антирефлюксные молочные смеси в первую очередь используются при регургитации (срыгиваниях) у детей грудного возраста. Срыгивания — обратный заброс пищевого химуса после проглатывания съеденной пищей. Нередко срыгивания обусловлены неадекватно проводимым вскармливанием (быстрое сосание, аэрофагия, перекорм, нарушения режима кормлений, неадекватный выбор смесей), а также перинатальными поражениями центральной нервной системы, пилороспазмом и др. Поэтому назначению антирефлюксных смесей должно предшествовать выявление причин, вызывающих срыгивания [3].

Смеси, содержащие камедь, могут также применяться в питании детей с функциональными запорами: хронической задержкой опорожнения кишечника более чем на 36 ч, увеличением интервалов между актами дефекации по сравнению с физиологической нормой, затруднением акта дефекации, отхождением малого количества кала повышенной плотности. Известно, что камедь обладает свойствами пищевых волокон: удерживает дополнительное количество воды и способствует мягкой стимуляции перистальтики кишечника, что приводит к устранению запоров. Наиболее эффективными из этой группы продуктов являются смеси с преобладанием сывороточной фракции в белковом компоненте, поскольку казеины обладают закрепляющим воздействием. При лечении запоров молочные смеси с камедью могут вводиться не в каждое кормление, а самостоятельно в качестве отдельного кормления — 2–3 раза в сутки [3].

К низко- и безлактозным детским смесям относят продукты, созданные на основе белков коровьего молока и предназначенные для вскармливания детей первого года жизни с лактазной недостаточностью.

В безлактозных смесях количество лактозы (молочного сахара) практически приближается к нулю. Основным углеводным компонентом таких смесей является декстрин-мальтоза. В низколактозных смесях количество лактозы составляет приблизительно 1 г на 100 мл (от 0,9 до 1,33 г), для сравнения — в женском молоке и стандартных молочных смесях содержится 6–7 г лактозы на 100 мл.

При первичной (конституциональной) лактазной недостаточности низколактозная (безлактозная) диета назначается пожизненно. При вторичной лактазной недостаточности основное внимание уделяется лечению патологии, приведшей к данному состоянию, а ограничение лактозы в рационе является временным, однако необходимым мероприятием.

При искусственном вскармливании следует подбирать смесь с максимальным количеством лактозы, которое переносит пациент, не допуская появления клинической симптоматики и повышения экскреции углеводов с калом. Это связано с тем, что лактоза является единственным источником галактозы, которая образуется при ее расщеплении. Галактоза используется для синтеза галактолипидов, включая цереброзиды, которые необходимы для формирования центральной нервной системы и миелинизации нервных волокон. Кроме того, считается что ежедневное употребление малых количеств лактозы необходимо для адаптации к ней кишечной микрофлоры и поддержания нормального микробиоценоза кишечника. Безлактозные продукты назначаются только при тяжелых формах лактазной недостаточности, когда использование низколактозных смесей неэффективно.

В отдельных случаях безлактозные продукты могут временно вводиться и при грудном вскармливании, когда назначение фермента лактазы неэффективно и необходимо ограничение лактозы. Назначение безлактозных смесей (в отличие от низколактозных продуктов) позволяет сохранить использование материнского молока в максимально возможном объеме.

Диетическая коррекция при лактазной недостаточности заключается в постепенной замене детской молочной смеси низколактозным или безлактозным продуктом, который вводится в каждое кормление. Необходимый объем лечебной смеси определяется клинической симптоматикой: в случае, если удается добиться устранения диареи и колик комбинацией низколактозной или безлактозной смеси со стандартной молочной смесью, последнюю полностью отменять не следует [8].

Кисломолочные продукты занимают важное место в лечебном питании детей первого года жизни, так как они благоприятно влияют на секреторную деятельность пищеварительного тракта, перистальтику кишечника, оказывают ингибирующее действие на патогенные микроорганизмы, стимулируют рост индигенной микрофлоры, способствуют улучшению всасывания кальция, фосфора, магния и железа, оказывают иммуномодулирующее действие и повышают защитные силы организма [2, 6, 9].

Ингибирование роста патогенных микроорганизмов при использовании кисломолочных смесей происходит за счет продукции антимикробных субстанций, конкуренции за питательные вещества, препятствия адгезии патогенной флоры на рецепторы энтероцитов. Иммуномодулирующий эффект данных продуктов заключается в усилении фагоцитоза, активизации пролиферации лимфоцитов, препятствии деградации секреторного иммуноглобулина А, стимуляции выработки интерферона, лизоцима, пропердина, влиянии на цитокиновую систему, регуляции выработки интерлейкинов.

Если кисломолочные продукты содержат живые микроорганизмы (бифидо- и лактобактерии) — представители нормальной микрофлоры кишечника человека, то их называют продуктами-пробиотиками. Они обладают двойным функциональным эффектом, обусловленным присутствием пробиотических штаммов микроорганизмов и продуцируемой ими молочной кислоты.

При разработке продуктов пробиотического действия используются различные виды микроорганизмов, преимущественно бифидобактерии и лактобактерии, к которым, как и к продуктам, созданным на их основе, предъявляются строгие требования, касающиеся безопасности, функциональной эффективности, технологичности [10].

Основные требования к безопасности продукта и входящих в него компонентов сформулированы в документах санитарного законодательства Российской Федерации, а также в международных рекомендациях ФАО/ВОЗ и заключаются в использовании штаммов микроорганизмов, выделенных от человека; отсутствии патогенности, токсичности и побочных реакций, антибиотикоустойчивости, высоких адгезивных свойствах к эпителию слизистой кишечника, стабильности генетического кода [11, 12].

Каждый штамм бифидобактерий имеет свои характеристики и диапазон действия. Так, Bifidobacterium (B.) bifidum и B. infantis превалируют в кишечнике у детей, находящихся на грудном вскармливании, а B. adolescentis — при искусственном вскармливании. В последнее время для получения кисломолочных смесей с пробиотическими свойствами широко используются штаммы B. lactis (Bв 12), обладающие выраженной функциональной активностью и хорошей устойчивостью в желудочно-кишечном тракте ребенка.

Лактобактерии чаще используются в комбинированных заквасках при создании кисломолочных продуктов. Известно, что лактобактерии Lactobacillus (L.) acidofilus, L. rhamnosus (LGG), L. casei обладают хорошей сохранностью в продукте, устойчивостью к внешним воздействиям, высоким пробиотическим эффектом (табл. 4).

Кисломолочные продукты могут быть жидкими и сухими, они также подразделяются на адаптированные и неадаптированные (табл. 5).

Новым в детской диетологии является создание сухих адаптированных кисломолочных смесей (табл. 6).

При использовании кисломолочных продуктов у детей первого года жизни отмечается уменьшение выраженности функциональных нарушений процессов пищеварения, таких как колики, склонность к запорам, диспепсические проявления, сниженный аппетит, а также улучшение состава микрофлоры кишечника. Указанные продукты нашли применение у грудных детей из группы риска по развитию алиментарно-зависимых заболеваний, а также страдающих рахитом, анемией, гипотрофией. При этом отмечены более высокая усвояемость железа и повышение уровня гемоглобина у детей с анемией, улучшение процессов остеогенеза у детей с рахитом и более выраженное увеличение массы тела у детей с гипотрофией, что обусловлено высокой усвояемостью из них белка, кальция и железа [3, 4, 13].

Появление смесей, созданных на основе гидролизатов молочного протеина, знаменует собой начало новой эры в профилактике и лечении пищевой аллергии, а также ряде тяжелых заболеваний, сопровождающихся синдромом нарушенного кишечного всасывания, снижением нутритивного статуса ребенка [14].

В зависимости от степени расщепления молочного белка, выделяют смеси на основе его полного (высокого) или частичного (умеренного) гидролиза. Гидролизу могут подвергаться как казеиновая, так и сывороточная фракции молочных протеинов.

Установлено, что чем выше молекулярная масса пептидов гидролизата, тем больше риск развития аллергических реакций. По сравнению с белком коровьего молока аллергенность белкового компонента продуктов, созданных на основе высоко гидролизованного белка, снижена в 10 000–100 000 раз, частично гидролизованного — в 300–1000 раз. Молекулярная масса пептидов, при которых аллергенность гидролизата становится минимальной, составляет 1,5 кDа, пептиды с молекулярной массой 3–3,5 кDа в отдельных случаях могут вызывать аллергические реакции.

Все смеси данного класса обогащены комплексом витаминов и минеральных веществ в соответствии с физиологическими потребностями детей первого года жизни и соответствуют требованиям ВОЗ по ингредиентному составу, биологической и пищевой ценности, влиянию на физическое и психомоторное развитие детей первого года жизни [15].

В соответствии с клиническим предназначением смеси на основе гидролизатов молочного белка подразделяются на лечебные, лечебно-профилактические и профилактические (табл. 7).

К лечебным относятся только смеси, полученные в результате глубокого гидролиза молочного белка, которые, как правило, являются полуэлементными, так как помимо модифицированного белкового компонента содержат среднецепочечные жирные кислоты, моносахариды, полимеры глюкозы и полностью лишены лактозы. Указанные продукты предназначены для детей с тяжелыми проявлениями пищевой аллергией, обусловленной гиперчувствительностью к белкам коровьего молока и другим пищевым протеинам, а также больных с синдромом мальдигестии и мальабсорбции на фоне целиакии, панкреатической недостаточности, дистрофии слизистой кишечника, после резекций участков тонкой кишки и пр.

При использовании лечебных гидролизатов белка удается достичь существенного улучшения со стороны кожных и желудочно-кишечных проявлений через 2–3 нед от начала их применения, а клинической ремиссии — спустя еще 2–3 мес. При этом у детей с дефицитом массы тела происходит нормализация нутритивного статуса. Продолжительность применения указанных продуктов индивидуальна, в среднем она составляет 3–4 и более месяцев.

Все продукты, созданные на основе гидролизатов молочного белка, имеют горьковатый вкус и специфический запах, при их назначении в период адаптации возможен несколько разжиженный и учащенный стул, зеленоватого или коричневого цвета, что не должно служить причиной для отмены продукта.

Современные соевые смеси разработаны на основе изолята соевого белка, в котором содержание протеинов составляет более 90%, а нежелательные компоненты (неперевариваемые углеводы, ингибитор трипсина, лектины и сапонины) удаляются в процессе технологического производства. При производстве соевых смесей для детского питания не используется генетически модифицированная соя.

Биологическая ценность изолята соевого белка повышена за счет дополнительного введения L-метионина и других аминокислот и сопоставима с молочным казеином. Жировой состав соевых смесей представлен смесью растительных жиров, а углеводы состоят из декстрин-мальтозы, кукурузного крахмала (табл. 8). Таким образом, все соевые смеси являются безмолочными и безлактозными.

Смеси на основе изолята соевого белка обогащены витаминно-минеральным комплексом, а применение современных технологий позволяет повысить усвоение кальция, фосфора и железа.

Смеси на основе изолята соевого белка можно достаточно эффективно использовать при лечении пищевой аллергии, индуцированной белками коровьего молока. Однако клинические наблюдения показывают, что у 20–25% детей первого года жизни они могут быть причиной возникновения или обострения атопического дерматита или гастроинтестинальных проявлений аллергии. Наши исследования свидетельствуют о том, что наиболее часто аллергические реакции развиваются при быстром (в течение 1–2 дней) введении соевых смесей, раннем их назначении (детям первых месяцев жизни), отягощенном аллергоанамнезе [14, 17].

Для предотвращения развития нежелательного эффекта при использовании соевых смесей у детей необходимо соблюдать определенные условия: у ближайших родственников должна отсутствовать аллергия к сое и бобовым, возраст ребенка — не менее 5–6 мес (особенно при кожно-гастроинтестинальной или гастроинтестинальной формах пищевой аллергии), постепенное (в течение 5–7 дней) введение продукта в рацион ребенка. Следует также учитывать индивидуальную переносимость смеси, применять ее нужно не менее 3 мес [16].

Кроме того, эти соевые смеси могут использоваться для лечебного питания у детей с галактоземией (при данной патологии они являются первыми продуктами выбора), лактазной недостаточностью, целиакией в качестве альтернативы молочным продуктам и смесям. Признавая в целом нутритивную адекватность промышленных соевых смесей, не следует рекомендовать их недоношенным детям.

Таким образом, использование в педиатрической практике детских специализированных смесей, полученных с применением самых современных технологий, позволяет в максимально короткие сроки организовать патогенетически обоснованное лечебное питание, обеспечить потребности больного ребенка в макро- и микронутриентах, облегчить течение патологического процесса, улучшить нутритивный статус и ускорить достижение клинической ремиссии заболевания или выздоровление.

Т. Э. Боровик, доктор медицинских наук, профессор
В. А. Скворцова, доктор медицинских наук
К. С. Ладодо, доктор медицинских наук, профессор
Е. А. Рославцева, кандидат медицинских наук
Н. Н. Семенова, кандидат медицинских наук
Т. Н. Степанова, кандидат медицинских наук
НЦЗД РАМН, Москва